Пальпация

Порядок и методика клинического обследования.

Методы обследования и семиотика поражения сердечно - сосудистой системы. Часть 2.

Лекция по пропедевтике в педиатрии №6.

1.Состояние пульса

- Частота пульса (ЧП) определяется при пальпации крупных сосудов. Частота сердечных сокращений (ЧСС) устанавливается при пальпации верхушечного толчка или аускультации сердца. У здорового ребенка количество пульсовых ударов в 1 минуту равно количеству сердечных сокращений в 1 минуту. Дефицит пульса – пульсовая волна некоторых сердечных сокращений не распространяется по сосудам.

Частота пульса в 1 минуту:

Новорожденный – 120-140 (до 160)

Грудной период – 120

5 лет – 100

10 лет – 85

12 лет – 80

15 лет 70-75

Правила определения частоты пульса: лучше утором, после сна, натощак; ребенок должен быть спокоен, сидит или лежит; впервые пульс пальпируется на обеих руках 2 и 3 пальцами на лучевой артерии в области лучезапястного сустава; у грудных детей удобнее определить ЧСС при аускультации сердца или пальпации верхушечного толчка.

- При пальпации определяется ритм пульса. Пульс может быть ритмичным и неритмичным. В норме пульс ритмичный.

- Напряжение пульса определяется силой, которую необходимо применить, чтобы сдавить пульс на артерии. Различают пульс нормального напряжения, твердый и мягкий пульс.

- Наполнение пульса – это заполнение кровью пальпируемой артерии во время систолы. Определяется этот критерий таким способом: проксимально расположенным пальцем сдавливается артерия до исчезновения пульса, при этом дистально расположенный палец ощущает, как артерия наполняется кровью. Зависит от ударного объема и объема циркулирующей крови. Различают пульс удовлетворительного наполнения, полный и пустой пульс.

- Величина пульса – соответствует степени расширения артерии в результате пульсовой волны; вывод относительно этого показателя делается на основании объединения мнений о напряжении и наполнении пульса. Различают пульс нормальной величины, большой или высокий, малый или низкий, слабый или нитевидный.

При необходимости пальпаторно исследуется пульс на височной, сонной, локтевой, бедренной, подколенной, задней большеберцовой артериях и верхней артерии стопы.(стр.397, рис 137).

2.Пальпация области сердца – определяют сердечный и верхушечный толчки.

Методика пальпации:

- больной находится в положении лежа на спине;

- врач сидит справа гот ребенка;

- ладонь правой руки всей поверхностью укладывается на левую половину грудной клетки в области сердца основанием кисти в сторону грудины, пальцами – вдоль межреберных промежутков к передней подмышечной линии; так определяется сердечный толчок (рис. 138А, стр. 399);

- затем для установления верхушечного толчка конечные фаланги пальцев этой же руки перемещаются по межреберному промежутку снаружи кнутри в строну грудины до определения максимального толчка. Уточнение локализации верхушечного толчка, а также его данных проводится кончиками 2-3 пальцев (рис.138Б, стр.399).

При оценке верхушечного толчка выясняются следующие критерии:

- локализация – этот показатель зависит от возраста ребенка, а также положения больного. Если больной находится на левом или правом боку, верхушечный толчок смещается в аналогичную сторону, причем влево это смещение более значительное, вправо – незначительное, чему препятствует левая доля печени. При вдохе толчок опускается вниз, при выдохе – поднимается вверх.

- распространенность (площадь) – в норме 1*1 см, у детей старшего возраста – 2*2 см.

- высота (величина) – оценивается по амплитуде колебаний межреберных промежутков во время систолы. Зависит от толщины стенки грудной клетки, состояния сердечных мышц. В норме верхушечный толчок умеренной высоты. Увеличение показателя у здорового ребенка отмечается во время его возбуждения, плача.

- резистентность (сила) – это давление, которое ощущается врачом его пальцем во время пальпации. Зависит от силы сокращений желудочка, расстояния между пальцем и верхушкой сердца, толщины грудной клетки. В норме верхушечный толчок умеренной силы.

При оценке сердечного толчка выясняют следующие критерии:

- распространенность – соответствует размеру желудочков сердца;

- сила – определяется аналогично определению силы верхушечного толчка.

3.Скрытые сердечные отеки определяются пальпаторно, т.к. не обнаруживаются визуально. Для этого пальцем необходимо осторожно надавить на кожу в области передней поверхности голени и убрать палец. В норме кожа мгновенно выравнивается. Если углубление, образовавшееся при этом, сохраняется в течение какого-то времени после прекращения надавливания, это является признаком скрытых сердечных отеков.

