Причины резидуального холедохолитиаза

КАМНИ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

Фистулохолангиография

Интраоперационная холангиография

8. Внутривенная, инфузионная, пероральная холангиографии, дуоденальное зондирование на сегодня представляют лишь исторический интерес ввиду низкой диагностической ценности.

9. Язвенную болезнь желудка и 12-перстной кишки позволит выявить эзофагогастродуоденофиброскопия (ЭГДФС), контрастное рентгеновское исследование желудочно-кишечного тракта. Последнее исследование позволит выявить дуоденостаз, патологию других отделов кишечника. При патологии толстой кишки показаны колонофиброскопия, ирригоскопия и – графия. При патологии других органов и систем показаны соответствующие физикальные и инструментальные методы исследования.

Холангиолитиаз является причиной возникновения ПХЭС у 3-18 % больных, перенесших холецистэктомию. В большинстве наблюдений они располагаются в общем желчном протоке (холедохолитиаз), реже в общем печёночном, во внутрипеченочных протоках и БДС. При тотальном холангиолитиазе камни находятся одновременно во всех отделах желчевыводящей системы. В 2/3 наблюдений конкременты множественные. Их размер колеблется от нескольких миллиметров до 3—4 см и более. Камни могут быть фиксированы к стенке протоков или свободно перемещаться в просвете желчных путей (вентильные конкременты).

По механизму появления в желчных путях различают:

1. конкременты, не обнаруженные в ходе первичной операции (первичные,забытые, резидуальные)

2. вновь образовавшиеся (вторичные, рецидивные).

3. сочетание первичных и вторичных камней.

1. Холедохолитиаз не распознаётся, ревизия протоков не проводится.

2. Неполноценная ревизия протоков.

Причины рецидивного холедохолитиаза:

1. не распознанные и не устраненные во время операции или развившиеся после нее факторы, замедляющие отток желчи в двенадцатиперстную кишку, что встречается у 75-90 % больных (рубцовые стриктуры желчных путей и пре­имущественно терминального отдела холедоха, стеноз БДС);

2. инородные тела в протоках, которые являются матрицей для последующего камнеобразования;

3. повышенная литогенность желчи.

Проведение дифференциальной диагностики между первич­ным и вторичным холангиолитиазом затруднено. О наличии за­бытых камней с определенной долей вероятности свидетельствуют рецидив ранее наблюдавшихся симптомов в ранние сроки после холецистэктомии (до 3-6 мес); плотность, радиальное строение конкрементов на распиле; смешанный холестериново-нигментно-известковый состав. Вторичные конкременты в боль­шинстве случаев имеют темно-коричневый цвет, неправильную продолговатую форму, размеры, не превышающие 0,5-3 см, пиг­ментный состав, мягкую консистенцию. Нередко они представ­лены в виде желчной замазки. Вторичный холелитиаз клиниче­ски проявляется в отдаленном послеоперационном периоде (спустя 3-10 лет и более). Конкременты, образовавшиеся на ино­родных телах желчных протоков, шовных лигатурах, фрагментах дренажных трубок почти черного цвета с шероховатой или фа­сетчатой поверхностью, без граней. Они характеризуются слоистым строением с наличием в центре плотного ядра (матрицы).

Клиническая картина холедохолитиаза не отличается от таковой у больных, ещё не подвергшихся оперативному лечению.

Превалируют болевой синдром, механическая желтуха, холангит. Боль локализуется в правом подреберье и в эпигастральной области. Ее выраженность различна: от диспептических проявлений, не носящих характера приступа, до приступов, подобных приступам желчной колики или острого холецистита, наблюдавшихся в дооперационном периоде. Возникновение боли связано с развитием билиарной гипертензии: повышением давле­нии в желчных путях и их расширением вследствие затруднения тока желчи вплоть до полной блокады. При внезапном нарушении желчеоттока (ущемление камня в большом дуоденальном сосочке или в терминальном отделе холедоха) боль острая, чрезвычайно интенсивная. Желтуха различной степени выраженнсти в большинстве случаев появляется вслед за приступом через 12-24 часа, при этом боли могут уменьшаться и даже стихать. Боли могут носить преходящий характер, быстро исчезать при перемещении камня в проксимальные отделы желчных протоков, в двенадцатиперстную кишку или в результате изменения положения камняполигональной формы, ущемленного в большом дуоденальном сосочке (вентильный камень ). Холангит, как правило, сочетающийся с механической желтухой, чаще проявляется симптомами интоксикации (ознобом, лейкоцитозом, болью в правом подреберье и в эпигастральной области - Триада Шарко) Нередко у лиц с ПХЭС развивается хронический холангит, длительное время протекающий бессимптомно.

Диагностика. Больные с подозрением на холангиолитиаз подлежат комплексному обследованию, включающему УЧИ желчных путей, ЭРХПГ, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, чрескожную чреспечёночную холангиографию.

Лечение. Холангиолитиаз устраняется с помощью эндоскопических методов после выполнения РХПГ. Лапаротомия с холедохотомией – альтернативный метод лечения. Выполняется эндоскопическая папиллосфинктеротомия в сочетании с удалением камней из холедохаxa петлей Дормиа, катетером Фогарти, с помощью литотрипсии (литотрипторами; гидравлическим, лазерным, ультразвуковым разрушением камней через эндоскоп). Лапаротомия производится, если невозможно использовать эндоскопическую технику. Операция включает ревизию желчных протоков, удаление конкрементов с холедохостомией.

Если холангиолитиаз обнаружен в раннем послеоперационном периоде после холецистэктомии, его можно устранить с по мощью петли Дормиа, проведенной в желчные пути через стоя­щий в них наружный дренаж, а также путем непосредственного введения в желчные протоки по наружному дренажу препаратов, растворяющих конкременты: лиобил, липрахол, сиксорин, занхол, розанол и др.

ЗАБОЛЕВАНИЯ БОЛЬШОГО ДУОДЕНАЛЬНОГО СОСОЧКА

К заболеваниям БДС, обусловливающим развитие ПХЭС, относятся рубцовый стеноз, спазм, его недостаточность и папилломатозные изменения, околососочковые дивертикулы.

Дата добавления: 2014-01-07