ПАТОГЕНЕЗ. Внедрение возбудителя всегда происходит через рот

Внедрение возбудителя всегда происходит через рот. Вирус со слюной, пищевыми массами или водой проникает вначале в желудок, а затем тонкий кишечник, где, по-видимому, он внедряется или всасывается в портальный кровоток. Механизм проникновения вируса гепатита А из кишечника в кровь точно не известен. По современным представлениям, вирус гепатита А сразу проникает в гепатоциты, где он находит оптимальные условия для размножения. Высказывается мнение, что проникновение вируса через мембрану гепатоцита может осуществляться путем пиноцитоза, однако более вероятно допускать активный процесс через родственный рецептор. Наличие таких рецепторов на мембране гепатоцитов будет означать восприимчивость конкретного индивидуума к инфекции гепатита А, тогда как их отсутствие, наоборот, полную невосприимчивость (V. Ganss-Muller и др., 1986).

Клиника

Инкубационный период минимальный – 7 дней, максимальный – 50, чаще от 15 до 30 дней.

Преджелтушный период чаще гриппоподобный, реже диспепсический, астено-вегетативный или смешанный; длится 4-7 дней. В случае гриппоподобного варианта преджелтушного периода болезнь начинается остро, температура тела повышается до 38-39^оС, часто с ознобом и держится 2-3 дня. Больных беспокоят головная боль, ломота в мышцах и суставах. Для диспепсического варианта характерны снижение или исчезновение аппетита, боли и тяжесть в эпигастрии и правом подреберье, тошнота и рвота. При астено-вегетативном варианте болезнь начинается постепенно, температура тела остается нормальной. Преобладают слабость, снижается работоспособность, появляется Раздражительность, сонливость, головная боль, головокружение. Смешанный вариант проявляется признаками нескольких синдромов.

При пальпации органов брюшной полости отмечается увеличение и чувствительность печени, иногда увеличение селезенки. За 2-3 дня до появления желтушности склер и кожных покровов, больные или врач при осмотре могут заметить темный (темно-коричневый) цвет мочи и ахоличный (как мел) кал. Выраженность симптомов преджелтушного периода при гепатите А не всегда соответствует тяжести заболевания.

Желтушный период проявляется иктеричностью склер, слизистых оболочек ротоглотки (мягкого неба), а затем и кожи. Интенсивность желтухи при гепатите А нарастает быстро 1-3 дня редко дольше. С появлением желтухи симптомы преджелтушного периода быстро ослабевают и исчезают.

При обследовании больного можно выявить увеличение, уплотнение и чувствительность края печени. У части больных пальпируется край селезенки. Характерна брадикардия.

В общем анализе крови лейкопения и относительный лимфоцитоз. СОЭ нормальная или замедленная.

В крови повышено содержание общего билирубина за счет прямого (связанного). И самый главный показатель - активность аланиновой трансаминазы резко возрастает всегда. Нет гепатита без повышения активности АлАт.

Именно для гепатита А характерно увеличение тимоловой пробы. До недавнего времени этот показатель был важнейшим при дифференциальной диагностике гепатитов А и В. В настоящее время самым точным серологическим маркером гепатита А является обнаружение в сыворотке крови антител класса IgM к вирусу гепатита А.

При циклическом течении болезни за периодом разгара следует фаза реконвалесценции, когда улучшается общее состояние, ослабевают признаки пигментного обмена: вначале моча светлеет во второй половине дня, затем и утром., уменьшается желтушность кожи и слизистых. Последними светлеют склеры глаз. Из биохимических показателей последними через 20-40 дней от начала желтухи нормализуются показатели трансаминаз. Показатели АлАт используется как основной критерий выздоровления при диспансерном наблюдении за реконвалесцентами в поликлинике.

Тяжесть состояния больного и формы гепатита оценивается на основании оценки и сопоставления клинических (интоксикация в желтушном периоде) и лабораторных показателей. В первую очередь протромбиновый индекс, уровень билирубина, сулемовый титр.

При легкой форме слабо выражены симптомы интоксикации и проявляются только в первые дни заболевания, уровень билирубина до 100 мкмоль/л, уровень протромбинового индекса не менее 60%.