Семиотика нарушений, определяемая пальпаторно

Частота пульса

Тахикардия – увеличение частоты по сравнению с нормой более чем на 10% (интоксикации бактериальной и вирусной этиологии, недостаточность кровообращения, ВСД, гипертиреоз, анемия и др.). Если пульс внезапно повышается выше 180 в 1 мин – пароксизмальнапя тахикардия.

Брадикардия – уменьшение частоты пульса на 10% и более по сравнению с нормой (миокардит, запущенная гипотрофия, гипертония, в норме - у спортсменов, здоровых недоношенных).

Проявления неритмичного пульса:

- мерцательная аритмия – ритм хаотичный по частоте и высоте, нередко с дефицитом пульса; в основе – нарушение проводящей системы сердца (клинический признак стеноза митрального отверстия);

- эктрасистолия – когда после нормального пульса регистрируется 1 (иногда 2) внеочередных сердечных сокращения с компенсаторной паузой после этого (при патологии сердечного генеза, инфекционных заболеваниях)

Асинхронный пульс, когда частота пульса на левой и правой руках неодинаковая или пульс опаздывает относительно времени (стеноз левого атриовентрикулярного клапана, сдавление артерии опухолью, лимфатическими узлами).

Напряжение пульса

Твердый и мягкий пульс являются соответственно проявлениями высокого и низкого артериального давления.

Величина пульса

- Большой пульс несердечного генеза является признаком высокой t при интоксикации, проявлением гипертиреоза; сердечного происхождения – при открытом Баталловом протоке, недостаточности клапанов аорты.

- Малый пульс вплоть до нитевидного – признак стеноза митрального отверстия, устья аорты и сердечно-сосудистой недостаточности.

- Альтернирующий пульс проявляется стабильным чередованием больших и малых пульсаций. Бывает при поражениях миокарда.

Парадоксальный пульс – это ослабление или полное исчезновение пульсовой волны во время вдоха. Возникает в результате уменьшения наполнения сердца, что приводит к уменьшению величины и наполнения пульса. Причины – экссудативный и слипчивый перикардит, значительный экссудативный плеврит, опухоли средостения, бронхиальная астма.

Верхушечный толчок

Локализация:

- смещение влево указывает на расширение левого желудочка или всего сердца; а также бывает при артериальной гипертензии, правосторонних пневмотораксе, гемотораксе, экссудативном плеврите;

- смещение вправо происходит при левосторонних экссудативном плеврите, пневмотораксе, гемотораксе; декстрокардии;

- опущение вниз – при дилатации левого желудочка, недостаточности клапанов аорты и эмфиземе легких;

- поднятие вверх – при ателектазе легких, является признаком высокого стояния диафрагмы при метеоризме, асците (одновременно смещается влево).

Распространенность:

- разлитым считается верхушечный толчок площадью больше 1*1 см, у старших детей – больше 2*2 см или если он пальпируется в 2-х и более межреберных промежутках; бывает при расширении и гипертрофии левого желудочка (порок сердца);

- ограниченным бывает при экссудативном перикардите, эмфиземе легких, низком стоянии диафрагмы.

Высота (величина):

- высокий – при усилении и ускорении сердцебиения, гипертрофии левого желудочка, значительном приближении верхушки сердца к стенке грудной клетки (глубокий выдох, истощение, высокое стояние диафрагмы, опухоль заднего средостения);

- низкий – при глубоком вдохе, ожирении, перикардите, левостороннем экссудативном плеврите и эмфиземе легких;

- отрицательный – когда во время систолы грудная клетка на месте толчка не выпячивается, а втягивается внутрь (симптом Маккензи); бывает при слипчивом перикардите, когда перикард срастается с передней стенкой грудной клетки.

Резистентность (сила):

- сильный – если при нажатии необходимо применить больше силы или ощущение давления больше, чем в норме; при гипертрофии мышц левого желудочка;

- слабый – причины аналогичные причинам низкого верхушечного толчка.

Сердечный толчок

- распространенность – разлитой сердечный толчок распространяется на большую площадь и, кроме нормального места определения, может смещаться в подмышечную и надчревную области (порок сердца);

- сила – если сильный толчок ощущается на площади значительно больше 1*1см, у старших детей больше 2*2см, то это расценивается как нарушение силы сердечного толчка.

Дополнительные данные

Симптом «кошачьего мурлыканья» - это дрожание грудной стенки, которое определяется при ладонной или пальцевой пальпации сердца. Оно напоминает дрожание кошки, если положить руки на нее во время мурлыканья. Возникновение этого симптома может быть:

- во время систолы (совпадает с сердечным толчком) во 2 межреберном промежутке справа от грудины – стеноз аорты, слева от грудины – открытый Боталлов проток, редко при стенозе легочной артерии;

- во время диастолы в 1 точке (между сердечными сокращениями) – стеноз митпрального отверстия.

Сердечные отеки указывают на слабость сердечной деятельности и застой жидкости.

Дата добавления: 2014-01-07