Достоверный диагноз БК выставляется при наличии, как минимум, 3 относительных критериев (от 1 до 6), а при выявлении гранулемы – еще одного относительного критерия (от1 до 6)

Критерии достоверного диагноза болезни Крона по Lennard-Jones, 1989 г.

Диагностика болезни Крона

Поражение от полости рта до анального канала: хроническое гранулематозное поражение слизистой оболочки губ или щек; пилоро-дуоденальное поражение, поражение тонкой кишки, хроническое перианальное поражение;

Прерывистый характер поражения «прыжки кенгуру»;

Трансмуральный характер поражения (поражение всех слоев): язвы-трещины, абсцессы, свищи;

Фиброз: стриктуры;

Лимфоидная ткань (гистология): афтоидные язвы или трансмуральные лимфоидные скопления;

Муцин (гистология): нормальное содержание муцина в зоне активного воспаления слизистой оболочки толстой кишки;

Гранулемы.

Острая токсическая дилятация толстой кишки встречается у 5 - 16% больных (Tornbull, 1966). В основе этого осложнения лежит дегенеративные изменения нервно-мышечного аппарата, обусловленные интоксикацией, дефицит белка и электролитов. При этом поперечное сечение толстой кишки резко увеличивается и может достигать до 18 - 20 см. в этот период у больных наблюдается усиление болей в животе, вздутие его, задержка стула, тахикардия, сухость языка и падение артериального давления. При неэффективности интенсивной терапии в течение 6 - 24 часов показано оперативное лечение.

Перфорация при болезни Крона встречается относительно редко - 13,5% (Федоров В.Д., Дульцев Ю.В.,1984), чаще наблюдается пенетрация в соседние органы. Перфорация в основном наступает на фоне токсической дилатации толстой кишки и выраженной интоксикации. На фоне обострения заболевания своевременная диагностика этого осложнения представляет нелегкую задачу. Поэтому даже при подозрении на это осложнение показана безотлагательная операция.

Стриктуры и сужения при болезни Крона наблюдается у 28 - 40% больных (Джимбаев В.И., 1978, Biint et al, 1973). Выраженные стриктуры могут привести к патологическому расширению проксимальных отделов толстой кишки и его перфорации. При стойких стриктурах показано оперативное лечение.

Рак при болезни Крона встречается реже чем при НЯК. Характерным является инфильтративный рост опухоли, что часто приводит к его запоздалой диагностике. Чаще рак встречается у больных страдающих болезнью Крона более 10 лет.

Из внекишечных осложнений при болезни Крона часто встречаются поражение кожи, пиодермии, узловые эритемы, язвы нижних конечностей. Также часто наблюдаются поражение суставов, глаз (язвы роговиц, увеиты) и печени (гепатиты, гепатоз).

Лечение.

Консервативное лечение. Лечение больных с болезнью Крона должно быть комплексным, состоящим из охранительного режима, диеты и медикаментозного лечения. Больным назначается диета № 4, 4б, 4в. (Беюл Е.А., 1975). Показана аглютеновая диета (не содержащей клейковины), продукты содержащие легкоусвояемые животные белки - нежирные сорта мяса, рыбы. Исключаются из диеты продукты оказывающие послабляющее действие (молочные, овощи и фрукты).

Основными препаратами при лечении болезни Крона являются - салицилаты, стероидные гормоны и цитостатики. Из салицилатов наибольшее распространение получили сульфосалозин, салазопиридазин, салофальк, пентаса. Действующим началом этих препаратов является - 5 - АСК, которая ингибирует фермент простагландин - синтетазу. Препраты могу назначаться внутрь, в виде микроклизм и свечей.

Из гормонов наибольшее распространение получили - гидрокортизон, преднизолон. Гормоны применяются по определенной схеме, начиная с ударных доз. Гормоны могут применяться внутрь, парентерально и в микроклизмах.

Цитостатики (азатиоприн, 6 - меркаптопурин) применяются при не эффективности салицилатов и гормонов. Существенным недостатком этих препаратов является опасность генерализации инфекции.

Помимо вышеперечисленных препаратов назначаются антидиарейные средства, витамины, инфузионная терапия, белковые препараты, жиры, электролиты, плазма, кардиотропные препараты, по показаниям антибиотики.

Инфликсимаб

Новое направление в лечении больных БК, не ответивших на лечение стероидами (как системными, так и топическими), предусматривает избирательное подавление синтеза и активности фактора некроза опухоли (ФНО). С этой целью широко используется инфликсимаб, представляющий собой химерные моноклиналь­ные антитела к ФНО-α и состоящий на 25% из мышино­го белка и на 75% из человеческого иммуноглобулина.

Инфликсимаб используется за рубежом уже 8 лет, ав России прежде всего был зарегистрирован для лечения двух заболеваний, сходных по механизмам развития воспаления: БК и ревматоидного артрита (в настоящее время зарегистрирован также для лечения язвенного колита).

Инфликсимаб рекомендуется при не осложненной стероидорезистентной форме БК и при свищевой форме, причем он активен как при среднетяжелом, так и при тяжелом течении заболевания [33,39,40]. В случае не осложненного течения для индукции ремиссии достаточно одной внутривенной инфузии из расчета 5 мг/кг/сут. При свищевой форме используют 3-кратное введение препа­рата с интервалом в 2 недели [41,42]. Инфликсимаб обла­дает пролонгированным действием. Успешные результа­ты получены у больных БК с развитием воспаления в об­ласти илеоанального резервуара и при перианальной ло­кализации БК [43]. В контролируемых мультицентровых испытаниях частота ответа на инфликсимаб при стероидорезистентных формах БК колеблется в интервале 50-82%, частота достижения клинической ремиссии со­ставляет 25-48% через 4 недели [44-46].

Длительное лечение инфликсимабом в течение 44 недель оказалось эффективным, хорошо переносимым методом купирования симптомов БК и достижения ре­миссии у пациентов, не ответивших на традиционное лечение, а при поддерживающей терапии ремиссия со­хранялась в течение 54 недель у 39% больных [47]. При­мечательно, что у больных, получавших инфликсимаб для поддержания ремиссии, удалось полностью отка­заться от применения кортикостероидов [47]. Инфлик­симаб также оказался единственным на настоящий мо­мент препаратом, позволившим достичь не только кли­нической, но и эндоскопической ремиссии при БК [47].

Действие инфликсимаба развивается быстро, ужечерез 2 недели можно наблюдать начало клинического эффекта. Продолжительность его действия - до 30 не­дель после однократной инфузии, однако через 8-12 недель концентрация антител в сыворотке снижается, поэтому у больных с наиболее упорной формой заболе­вания рекомендуются повторные инфузии каждые 8 не­дель для поддержания клинического ответа [45].

Хирургическое лечение. При болезни Крона оперативному лечению подвергается 40 - 50% больных. Абсолютными показаниями к оперативному лечению является - перфорация, токсическая дилатация, рак, профузные кровотечения, наличие инфильтратов и стриктур, непроходимость кишечника, поражение анального сфинктера. Показано оперативное лечение при тяжелом течении заболевания без тенденции к улучшению при интенсивной терапии. К относительным показаниям к оперативному лечению является - хроническое непрерывно рецидивирующее течение заболевания.

При болезни Крона наиболее распространенной операцией является резекция пораженного отдела кишечника в пределах видимого «здоровых тканей». При тяжелом состояние больных на первом этапе хирургического лечения возможно наложение илеостомы. После улучшения состояния больным проводится радикальная операция - резекция пораженного отдела с восстановлением кишечной непрерывности путем формирования анастомоза «конец в конец».

Дата добавления: 2014-01-07