Клиника. 1. продромальный период (несколько недель или месяцев) – головная боль, головокружение, чувство потемнения перед глазами

Периоды течения:

1. продромальный период (несколько недель или месяцев) – головная боль, головокружение, чувство потемнения перед глазами, глобальные амнезии и другие симптомы. Топическая характеристика неврологического дефицита соответствует поражениям определенных сосудистых бассейнов. Серьезным предвестником ишемического инсульта является ПРМК.

2. начало инсульта – постепенное, с появлением очагов и общих симптомов.

Стадии течения:

a) острая – период времени на протяжении которого нарастает общемозговая или очаговая симптоматика (по данным ВОЗ это первые 48 часов);

б) подострая – период стабилизации состояния больного и нет угрозы для его жизни;

в) стадия реабилитации – когда больной активно участвует в проведении программы по восстановлению функций.

Типы течения:

а) прогредиентный - нарастание клиники с угнетением витальных функций и сознания, очаговой симптоматики и присоединение осложнений. Чаще отмечается при тромбозе с обширным инфарктом и нарастающим отеком и летальным исходом;

б) регредиентный тип – при негрубой общемозговой и очаговой симптоматике с быстрой коррекцией и обратным развитием. Как правило, бывает при поражении концевых артериальных ветвей и малых инфарктах.

в) рецидивирующий тип – характеризуется ухудшением состояния, на фоне регресса симптомов, возникающих непосредственно после развития инсульта. Как правило, обусловлено повторными тромбозами или неадекватной терапии.

Нарастание очаговой симптоматики происходит на протяжении нескольких часов, иногда 2–3 дней, реже – более продолжительного времени. Возможно ”мерцание” симптомов в начальном периоде инсульта. В 1/3 случаев имеет место апоплексиформное развитие инсульта, клиника развивается одномоментно, что чаще бывает при эмболиях.

Характерной чертой ишемического инсульта является превалирование очаговых симптомов над общемозговыми, в некоторых случаях общемозговые симптомы могут вообще отсутствовать. Очаговые симптомы зависят от локализации мозгового инфаркта и тесно связаны с бассейном определённого сосуда, чего не бывает при геморрагических инсультах.

Частота полушарных инфарктов в каротидном бассейне в 2–3 раза превышает их частоту в вертебробазилярной системе. Среди первых инфаркты чаще развиваются в бассейне средней мозговой артерии, особенно корково–подкорковых ветвей. При инфарктах в вертебробазилярной системе чаще поражается ствол мозга.

Из очаговых симптомов при инфарктах больших полушарий головного мозга наиболее часто наблюдается парезы и параличи контралатеральных конечностей в сочетании с центральными парезами мимической мускулатуры (VII п.) и мышц языка (XII п.), нарушения чувствительности, гемианопсические дефекты. При очагах в доминантном полушарии расстройства речи (афазии, дизартрия) и других высших корковых функций; при правополушарных очагах - нарушение схемы тела, анозогнозия. Нарушения тонуса носят локализованный характер и наблюдаются в паретичных конечностях.

Мышечная дистония и горметонические судороги отмечаются лишь при обширных полушарных инфарктах, протекающих со значительным отеком мозга и дислокационным синдромом.

При ишемическом инсульте в области ствола мозга – возникают альтернирующие параличи (центральный гемипарез на одной стороне и ядерное поражение черепных нервов на другой), характер которых зависит от уровня поражения. Часто имеют место глазодвигательные расстройства, нистагм, головокружение, нарушение статики и координации, бульбарные нарушения и нарушения витальных функций; нередко больные жалуются на головную боль в шейно-затылочной области. При поражении в области моста может выявиться ранняя мышечная гипертония по типу децеребрационной ригидности или горметонических судорог. При очаге в каудальных отделах ствола – развивается мышечная гипотония или атония. Если ишемия распространяется на разные отделы больших полушарий – присоединиться фотопсии, нарушение зрения, корсаковский синдром, синдромы поражения зрительного бугра.

В периферической крови у больных с ишемическим инсультом обычно изменений нет, в тяжёлых случаях может отмечаться анэозинофилия, лейкоцитоз.

Гемокоагуляция – повышение свёртываемости крови в первые 3–5 дня заболевания.

Ликвор как правило не изменен.

Клинические симптомы и синдромы инфарктов в зависимости от бассейнов.

1. Интракраниальный отрезок внутренней сонной артерии при разобщении с Вилизиевым кругом - «Тотальный инфаркт». Выпадение всех функций пораженного полушария; паралич, анестезия противоположной половины туловища; резкое угнетение сознания, рвота. Опасен риск развития вторичного стволового синдрома.

