Хронические отиты

Хроническое гнойное воспаление среднего уха характеризует­ся периодическим или постоянным гноетечением из уха, стойкой перфорацией барабанной перепонки и тугоухостью. Ста­тистические данные свидетельствуют о широкой распространен­ности этого заболевания среди людей разного возраста. Нередко хроническое гнойное воспаление среднего уха, принимая неблагоприятное течение, может вызвать тяжелые внутричерепные осложнения.

Анализ результатов бактериологического исследования выделяемого из уха больных хроническим гнойным средним отитом показывает, что в 70–80 % наблюдений отмечается рост монокультуры и только в 29-30 % – микробных ассоциаций. Наиболее часто высевают стафилококк, синегнойную и кишечную палочки.

Основным экзогенным фактором в патогенезе является патогенный стафилококк. Возможно он является одной из основных причин, обусловливающих переход острого отита в хронический. Из предрасполагающих факторов следует назвать патологические состояния носа, носовой части глотки и околоносовых пазух.

Этиология. В большинстве случаев хронический гнойный средний отит становится следствием острого воспаления среднего уха. Существуют общие и местные причины, способствующие такому развитию процесса.

К общим причинам относятся:

- высокая вирулентность микрофлоры,

- нарушение питания, тяжелые авитаминозы;

- генетическая предрасположенность (фактор наследственности);

- аллергия, снижение иммунореактивности организма;

- хронические заболевания дыхательных путей и желудочно- кишечного тракта;

- нерациональное лечение острого среднего отита;

- частые острые воспаления среднего уха.

К местным прцчuнам относятся:

- нарушение функции слуховой трубы;

- аденоидные вегетации в носоглотке;

- хронические воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух;

- гипертрофия задних и передних концов нижних носовых раковин, приводящая к тубоотиту и ухудшению функции слуховой трубы;

- анатомические особенности строения среднего уха: плохое сообщение между аттиком (эпитимпанум) и клетками сосцевидного отростка вследствие блока сосцевидной пещеры, легко наступающий отек слизистой оболочки, множество складок, карманов слизистой оболочки, ухудшающих дренаж и отток гноя из среднего уха при остром отите;

- плохая пневматизация сосцевидного отростка, его спонгиозный или склеротический тип.

У большинства больных хронический гнойный средний отит начинается в детском возрасте. Особенно часто заболевание развивается как следствие рецидивирующих и неправильно лечен­ных острых средних отитов.

Различают две формы хронического гнойного среднего отита: мезотимпанит и эпитимпанит.

Хронический гнойный мезотимпанит. Патологоанатомическая картина при этом заболевании зависит от стадии воспалительно­го процесса – ремиссия или обострение. В стадии ремиссии четко выявляется перфорация в натянутой части, которая, как правило, занимает некраевое или центральное положение. При значитель­ных размерах перфорации рукоятка молоточка свободно свисает над барабанной полостью. Рукоятка молоточка может быть целой или редуцированной и припаянной к слизистой оболочке медиальной стенки барабанной полости. Края перфорации обычно истон­ченные. Размеры перфорации барабанной перепонки могут меняться вследствие процессов регенерации. Сохранившаяся часть барабанной пере­понки обычного цвета. Слизистая оболочка медиальной стенки барабанной полости, особенно в области мыса, бледная, влаж­ная.

В стадии обострения патологоанатомическая картина резко отличается от описанной. В наружном слуховом проходе обычно много гнойной слизи без запаха. Сохранившаяся часть барабан­ной перепонки утолщена и гиперемирована. В зависимости от интенсивности воспалительного процесса слизистая оболочка барабанной полости может быть гиперемирована, отечна, гипер­плазирована. Часто образуются грануляции и полипы.

Хронический гнойный мезотимпанит ха­рактеризуется относительно благоприятным течением, субъек­тивные симптомы выражены слабо. Основные жалобы больных – истечение гноя из уха и понижение слуха. Отделяемое слизисто-гнойного характера, без запаха. Перфорация барабан­ной перепонки разных размеров и конфигурации, некраевая. Слизистая оболочка медиальной стенки барабанной полости часто подушкообразно утолщена. Непрекращающееся гноетече­ние из уха часто связано с воспалением слуховой трубы, что важно учитывать при лечении.

При обострении процесса увеличивается количество гнойного отделяемого, появляется небольшая боль в ухе, повышается температура тела. Развитию обострения способствуют острые респираторные заболевания, хронические заболевания носа, околоносовых пазух и носоглотки, переохлаждение и понижение реактивности организма.

Слух понижен по типу поражения звукопроводящего аппара­та. Считают, что при понижении слуха менее чем на 30 дБ функция цепи слуховых косточек сохранена, более чем на 40-50 дБ­ нарушена. Это диагностический признак имеет значение при выборе метода хирургического лечения с целью восста­новления слуха.