Среднетяжелая форма характеризуется симптомами интоксикации (анорексия, слабость, нарушение сна, тошнота, рвота), умеренным увеличением и болезненностью при поколачивании печени. Билирубинемия от 10 до 200 мкмоль/л, протромбиновый индекс 50-60%, снижается сулемовый титр до 1,2 мл. Длительность желтухи 3-4 недели, гипер АлАт-емии – до 1,5 месяца.

При тяжелой форме симптомы интоксикации выражены резко. Отмечается нарастающая общая слабость, сонливость, головокружение, анорексия, повторная рвота, яркая желтушность кожи, геморрагический синдром. Билирубинемия превышает 200 (исключить холестатический вариант ВГА), протромбиновый индекс менее 50%, сулемовый титр менее 1,2 мл.

Тяжелое течение всегда представляет угрозу развития печеночной комы – критического состояния с летальным исходом в случае несвоевременной интенсивной терапии.

Циклическое течение ВГА наблюдается у абсолютного большинства (95%) больных. У остальных больных заболевание может приобретать затяжное течение – более 2 месяцев или рецидивировать. Хронического течения ВГА не бывает.

Для специфической профилактики может использоваться коммерческая инактивированная убитая вакцина против гепатита А (вводится в/мышечно 3 раза с интервалом 6 месяцев) и комбинированная с вакциной против гепатита В фирмы СмитКляйн Бичем, что более перспективно. Такие разработки ведутся и многими другими фирмами, в там числе в России и Белоруссии.

Вирусный гепатит Е

Этиология. Вирус гепатита Е относится к РНК- содержащим калициподобным вирусам, диаметром 32-34 нм. По сравнению с ВГА он менее устойчив к термическим и химическим воздействиям, что и определяет особенности его эпидемиологии.

Эпидемиология: ГЕ, как и ГА, характеризуется фекально-оральным механизмом заражения. Распространен в районах тропического и субторопического климата у лиц молодого возраста. Отличается резко выраженной неравномерностью распространения, взрывообразный характер вспышек с высоким уровнем заболевания в районах с неудовлеьтворительным водоснабжением. Наиболее характерно поражение лиц мужского пола в возрасте 15-30 лет. Осенне-зимняя сезонность.

Патогенез сходен с патогенезом ВГА. ВГЕ обладает цитопатическим эффектом. В поражении печеночной клетки иммунопатологические механизмы существенной роли не играют. Специфическим маркером ВГЕ служат антитела класса IgM.. Дополнительное значение имеет обнаружение антигена в фекалиях.

Клиника. Инкубационный период 20-65 дней, чаще 35. В клинической картине те же симптомы, что и при ВГА. Однако в начальном периоде лихорадочная реакция не выражена. Чаще беспокоят общая слабость, отсутствие аппетита, тошнота, ноющие боли в правом подреберье и эпигастрии. Продолжительность преджелтушного периода 5-6 дней. С появлением желтухи синдром интоксикации не уменьшается, что отличает ГЕ от ГА. В неосложненных случаях желтушный период длится 2-3 недели.

Особого внимания заслуживает ГЕ у женщин во второй половине беременности. У 25% из них заболевание может приобретать злокачественное фульминантное течение с быстрым развитием массивного некроза печени и острой печеночной энцефалопатии. При этом нередко возникает ДВС- синдром и характерен усиленный гемолиз, сопровождающийся гемоглобинурией и острой почечной недостаточностью. Тяжелое течение ВГЕ часто сопровождается самопроизвольным выкидышем, которое, как правило, сопровождается резким ухудшением состояния больных. Необходимо отметить, что даже при доношенной беременности, более половины детей, родившихся живыми, умирает не дожив до одного года.

Диагноз и диффдиагноз. Основные диагностические критерии те же, что и при гепатите А. Главное – заподозрить вирусный гепатит в преджелтушном периоде и провести соответствующее клиническое и биохимическое обследование. Опорными диагностическими признаками ГЕ будут предположение о водном пути передачи, возраст 20-30 лет, пребывание в странах с тропическим и субтропическим климатом в пределах инкубационного периода. В настоящее время нет проблем для серологического доказательства этиологии ВГЕ на основании обнаружения антител к вирусу класса IgM в ИФА.

Специфическая профилактика для ВГЕ еще не разработана.

Лечение ВГА и ВГЕ.

Этиотропной терапии нет.

Лечение должно способствовать уменьшению интоксикации, снижению функциональной нагрузки на печень, предупреждению генерализованного некроза гепатоцитов.