2. Средняя мозговая артерия - «Тотальный медиальный инфаркт»- контралатеральная гемиплегия, гемианестезия, гемианопсия. В доминантных полушариях - афазия; не доминантном – анозогнозия. Общемозговые симптомы выражены менее резко.

3. Передняя мозговая артерия - контралатеральный гемипарез с гемигипестезией, более выраженный в ноге; дизартрия; симптом Янишевского; аспонтанность, снижение критики, дезориентировка; задержка или недержание мочи; апраксия левой руки.

4. Задняя мозговая артерия – контралатеральный гемипарез и гемигипестезия, синдром Вебера, вертикальный парез взора, нистагм, гемихорея, гемибализм; синдром Гертвига-Мажанди, таламический синдром (гомонимная гемианопсия, контралатеральная гемианестезия, «таламическая рука», хореоатетоз, таламические боли), фотопсия, метаморфопсии, корковая слепота.

5. Основная артерия – спастический тетрапарез, бульбарный паралич, негрубое нарушение сознания. При обширных инфарктах – атоническая кома, гипертермия, грубое нарушение витальных функций и смерть, или апаллический синдром.

6. Позвоночная артерия и нижняя задняя мозжечковая артерия – синдром Валенберга-Захарченко, бульбарный паралич, головокружение, икота, гемиатаксия, синдром Горнера, на контралатеральной стороне гемианестезия.

Диагностика - важную роль играют компъютерная и ядерно-магнитно-резонансная томографии: по локализации и форме инфаркта можно определить, является ли он лакунарным, эмболическим или гемодинамическим. Для более точной оценки состояния сонных артерий применяют ультразвуковую допплерографию и дуплексную сонографию (позволяющую определить состояние стенки сосуда), а для оценки состояния внутричерепных артерий – транскраниальную допплерографию. В дальнейшем поражение крупных мозговых сосудов можно верифицировать с помощью магнитно-резонансной ангиографии или контрастной ангиографии. Электроэнцефалография выявляет локальное замедление биоэлектрической активности при крупных корковых инфарктах, эпилептическую активность (при судорожном синдроме). Для выявления кардиального источника эмболии применяют трансторакальную эхокардиографию, которая позволяет верифицировать наличие тромбов в полостях сердца и пораженного клапанного аппарата. С помощью чрезпищеводной эхокардиографии можно выявить рыхлые пристеночные тромбы, клапанные вегетации, незаращение овального отверстия. Обязательно исследование состояния свертывающей системы крови (с определением тромбоцитов, времени кровотечения, протромбинового индекса, времени свертывания крови, активированного частичного тромбопластинового времени, фибриногена, фибринолитической активности, способности тромбоцитов к агрегации, вязкости крови), содержания в крови глюкозы, мочевины, креатинина, липидов.

Течение заболевания - основная тяжесть состояния отмечается в первые 2-3 дня, с последующим улучшением, при этом темп восстановления бывает вариабельным (быстрым или торпидным). Как правило, быстро исчезают общемозговые симптомы. Примерно в 20% случаев ишемический инсульт заканчивается летально при прогрессировании клиники.

Прогноз для жизни, как правило, благоприятный, даже при обширных полушарных и стволовых инфарктах с выраженной общемозговой симптоматикой.

Лечение.

Полноценное комплексное лечение больных, как правило, осуществляется только в стационарах. В зависимости от степени тяжести состояния больных неотложные лечебные мероприятия проводятся в реанимационном отделении, интенсивной терапии, сосудистых, неврологических или нейрохирургических.

Совокупность лечебных мероприятий направлены на:

1. купирование и компенсацию генерализованных патологических процессов, приводящих к развитию инсульта или возникших в качестве рефлекторной реакции на мозговую катастрофу;

2. на ограничение морфо-функциональных изменений, непосредственно обусловленных поражением мозговых структур.

Адекватный объем помощи обеспечивается сочетанием базисной и дифференцированной терапии.

Базисная (недифференцированная) терапия

Базисная терапия направлена, прежде всего, на купирование нарушений жизненно-важных функций, а также эпилептического статуса. Она проводится безотлагательно. До определения типа инсульта. От своевременно начатой и правильно проведенной базисной терапии, зависит дальнейшее течение инсульта и эффективность предпринимаемой дифференцированной терапии.

Базисная терапия включает три тесно взаимосвязанных компонента:

1) Меры, направленные на экстренную коррекцию жизненно-важных функций, нормализацию нарушения движения, гемодинамики, глотания, купирования эпилептического статуса.

