II. Инструментальная диагностика

I. Лабораторная диагностика.

ДИАГНОСТИКА ПХЭС

Методы обследования больных до и во время первичной операции как профилактика ПХЭС

20.04.12

Лекция 10

Мы должны ответить на два главных вопроса:

1. Действительно ли болит желчный пузырь (т.е. есть калькулёзный холецистит)?

2. Есть ли патология магистральных желчных протоков?

Подтвердив наличие страдания желчного пузыря и исключив патологию других органов и систем, способных симулировать холецистит, мы избегаем возникновения большой группы ложного ПХЭС. В первую очередь ориентируемся на клинику: цикличность боли после приёма пищи, локальная симптоматика и тд. Общепринятый и информативный метод – УЗИ, что позволяет подтвердить или опровергнуть холецистолитиаз и оценить состояние протоков. При необходимости выполняется ФГДС, УЗИ почек, колоноскопия для исключения другой патологии.

Доказав, что болит желчный пузырь, мы должны выяснить состояние ВЖП (есть ли холедохолитиаз, стриктуры и тд). Ориентируемся на клинику (желтуха в анамнезе, в настоящий момент), лабораторные данные (билирубин), инструментальные (УЗИ). Конкременты в желчных путях диагностируются далеко не всегда, однако ценный признак – расширение протоков, что говорит о желчной гипертензии вследствие какого-либо препятствия и направляет наш диагностический поиск в нужное русло. В этой ситуации необходимо выполнить РХПГ, при подтверждении холангиолитиаза делаем ЭПСТ, литоэкстракцию.

Во время первичной операции – холецистэктомии следует помнить о показаниях к операционной холангиографии и ревизии протоков:

1. Желтуха в анамнезе

2. Желтуха в момент операции

3. расширение холедоха

4. мелкие конкрементов в пузыре в сочетании с широким пузырнымпротоком.

5. Наличие диагностированных конкрементов в желчных протоках на дооперационном этапе

6. Пальпируемые в протоках конкременты

Следует отметить, что на сегодняшний день мировым «золотым стандартом» является лапароскопическая холецистэктомия с обязательной интраоперационной холангиографией. При обнаружении холедохолитиаза выполняется РХПГ, ПСТ, литоэкстракция. Открытая холецистэктомия с холедохотомией повсеместно в цивилизованном мире оставлена и является т.н. альтернативным способом лечения.

Определение уровня билирубина, трансаминаз, щелочной фосфатазы

1. УЗИ Выше было сказано, что УЗ исследование позволяет верифицировать конкременты в желчном пузыре, в ряде случаев – в магистральных желчных путях, выявить признаки желчной гипертензии в виде расширения ВЖП.

2. ФГДС с осмотром БДС. Эффективная методика, позволяющая оценить состояние Фатерова соска, а также поступление желчи в ДПК, либо его отсутствие, что имеет место при обструкции ВЖП.

3. РХПГ. Максимально диагностически ценная манипуляция, выполняется для диагностики причины окклюзии протоков, может быть выполнено лечебное пособие, ликвидирующее механическую желтуху: эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) с удалением конкрементов, восстановлением проходимости желчный путей, баллонная дилатация, стентирование протоков при стриктурах. Основными признаками холангиолитиаза, полученными в хо­де рентгеноконтрастного исследования желчных путей, являются одиночные или множественные дефекты наполнения различных размеров и формы (овальные, полигональные) в проекции гепатикохоледоха, симптом полулуния с увеличением диаметра желчных путей и одновременным нарушением прохождения контраста в двенадцатиперстную кишку в случае ущемления камня в терминальном отделе холедоха. При стриктуре желчных путеё или БДС – симптом писчего пера. Опухолевое поражение протоков – симптом ампутации.

4. ЧЧХГ. Антероградная холангиография, выполняемая путём пункции внутрипечёночных желчных протоков под УЗИ-контролем. Является более сложной и опасной в плане осложнений процедурой, выполняется при технической невозможности РХПГ. Также позволяет выполнить лечебные манипуляции: бужирование и установка стентов, восстанавливающих проходимость желчных

5. КТГ, ЯМР. Эффективные, но малодоступные в России методы диагностики в связи с высокой стоимостью аппаратуры. Компьютерная томография наиболее информативна у больных с осложнившимся нарушением оттока желчи. Она позволяет выявить расширение как внутри-, так и внепеченочных желчных путей, определить место расположения конкрементов, их разме­ры и количество, дифференцировать холангиолитиаз как причи­ну механической желтухи от опухоли головки поджелудочной железы, увеличенных лимфоузлов ворот печени и т. д. В случае отсутствия механической желтухи компьютерная томография при подозрении на холангиолитиаз чаще выполняется в сочета­нии с внутривенным введением контрастных веществ.

Дата добавления: 2014-01-07