Основы хирургии нарушений регионарного кровообращения 2 часа

Острая артериальная недостаточность чаще бывает обусловлена закупоркой (закупоркой или эмболией) артерий. Источником артериальных эмболий являются пристеночные тромбы при инфаркте миокарда, при пороках клапанов, мерцании предсердий. При венозной эмболии источником ее является тромбоз периферических вен. Оторвавшийся тромб переносится в правое предсердие, правый желудочек и затем в легочную артерию. Но возможна и перекрестная эмболия, когда эмбол из венозной системы при незаращенном овальном окне перемещается с током крови в левую половину сердца и далее в артериальную систему.

Основной вид эмболов - тромбы, значительно реже встречаются воздушная эмболия (при ранении крупных вен, нарушении техники внутрисосудистых вливаний) и жировая эмболия (при переломе костей).

Хроническую артериальную недостаточность вызывают постепенно нарастающие стенозирование и окклюзия артерий, обусловленные такими заболеваниями, как облитерирующий эндартериит, болезнь Рейно, болезнь Бюргера, облитерирующий атеросклероз. При этих заболеваниях дегенеративные или атеросклеротические изменения стенки сосуда приводит к сужению просвета артерий. Тромбоз артерий в местах их сужения обусловливает клиническую картину хронической и острой артериальной недостаточности с развитием гангрены.

Причиной острого нарушения венозного кровотока являются тромбоз или тромбофлебит магистральных вен конечностей, к хронической венозной недостаточности приводит перенесенный ранее тромбофлебит глубоких вен, варикозная болезнь.

Нарушение лимфооттока вызывают различные заболевания: лимфангиты, лимфадениты, травматические повреждения лимфатических сосудов или узлов, сдавлений их гематомой, рубцами, блокада лимфатических узлов метастазами злокачественных опухолей.

Артериальная непроходимость (острая и хроническая артериальная недостаточность)

Обследование больного с заболеваниями артерий имеет свои особенности. Бледная окраска говорит о недостаточном кровообращении, при перемене положения конечности из горизонтального в вертикальное бледность сменяется багрово-синюшной окраской. Кожа сухая, шелушащаяся, ногти деформированы, утолщены, ломкие, отмечается выпадение волос, мышцы атрофированы.

При исследовании пульса определяется его ослабление или исчезновение. На нижней конечности пульс исследуют на бедренной артерии - ниже середины пупартовой связки, на подколенной - в ямке при согнутой в коленном суставе конечности и максимальном расслаблении мышц, на тыльной артерии стопы - между первой и второй плюсневыми костями, на задней большеберцовой артерии - позади внутренней лодыжки. На верхней конечности определяют пульсацию подкрыльцовой, плечевой и лучевой артерии.

Для оценки нарушения артериального кровообращения проводят специальные пробы.

Проба Оппеля. Больной лежит на спине, нога удерживается в течение минуты приподнятой до угла 45°. Наступающее за это время побледнение подошвы (симптом плантарной ишемии) свидетельствует о недостаточном артериальном кровообращении.

Проба Самюэлса. В положении с приподнятыми ногами больной совершает 20-30 сгибаний в голеностопных суставах. Появление бледности подошв указывает на артериальную недостаточность.

Проба Мошковича. На приподнятую нижнюю конечность в положении больного на спине на 5 мин. накладывают жгут. После снятия жгута определяют время появления гиперемии кожи. При облитерирующих заболеваниях артерии оно появляется через 3-5 мин, в норме - через 5-30 с.

Указанные пробы имеют диагностическое значение в начале заболевания (в стадии компенсации). При появлении симптома перемежающейся хромоты диагноз не представляет затруднений (стадия суб- и декомпенсации кровообращения).

Специальные методы исследования применяют для оценки степени нарушения кровообращения, для наблюдения за развитием заболевания и эффективности лечения.

При термометрии снижение температуры кожи на 0,5-0,7° С указывает на нарушение кровотока. При осциллографии отмечается снижение осцилляций, что говорит о недостаточности кровотока. Реографический индекс снижен, что указывает на недостаточность артериального кровотока.

Капилляроскопия при облитерирующих заболеваниях артерий выявляет извитые, петлистые и суженные капилляры. Артериография (рентгеноконтрастное исследование артерий) при облитерирующем атеросклерозе позволяет обнаружить сосуды с "изъеденным" внутренним контуром, участки сужения окклюзии просвета сосуда. При эндартериите наблюдается выраженное равномерное сужение просвета артерий, часто на большом протяжении.