2) Меры направленные на купирование нарушений гомеостаза (снижение внутри черепного давления, коррекция водно-электролитного и кислотно-щелочного баланс, предупреждение инфекций, нормализацию глотания, вегетативных дисфункций, психомоторного возбуждения, уход за больным.)

3) Метаболическая защита мозга – направлена на купирование дисфункции мозга (антигипоксанты, антиоксиданты, антагонисты Са++, нейротрофические и мемраностабилизирующие препараты, антагонисты глютамата).

Коррекция нарушений жизненно-важных функций

1. Нормализация функции дыхания – отсасывание содержимого носоглотки, санация трахеобронхиального дерева, при наличии дыхательной недостаточности перевод на ИВЛ.

2. Поддержка оптимального уровня гемодинамики (АД, пульса):

а) при повышенном АД его снижают до средних цифр (140-150/80-90), назначают гемитон (клофелин) в/м 0,5-1,0-1 или в/в медленно, или в таблетках; рауседил в/м 1-2 мл. - 0,1% или 0,25%; ганглиоблокаторы (бензогексоний 2,5% - 0,5-1,0 или пентамин 5%-0,2-0,5 в/м или в/в медленно) очень осторожно; коринфар-ретард – 40-60 мг/сут.

б) при пониженном АД – назначают дофамин в/в – 50 мл на 250,0 - 5%, глюкозы (повышают АД до 100-120мм.рт.ст.); строфантин 0,025% - 0,5-1,0 на р-ре глюкозы; растворы нормализующие объем крови не применяются!

в) при нарушении сердечного ритма (воспрещается кордиамин)

3. Купирование эпилептического статуса – при резком нарушении дыхания интубация трахеи

а). внутривенное введение седуксена 0,5% - 20 мг в 20 мл р-ра медленно! При отсутствии эффекта через 5 мин. повторное введение;

б). при продолжении судорог оксибутират натрия (в 1 мл в 10 мл 20% водного раствора – 200 мг) внутривенно медленно (400 мг/мин.) 100-150 иг/кг;

в). при неэффективности – ингаляционный наркоз закисью азота с кислородом (2:1), глубина наркоза – 1-2 хирургическая стадия;

г) для предупреждения отека головного мозга рекомендуется введение 30-50 мг дексаметазона.

Купирование нарушений гомеостаза.

1. Снижение внутричерепного давления

а. осмодиуретики - (повышают осмотический градиент между вне- и внутриклеточным пространством, увеличивают объем циркулирующей плазмы крови и ее фильтрацию почками. Стерилизованный глицерин 10-% на изотоническом растворе в/в 1-2 мг/кг в течении 2 часов или per os – 30,0 в течении 4-6 часов на фруктовом соке; маннитол в/в 0,5-1,5 г/кг. на физиологическом растворе;

б. салуретики - (увеличивают диурез) как дополнение к осмодиуретикам при тяжелых состояниях и сомостоятельно при легких: диакарб 0,25 - 1-2р в сутки; лазикс (фуросемид) per os или в/м или в/в, этакриновая кислота;

в. кортикостероидная группа (нормализация ГЭБ) дексаметазон по 16 мг - 2 раза или 4мг - 4раза в/м или в/в до 6-8 суток. Дегидратация противопоказана при обезвоживании, а осмодиуретики при субарахноидальных кровоизлияниях.

2. Нормализация электролитного баланса и КЩС.

3. Предотвращение инфекционных осложнений - назначение антибактериальной терапии, борьба с пролежнями. (камфора, валики, ЛФК).

4. Обеспечение необходимого объема питания – зондовое питание (2000 ккал/сут.), парентеральное.

5. Купирование вегетативных гиперреакций и психопатического возбуждения – релапиум (седуксен) 0,5%-2-4 мл в/в или в/м - 2-4 раза per os 1-2 табл. (5мг) - 2-3 раза, оксибутират натрия – в/в 30-50мг/кг.

Гипертермия – в/м вольтарен 5,0 - 1-2 раза в сутки, реоперин-5,0 в/м, аспизол 10% в/м.

Рвота (тошнота) – этаперазин 4-10мг –1-2р в сутки, галоперидол 1,5-2мг в сутки per os или в/м 0,5% 0,2-0,4.

При болях – трамал в/в или в/м 50-100мг или per os; финлепсин – 01 –03 1-3 раза в день.

6. Меры по уходу – строгий постельный режим, дыхательная гимнастика, борьба с пролежнями, при нарушении мочеиспускания – катетеризация; санация полости рта 2-3 раза в сутки; регуляция стула.

Дата добавления: 2014-01-07