Лечение. Методы консервативного лечения, которое прово­дят в поликлинике, включают местные и общие воздействия. На первом этапе консервативного лечения проводят туалет барабан­ной полости и слуховой трубы антисептическими растворами, в результате чего уменьшается выраженность воспалительного процесса в среднем ухе и микрофлора лишается питательной среды. После туалета уха для уменьшения отечности слизистой оболочки барабанной полости закапывают сосудосуживающий препарат и методом нагнетания распространяют его во все отделы барабанной полости и в слуховую трубу. Лишь после этого проводят второй этап лечения, заключающийся в непосред­ственном воздействии на слизистую оболочку среднего уха раз­личными лекарственными веществами. При этом используют антибактериальные препараты, действующие на грамотрица­тельные бактерии (1 % раствор диоксидина и др.). Лечение антибиотиками проводят с учетом чувствительности к ним микрофлоры.

В тех случаях, когда гноетечение из уха прекратилось и не возобновляется в течение полугода, рекомендуют производить мирингопластику. Предварительно определяют функциональное состояние элементов среднего уха и проходимость слуховой трубы.

Хронический гнойный эпитимпанит. Патологоанатомическая картина характеризуется поражением не только слизистой оболочки, но и кости. В процесс могут вовлекаться, слуховые косточ­ки, стенки надбарабанного пространства, входа в пещеру и пеще­ры, поэтому под эпитимпанитом подразумевают патологические процессы в аттикоантральной области. Перфорация при эпитим­паните краевая, локализуется в расслабленной части барабанной перепонки. В этой части перепонки патологический процесс сразу переходит на кость. При деструктивном процессе в кости образуется густой гной с резким неприятным запахом, этот процесс может сопровождаться образова­нием грануляций.

При патогистологическом исследовании костной ткани расширение костно-воздушных полостей и каналов, заполне­нием их рыхлой соединительной тканью с массивными клеточ­ными инфильтратами, представленными в основном лимфо­гистиоцитарными элементами. Такая картина характерна для гнойно-кариозной формы эпитимпанита.

Иная патогистологическая картина – наблюдается при эпитимпа­ните с холестеатомой. Холестеатома - плотное наслоение эпидермальных масс и продуктов их распада, главным образом холестерина. Это обра­зование белого цвета, обычно имеющее соединительнотканную оболочку – матрикс, покрытую многослойным плоским эпите­лием, которая плотно прилегает к кости и нередко врастает в нее. Под воздействием продуктов распада и химических компонентов холестеатомы происходит разрушение кости. Растущая холестеатома может вызвать обильные разру­шения в височной кости, которые нередко приводят к так называемой естественной радикальной операции, а также к раз­личным внутричерепным осложнениям.

Основная жалоба больных, у которых возникает гнойно-ка­риозный процессс – выделения из уха. Отделяемое из уха может быть в виде гноя с резким гнилостным запахом, иногда с при­месью крови (при наличии грануляций) и «крошковидных» масс.

Основная жалоба больных хроническим эпитимпанитом с холестеатомой – выраженная тугоухость. Гнойных выделений почти не бывает. При отоскопии можно обнаружить перфорационное отверстие в области надбарабанного углубления, заполненное белыими массами. Тугоухость кондуктивная или смешанная. B тех случаях, когда холестеатома подвергается гнойному распаду, возникает опасность для жизни больного. Нередко при холестеатоме больные отмечают голов­ную боль, головокружение и. шаткость походки, что связано с образованием свища в лабиринтной капсуле, чаще в области ампулы горизонтального полукружного канала. При значитель­ном распространении холестеатомы в барабанной полости разру­шаются все слуховые косточки блокируются окна улитки и пред­дверия, ограничивается подвижность барабанной перепонки, что вызывает резкое снижение слуха, вплоть до глухоты.

Для диагностики хронического эпитимпанита важную роль играют рентгенограммы височ­ной кости поШюллеру и Майеру.

Всегда нужно помнить, что обострение хронического гнойно­го среднего отита следует расценивать как состояние, которое может привести к развитию отогенного внутричерепного ослож­нения. Такие больные должны быть срочно направлены в стационар.

Лечение эпитимпанита в основном хирургическее. Если кон­сервативное лечение все же проводят, то оно чаще всего является подготовительным этапом оперативного вмешательства. При распространенном гнойно-кариозном эпитимпаните и холестеа­томе показана радикальная операция на ухе, при подозрении на внутричерепное осложнение она должна быть произведена в срочном порядке. При радикальной операции вскрывают пещеру и ее периантральные клетки, удаляют часть задней стенки наруж­ного слухового прохода и латеральную стенку аттика. Таким образом, из барабанной антральной полостей образуют общую полость с наружным слуховым проходом, поэтому операцию называют, еще и общеполостной.

Лечение больных в послеоперационном периоде заключается в проведении антимикробной и комплексной неспецифической гипосенсибилизирующей терапии препаратами кальция и анти­гистаминного ряда в течение 10 – 12 дней. Для стимуляции остеогенеза – улучшения репаративных процессов в оперирован­ном ухе – одновременно назначают витамины: аскорбиновую кис­лоту, рутин, витамины D и группы В. Хороший эффект дают биогенные стимуляторы – алоэ, а также метилурацил или пентоксил в течение 15-20 дней.

Местное лечение складывается из мероприятий по уходу за оперированным ухом и обеспечению хорошей функции слуховой­ трубы.

Слуховосстанавливающую операцию выполняют через 6 мec. Она является чисто микрохирургической с эндауральным подхо­дом, и суть ее сводится к протезированию цепи слуховых косточек и мирингопластике.

Дата добавления: 2014-01-07