Острая артериальная непроходимость вследствие внезапного прекращения кровотока в артерии является наиболее частой причиной гангрены. К артериальной непроходимости приводит разрыв артерии при травме, сдавление жгутом, перевязка при операции, тромбоз, эмболия - закупорка сосуда чаще всего тромбом, реже воздухом, жиром, перенесенным током крови.

При наступлении эмболии артерии возникает ишемия конечности, которая зависит от калибра обтурированного сосуда, уровня его закупорки, состояния коллатерального кровообращения и времени, прошедшего с момента закупорки.

При эмболии крупных артерий развивается синдром острой ишемии органа (например, конечности), обусловленный следующими факторами: закупоркой магистрального сосуда, острым растяжением сосуда над местом закупорки его; рефлекторным спазмом всей артериальной системы конечности - закупоренного сосуда. его ветвей, коллатералей ниже места закупорки; образованием продолженного тромба ниже места закупорки вследствие замедления тока крови и нарушения активности свертывающей и антисвертывающей системы крови.

В клиническом течении тромбоэмболии магистральных сосудов выделяют три стадии (по В. С. Савельеву). Ишемия I стадии - стадия функциональных расстройств. Она продолжается первые часы заболевания. Клинически она проявляется острой болью в конечности, бледностью и похолоданием кожных покровов. Пульс на периферических артериях отсутствует. Болевая и тактильная чувствительность сохранена, активные движения в суставах возможны, хотя и ограничены. Восстановление кровообращения в конечности в этой стадии заболевания приводит к полному сохранению функции.

Стадия II - стадия органических изменений. Болевая и тактильная чувствительность отсутствуют, активные и пассивные движения в суставах резко ограничены, развивается мышечная контрактура, кожа синюшная. Продолжительность этой стадии 12-24 часа. При восстановлении проходимости сосудов в этой стадии заболевания можно сохранить конечность, но функция ее утрачивается полностью или резко ограничивается.

Стадия III - некротическая - характеризуется развитием гангрены. Наступает спустя 24-48 часов после эмболии. В этой стадии конечность утрачивает все виды чувствительности и движения. Восстановление проходимости магистральных сосудов не спасает конечность от развития гангрены, но нередко снижает уровень демаркации и соответственно уровень ампутации конечности.

Определение стадии развития ишемии конечности позволяет выбрать метод лечения: при первых двух стадиях показано радикальное вмешательство - восстановление проходимости артерии, при III (некротической) стадии заболевания оно бесполезно. Речь идет о спасении жизни больного, и с этой целью предпринимается ампутация конечности.

У больных с тромбоэмболией значительно ухудшается общее состояние, так как эмболия чаще развивается на неблагоприятном фоне - у тяжелобольных с сердечно-сосудистым заболеванием. Появляются учащение пульса, цианоз губ, слизистых оболочек, учащение дыхания, падение артериального давления, т. е. развивается состояние шока.

Первая помощь пр тромбоэмболии артерий включает введение обезболивающих и сердечных средств, транспортную иммобилизацию конечности стандартными или импровизированными шинами, обкладывание конечности пузырями со льдом и и быструю транспортировку больного в хирургическое отделение.

Лечение тромбоэмболии артерий должно быть индивидуальным в зависимости от локализации эмболии, давности заболевания, стадии ишемии.

Начинают лечение с консервативных мероприятий, которые проводят при наличии показаний к операции в течение 1,5-2 ч; если ишемия конечности не проходит, болевая чувствительность не восстанавливается, производят операцию.

Консервативное лечение показано в ранней стадии (в течение 6 ч от начала заболевания) при очень тяжелом общем состоянии больного, при эмболии мелких артерий (голени, предплечья), при неясной клинической картине заболевания, а также как вспомогательное при оперативном лечении.

Консервативное лечение включает:

1. антикоагулянты (гепарин, антикоагулянты непрямого действия) и фибринолитические средства (стрептокиназа, стрептодеказа, урокиназа) для предотвращения образования или лизиса продолженного тромба;

2. антиспастическую терапию для снятия спазма сосудов (сосудорасширяющие средства, новокаиновые блокады, папаверин, карбахолин);

3. средства, улучшающие коллатеральное кровообращение (ток Бернара, вакуум-аппараты на конечность).

Хирургическое лечение включает радикальные операции - эмболэктомию, пластику артерий, шунтирование сосудов. Эти операции проводят с целью восстановления проходимости артерий. Паллиативные операции направлены на улучшение коллатерального кровообращения без восстановления проходимости магистрального сосуда. К этим операциям относится симпатэктомия. При развитии гангрены показана ампутация конечности.

Хроническая артериальная непроходимость -

Дата добавления: 2014-01-07