Внешний осмотр. - широко раскрытые глаза у ребенка, страх, страдание – признак сильной сердечной боли;

1.Сознание.

2.Одышка.

3.Выражение лица:

- широко раскрытые глаза у ребенка, страх, страдание – признак сильной сердечной боли;

- апатия на лице указывает на тяжелую одышку.

4.Положение в постели:

- при заболеваниях с недостаточностью кровообращения больной находится в вынужденном положении – ортопноэ (полусидя и сидя, опустив ноги, опираясь спиной на подложенные подушки). Такое положение способствует оттоку крови в нижние конечности, снижает ее застой в малом кругу кровообращения, улучшает экскурсию диафрагмы;

- при экссудативном перикардите больной лежит или сидит в вынужденном коленно-локтевом положении, что уменьшает боль в области сердца;

- при одышечно-цианотических пароксизмах у ребенка вынужденное положение – на корточках, когда колени прижаты к животу (при ВПС пентаде Фалло);

- при сосудистой недостаточности (коллапсе) положение пассивное – больной лежит.

5.Физическое и нервно-психическое развитие ребенка:

- задержка развития – частый признак у детей раннего возраста; чем значительнее отставание массы тела и роста, тем больше давность заболевания;

- патогномоничный признак коарктации (сужение) аорты – диспропорция туловища, когда у ребенка школьного возраста больших размеров голова и верхние конечности, недоразвитие таза и нижних конечностей.

6.Цвет кожных покровов:

- бледность (коллапс, пороки сердца с артерио-венозным шунтом – см. стр. 451);

- цианоз – синдром обусловлен гипоксимией, бывает общим и местным (локальным); цвет при цианозе может быть разного оттенка – фиолетовый, голубой, что зависит от порока сердца.

7. Сыпь на коже разного вида – признак ревматической лихорадки.

8.Симптомы «барабанных палочек» и «часовых стекол» - признак хронической недостаточности кровообращения (рис. 78);

9.Отеки сердечного генеза:

- вначале появляются на стопах;

- у маленьких детей и тяжелых больных, если они находятся в горизонтальном положении, еще в области поясницы и крестца, т.е. в ниже расположенных частях туловища;

- у мальчиков в области мошонки;

- при ухудшении состояния отеки отмечаются на голенях, бедрах, появляется одутловатость лица, развиваются асцит и гидроторакс, возникает анасарка – общий отек всего тела;

- отеки сердечного происхождения нужно дифференцировать с почечными отеками:

Сердечные отеки сочетаются с цианозом кожи, возникают или усиливаются при физической нагрузке, заметны в конце дня и уменьшаются после ночного сна; отеки плотные (ямка, которая образуется при нажатии, выравнивается медленно); не характерно перемещение отеков, если изменяется положение тела; при ухудшении состояния они распространяются снизу вверх, т.е. вначале появляются на стопах, а затем распространяются на ноги и туловище.

Почечные отеки развиваются на фоне бледности, первые признаки в виде отека век возникают в утренние часы, в течение дня они уменьшаются или исчезают; неплотные (ямка, которая образуется при нажатии, выравнивается быстро); изменилось положение тела – отеки переместились; при ухудшении состояния почечные отеки распространяются сверху вниз, т.е. после отека век развивается отечность нижних частей туловища.

10.Верхушечный толчок – это удары верхушки сердца по небольшому участку стенки грудной клетки во время каждой систолы. Верхушечный толчок в виде слабой пульсации визуально определяется почти у всех детей. При узких межреберных промежутках, при значительной толщине подкожно-жировой клетчатки верхушечный толчок визуально не определяется. При гипотрофии и истощении, после физической нагрузки, при эмоциональном возбуждении толчок имеет вид сильной пульсации.

При осмотре устанавливают:

- место расположения верхушечного толчка по горизонтальной линии – в номе до 1,5 лет он находится в IV, а затем в V межреберном промежутке;

- место расположения по вертикальной линии: до 2 лет – на 1-2 см кнаруже от левой среднеключичной линии; от2 до 7 лет – на 1 см кнаруже от нее; от 7 до 12 лет – по этой линии; старше 12 лет – на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии;

- площадь верхушечного толчка - в норме не более 1*1 см, у старших детей м.б. 2*2 см.

11.Сердечный толчок – это колебания большого участка грудной клетки в проекции сердца, может быть и за ее пределами, возникающее при ударе по ней не только верхушки, но и стенок желудочков во время систолы. В норме визуально не определяется. Его наличие указывает на значительное увеличение размеров сердца и силы его сокращений (чаще всего при сердечной недостаточности); может быть при эмфиземе легких, опухоли средостения, что приближает сердце к грудной клетки.

12.Сердечный горб – это выпячивание грудной клетки в виде деформации в области сердца, которое определяется визуально (признак длительного сердечного порока). Возникает чаще у детей младшего возраста. При относительно плотной костной ткани у детей старшего возраста для этого необходимо длительное время.

13.Пульсация периферических сосудов:

- «пляска каротид» - это пульсация сонных артерий, визуально расположенная кнутри от грудино-ключично-сосцевидной мышцы, указывающая на недостаточность аортальных клапанов и аневризму аорты (проток широко открыт). При этом могут происходить кивания головы в ритм сердечных сокращений, что называется симптом Мюсси. Механизм этих проявлений – значительное колебание артериального давления.

- относительно шейных вен, расположенных позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы, то в норме пульсация из визуально не определяется, выражена она слабо и, что особенно важно, не совпадает с пульсацией сонных артерий. Выпячивание и пульсация шейных вен, которая совпадает с пульсацией сонных артерий и называется положительный венный пульс, - это признак недостаточности 3-створчатого клапана. Механизм этих проявлений – возвращение во время систолы части крови из правого желудочка в правое предсердии е, что снижает наполнение последнего и повышает давление в шейных венах;

- пульсация в эпигастральной области иногда бывает в норме при низком стоянии диафрагмы. Патологические проявления такой пульсации: при гипертрофии правого желудочка она особенно заметна в конце вдоха, при патологии структуры аорты она более сильна во время выдоха.

Дата добавления: 2014-01-07