Перкуссия

Это метод объективного обследования состояния внутренних органов путем оценки звука, возникающего при постукивании пальцами врача по определенному участку туловища.

Существует 2 типа перкуссии – опосредованная и непосредственная.

При опосредованной перкуссии врач полусогнутым 3 пальцем правой руки (палец-молоточек) ударяет по второй фаланге приложенного к грудной клетке 3 пальца левой руки (палец-плессиметр). Правила перкуссии см. стр. 225.

Непосредственной перкуссии существует три метода:

- метод Яновского – врач пальцем-молоточком постукивает по грудной клетке; используется у детей первых месяцев жизни, при гипотрофии;

- метод Эбштейна – тоже делается непосредственный удар пальцем-молоточком по грудной клетке, но удар нерезкий, небыстрый, при этом несколько надавливаемый и будто протирающий кожные покровы;

- метод Образцова – ногтевая фаланга указательного пальца правой руки соскальзывает с соседнего среднего пальца и тут же ударяет по грудной клетке.

В зависимости от цели обследования и методики существует сравнительная и топографическая перкуссия. Начинают обычно со сравнительной перкуссии. Выполняя ее, сравнивают между собой звуки, возникающие при перкуссии симметрично расположенных участков грудной клетки. В норме звук должен быть одинаковым. Отличие перкуторных данных с одной стороны от результата перкуссии на другом симметричном участке – признак патологического процесса.

Порядок перкуссии

1.Спереди:

- у детей 10 лет и старше начинается с опосредованной перкуссии верхушки легкого – палец-плессиметр располагается над ключицами параллельно кости (перкуссия проводится поочередно справа и слева);

- дальше, методом непосредственной перкуссии, выясняются перкуторные данные по ключицам (роль плессиметра выполняет кость). У детей в возрасте до 10 лет с этого места начинается перкуссия;

- после этого проводится перкуссия подключичной области по межреберным промежуткам с обеих сторон по среднеключичным линиям до 3-4 ребра; дальше перкуссия слева не проводится (т.к. там расположено сердце);

- далее, только по правой стороне, проводится перкуссия сверху вниз по межреберным промежуткам.

2.Ребенок запрокидывает руки на затылок или на противоположный плечевой сустав, и в таком положении проводится сравнительная перкуссия подмышечной области по среднеподмышечной линии с обеих сторон; у старших детей на грудной клетке больших размеров – по передне-, средне- и заднеподмышечным линиям; плессиметр располагается параллельно ребрам.

3.Перкуссия сзади.

- надлопаточная область, плессиметр располагается горизонтально;

- паравертебральная область сверху вниз; палец-плессиметр располагается перпендикулярно ребрам;

- подлопаточная область (по лопаточным линиям), палец-плессиметр располагается по межреберным промежуткам.

Нормативные перкуторные данные. Звуки, возникающие при перкуссии:

- ясный (легочный);

- притупленный (укороченный);

- тупой (бедренный);

- тимпанический (коробочный).

В норме над здоровыми легкими выслушивается ясный легочный звук. При перкуссии над сердцем, печенью, т.е. над плотными органами возникает тупой звук. На полулунном пространстве Траубе (верхний, наполненный воздухом отдел желудка) выслушивается тимпанический звук. Перкуссия над плотной мышечной тканью или не очень плотными органами (селезенка) дает укороченный звук.

Топографическая перкуссия. Цель – определение границ легких.

Порядок перкуссии

1.Верхняя граница легких спреди и сзади, ширина полей Кренига определяется только у детей старшего возраста.

- Верхняя граница легких спреди (врач стоит сбоку от ребенка): плессиметр располагается над ключицей параллельно ей так, что средняя фаланга пальца соответствует середине ключицы. Затем плессиметр при перкуторных ударах передвигается снизу вверх от ясного легочного до притупленного звука. Граница определяется по нижнему краю плессиметра. В норме она находится на 2-4 см выше ключицы.

- Верхняя граница легких сзади (врач стоит сзади от больного): палец-плессиметр располагается над осью лопатки параллельно ей и постепенно при перкуссии передвигается по направлению к остистому отростку 7 шейного позвонка (на 2-3 см по бокам от него) – от ясного легочного звука до притупления. Граница верхушки легких отмечается по нижнему краю пальца. (в норме она находится см.стр. 230 рис 89).