Все больные в остром периоде со среднетяжелыми и тяжелыми формами ВГА, а также больные легкими формами с неясным диагнозом и по эпидпоказаниям подлежат госпитализации в инфекционные стационары.

Особенно трудной является терапия при тяжелых формах, осложненных печеночной недостаточностью. К тому же следует отметить, что такие больные не транспортабельны.

При среднетяжелых и тяжелых формах все больные в остром периоде должны соблюдать постельный режим. Постепенное расширение двигательной активности возможно с наступлением пигментного криза.

Правильной коррекции питания способствует диета №5. Она содержит 90-100 г белков, 80-100 г жиров, 350-400 г углеводов, основные витамины (С-100мг, В-4 мг, А-3 мг, РР- 15 мг). Калорийность – до 3000 ккал. Диета должна быть механически и химически щадящей. Разрешаются вареные, тушеные, запеченные блюда. Пищу подают в теплом виде 4-5 раз в сутки.. Запрещаются острые, соленые, жареные блюда, острые приправы, маринады, чеснок, редька, шоколад. Исключаются свинина, консервы и тугоплавкие жиры. Категорически запрещается употребление даже незначительных доз алкоголя. В целях детоксикации увеличивают прием жидкостей в виде 5% раствора глюкозы, соков, морсов, минеральной воды, отвар шиповника.

Больным со средне тяжелым и тяжелым течением в разгар болезни назначают диету 5а, где все блюда дают в протертом виде, ограничено до 50 г. содержание жиров, поваренной соли – до10 г; снижена до 2500 ккал калорийность.

У больных с анорексией и многократной рвотой проводят парентеральное питание, а также в/венное введение дезинтоксикационных препаратов и жидкости в виде 5% раствора глюкозы без инсулина.

В остром периоде хорошо зарекомендовали себя энтеросорбенты: Белосорб, Энтеросгель и др. Энтеросорбенты назначают обычно на ночь через 3 часа после последнего приема пищи и лекарств.

При наличии диспепсических симптомов назначают ферментные прпараты (панкреатин, креон, мезим, панцитрат, фестал, панзинорм, абомин и др.), которые принимают во время или сразу после еды.

При тяжелых формах в/венно вводят гемодез, рибоксин, альбумин.

При угрозе массивного некроза печени в комплекс лечения вводят преднизолон в больших дозах- до3-5мг преднизолона на кг веса в 6 приемов. При этом не менее 2/3 препарата желательно принимать per os. Исключают прием белков и назначают антибиотики per os, проводят очистительные клизмы.

Возможно применение гемосорбции, плазмофереза, гипербарической оксигенации. Лечение проводят в реанимационном отделении по месту госпитализации вызывая на себя консультантов по санавиации без транспортировки больных

Лечение на дому. На дому можно лечить больных с легкими формами ВГА по согласованию с эпидемиологом. Лечение (базис-терапия) включает режим, диету и витамины. Режим постельный или полупостельный на преджелтушный и желтушный периоды; диета щадящая в пределах стола № 5 по Певзнеру. В остром периоде при отсутствии аппетита проводятся сахаро-фруктовые дни с обильным (2–3 литра в сутки) питьем 5% раствора глюкозы, фруктовых соков, минеральных вод. Несколько ограничивают прием продуктов, богатых животным белком (мясо, рыба), а также жиров (особенно животных), предпочтение отдается кисломолочным продуктам, овощным блюдам, растительным маслам. Пища должна содержать достаточно витаминов.

Из медикаментозных препаратов в начале болезни могут назначаться витамины, гепатопротекторы (карсил) и спазмолитики. При выраженном и длительно не купирующемся синдроме холестаза могут назначаться желчегонные (холеретики и холекинетики), слепое зондирование (тюбажи) по Демьянову.

Лабораторное обследование больных с не тяжелыми цикличными формами ВГА проходящих лечение в стационаре или на дому проводится один раз в 7 – 10 дней (кровь на АлАт, билирубин, тимоловую пробу)

Выписка под дальнейшее диспансерное наблюдение инфекциониста или врача общей практики проводится индивидуально с учетом формы и течения заболевания, а также социальной группы населения. Обычно больные выписываются из стационара с двойным – тройным превышением нормы АлАт.

Диспансерное наблюдение проводится в течение 6 месяцев и при нормализации клинических и биохимических показателей больные снимаются с учета.

Лекция 6

Дата добавления: 2014-01-07