Диагноз и дифференциальный диагноз

Клиническая картина.

В начальный (I стадия) период МД, соответствующий стадии нейрофункциональных изменений, диапазон клинических проявлений заболевания очень широкий. Они могут быть весьма незначительными, когда больные характеризуют свое состояние как обычное утомление к концу рабочего дня. В других случаях имеет место симптоматика достаточно выраженных функциональных нарушений. Могут беспокоить преходящие боли в области сердца, сердцебиение, перебои ритма сердца, чувство недостатка свежего воздуха. Типичны жалобы на слабость, головные боли, плохой сон, повышенную раздражительность, потливость.

При объективном исследовании отмечаются влажные, холодные на ощупь ладони; границы сердца не изменены, тоны звучные, слабый систолический шум на верхушке сердца. Пульс учащен.

Во II стадии клинические проявления МД становятся устойчивыми. К симптомам, характерным для начальной стадии заболевания, присоединяется одышка при физической нагрузке, пастозность голеней, иногда акроцианоз. Объективно отмечается увеличение размеров сердца. Тоны сердца глухие. Выслушивается систолический шум на верхушке. Тахикардия становится постоянной.

Клинически вторая стадия МД может быть разделена на два периода: компенсированный и декомпенсированный.

В период компенсации наблюдаются объективные признаки нарушения сократительной функции миокарда, проявляющиеся одышкой при физической нагрузке, появлением пастозности голеней к вечеру. Этот период соответствует II ФК недостаточности кровообращения по NYHA.

Период декомпенсации соответствует по клинической картине III ФК недостаточности кровообращения по NYHA.

III стадия развития МД, стадия сердечной недостаточности, клинически полностью соответствует IY ФК по NYHA. У больных выраженная одышка, цианоз, отеки, асцит. Границы сердца расширены за счет дилятации всех полостей. Пульс частый, слабый, аритмичный за счет мерцательной аритмии.

В диагностике МД ведущее значение имеет тщательно собранный анамнез. Необходимо расспросить больного о перенесенных ранее заболеваниях, о профессии, занятиях спортом, вредных привычках и других факторах, способных быть причиной развития МД.

Патогномоничных признаков МД не существует. Симптомы дистрофии миокарда обычно входят составной частью в симптомокомплекс основного заболевания, занимая в его клинической картине достаточно скромное место. Боль в области сердца при МД кардиалгического типа. Она локализуется чаще всего в области верхушки сердца (92%), реже за грудиной (15%), что определяет ее сходство со стенокардией. В отличие от ИБС, болевой синдром при МД значительно более продолжительный и не купируется антиангинальными препаратами.

Выслушивание сердца позволяет, за редким исключением (тиреотоксическая МД), обнаружить ослабление звучности I тона. Диагностическая ценность этого признака повышается в случаях его сохранения при повторных исследованиях. Аускультация часто выявляет функциональный систолический шум над верхушкой сердца. Обнаружение ритма галопа, обычно протодиастолического, является убедительным доказательством функциональной недостаточности миокарда.

Важнейшими ЭКГ-признаками этого заболевания являются увеличение продолжительности сегмента ST, смещение его выше или ниже изолинии, уплощение или инверсия зубца Т. Изменения зубца Т и сегмента ST требуют тщательной дифференциальной диагностики с миокардитом, ИБС. В пользу ИБС свидетельствует горизонтальная депрессия сегмента ST или нисходящая к отрицательному зубцу Т, отрицательные, равносторонние (симметричные) зубцы Т, дискордантность изменений желудочкового комплекса в разных отведениях, признаки очаговых изменений (рубцы) миокарда. Диагностическая ценность этих признаков возрастает при их сочетании с клиническими проявлениями ИБС (стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда).

Для дифференциальной диагностики МД с другими заболеваниями используют ЭКГ-пробы с фармакологической нагрузкой. Так, для многих вариантов МД (физического перенапряжения, дизовариальной, тонзилогенной, алкогольной) характерна положительная динамика ЭКГ после приема внутрь хлористого калия. При МД, обусловленных избыточным воздействием катехоламинов, положительный результат наблюдается при пробах с бета-адреноблокаторами. При миокардите и кардиосклерозе, ИБС, как правило, имеет место отрицательный результат этих проб. Пробы с дозированной физической нагрузкой позволяют достаточно убедительно дифференцировать МД различного генеза и ИБС.

При рентгенологическом исследовании у больных МД выявляются неспецифические признаки увеличение размеров полостей сердца, уменьшение амплитуды систолической пульсации контуров желудочка.

ЭхКГ исследование позволяет достаточно надежно разграничить причины расширения полостей сердца. При отсутствии клапанного порока, специфических признаков гипертрофической и дилятационной кардиомиопатии, гипо- и акинетичных сегментов стенки желудочков можно предполагать наличие дистрофических изменений миокарда.

Среди разновидностей МД, имеющих наиболее важное клиническое значение, выделяются: дисгоромональная, алкогольная, тонзилогенная, возникающая вследствие физического перенапряжения. Дифференциальная диагностика указанных вариантов МД необходима для проведения эффективных лечебных и профилактических мероприятий.

Дата добавления: 2014-01-07