- Ширина полей Кренига – это ширина участка ясного легочного звука, занимающего площадь от ключицы до оси лопатки. Определяется спереди, врач при этом находится позади ребенка. Плессиметр укладывается в надключичной ямке перпендикулярно ключице на уровне ее середины концом пальца вниз и проводится перкуссия по направлению кнаруже от ясного легочного звука до притупления. Граница отмечается с внутренней стороны пальца. После этого палец-плессиметр возвращаем в исходное положение, продолжается перкуссия по направлению внутрь от ясного легочного звука до притупления. Граница отмечается со стороны ясного легочного звука, т.е. с наружной стороны пальца. Расстояние между 2 указанными границами – ширина полей Кренига. В норме она равна 3-5 см.

2.Нижние границы легких в педиатрии определяются по 3 линиям: среднеключичной (только справа), средним подмышечным и лопаточным. Палец-плессиметр передвигается сверху вниз по межреберным промежуткам, начиная примерно на 3-4 ребра выше предполагаемой граница. Перкуссия проводится от ясного легочного звука до притупления. Граница определяется над верхним краем плессиметра. Нижние границы легких зависят от возраста ребенка.

Нижние границы легких у детей

Линия	Сторона	Возраст ребенка
До 10 лет	Старше 10 лет
Среднеключичная	Правая	6 ребро	6 ребро
Левая	-	-
Среднеподмышечная	Правая	7-8 ребро	8 ребро
Левая	9 ребро	8 ребро
Лопаточная	Правая	9-10 ребро	10 ребро
Левая	10 ребро	10 ребро

3.Экскурсия легких проводится лишь у детей старше 10 лет – это длина смещения нижней границы легких во время глубокого вдоха и выдоха. Определяется она по средне- или заднеподмышечным линиям. Вначале необходимо установить нижнюю границу легкого по одной из указанных линий. После этого ребенок делает глубокий вдох и задерживает дыхание. В это время быстро проводится перкуссия сверху вниз до тупого звука. Пометка ставится над плессиметром. Далее, после равномерного дыхания, ребенок делает глубокий выдох и снова задерживает дыхание, во время чего повторно быстро определяется нижняя граница легкого. Пометка ставится над пальцем-плессиметром. Расстояние между пометками – это показатель экскурсии легких, который в норме равен 2-6 см.

Семиотика нарушений, определяемая перкуторно

- Притупление (укорочение) перкуторного звука возникает при неполноценном количестве или отсутствии воздуха в легочной ткани, накоплении жидкости в альвеолах, в плевральной полости и устанавливается при: пневмонии (инфильтрация и отек легочной ткани); ателектазе (спадение легких); экссудативном плеврите, гемо- и гидротораксе (накопление крови или жидкости в плевральной полости); отеке легких (накопление крови в сосудах малого круга кровообращения и пропотевание, т.е. прохожение, плазмы и форменных элементов в альвеолы); опухолях легких, средостения; бифуркационном лимфадените.

- Тупой (бедренный) звук над легкими в педиатрии встречается редко. Может бытьпри очень интенсивно выраженных заболеваниях приведенных выше.

- Коробочный (тимпанический) звук – определяется при: обструктивном бронхите, бронхиальной астме, пневмотораксе, эмфиземе (накопление воздуха, снижение эластичности и растяжение легочной ткани); абсцессе, каверне (образование полости в легочной ткани); может бытьна грудной клетке при метеоризме, особенно у детей раннего возраста.

- Шум «треснувшего горшка» - очень редкий перкуторный звук – бывает при открытом пневмотораксе, когда имеется соединение между бронхом и плевральной полостью.

- Основные факторы изменения границ легких:

Нижняя граница смещается вниз по тем же причинам, когда над легкими выслушивается коробочный звук и увеличивается объем легочной ткани; при низком стоянии диафрагмы; вниз опустится граница при пневмотораксе, но это будет граница плевральной полости, а не легочной ткани.

Нижняя граница вверх поднимается при: экссудативном плеврите; патологии брюшной полости, способствующей высокому стоянию диафрагмы; уменьшении массы легких в результате деструкции.

Дата добавления: 2014-01-07