Біомеханіка нижньої щелепи

Виконання основних функцій зубощелепной системи пов'язане з різним характером руху нижньої щелепи. При жуванні і ковтанні встановлена певна фазність цих рухів при зімкнутих і розімкнутих зубних рядах.

Біомеханіка –це наука про рухи, що вивчає об'єктивні закономірності, виявлені при дослідженні. Вивчення рухів нижньої щелепи дає можливість скласти уявлення про їх норму. Це у свою чергу дозволяє виявити порушення і вплив їх на діяльність м'язів, суглобів, зімкнення зубів, стан пародонту. Нижня щелепа бере участь в багатьох функціях: жування, ковтання, мови, співу, сміху і т.д., але для ортопедичної стоматології найбільше значення мають її жувальні рухи.

Нижня щелепа людини здійснює рухи в трьох напрямках:

1) вертикальному (вгору і вниз), що відповідає закриванню і відкриттю рота;

2) сагітальному (вперед і назад);

3) трансверзальному (вправо і вліво).

Кожен рух нижньої щелепи відбувається при одночасному ковзанні і обертанні суглобових головок. Різниця полягає лише в тому, що при одному русі в суглобах переважають шарнірні рухи, а при іншому – ті, що ковзають.

Вертикальні рухи нижньої щелепи відповідають відкриванню і закриванню рота і здійснюються завдяки поперемінній дії м'язів, що опускають і піднімають нижню

щелепу. Рот відкривається завдяки скороченню під'язикових м'язів – двочеревних (переднє черевце), підборідно-під'язиковій, щелепно-під'язиковій (m.digastricus, m.geniohyoideus, m.mylohуoideus). При закриванні рота підйом нижньої щелепи здійснюється скороченням скроневого м'яза, жувального м'яза і медіального крилоподібного м'яза (m.temporalis, m.masseter, m.pterygoideus medialis). Під час відкриття рота одночасно з обертанням нижньої щелепи навколо осі, що проходить через голівки нижньої щелепи в поперечному напрямі, голівки нижньої щелепи ковзають по скату суглобового горбка вниз і вперед. При максимальному відкритті рота голівки нижньої щелепи встановлюються у переднього краю суглобового горбка. При цьому у верхньому відділі відбувається ковзання суглобового диска разом із голівкою нижньої щелепи вниз і вперед, а в нижнім – голівка обертається в заглибленні нижньої поверхні диска. При відкритті рота кожен зуб нижньої щелепи опускається вниз і, зміщуючись назад, описує концентричну криву із загальним центром в суглобовій голівці.

Шлях, пройдений головкою нижньої щелепи щодо ската суглобового горбка, називається суглобовий шлях.

Сагітальні рухи нижньої щелепи: рухи нижньої щелепи вперед здійснюються двостороннім скороченням латеральних крилоподібних м'язів. Рухи нижньої щелепи вперед можуть бути розподілені на дві фази:

Ø у першій фазі диск разом з голівкою нижньої щелепи ковзає по поверхні суглобового горбка;

Ø у другій фазі одночасно з ковзанням голівки приєднується шарнірний рух навколо власної поперечної осі, що проходить через самі голівки.

Відстань, яку проходить голівка нижньої щелепи при русі нижньої щелепи вперед, називається сагітальний суглобовий шлях (0,75-1,0 см; при жуванні 2-3 см). Він характеризується певним кутом – кутом сагітального суглобового шляху.

Цей кут утворюється перетином лінії, лежачої на продовженні сагітального суглобового шляху з оклюзійною (протетичною) площиною. Оклюзійна (протетична) площина – це площина, що проходить через ріжучі краї центральних різців нижньої щелепи і дистальні щічні горбки третіх моляров. Кут сагітального суглобового шляху (по Гізі) в середньому дорівнює 33°. Насправді розміри кута індивідуальні. При русі нижньої щелепи при ортогнатичньому прикусі зуби можуть вийти вперед тільки за умови, якщо вони звільняться від перекриття їх верхніми зубами. Шлях, що здійснюється нижніми різцями при висуненні нижньої щелепи вперед, називається сагітальним різцевим шляхом. При перетині лінії сагітального різцевого шляху з оклюзійною площиною утворюється кут, який називають кутом сагітального різцевого шляху. Величина його індивідуальна і залежить від характеру перекриття. По Гізі він дорівнює в середньому 40-50°. При передній оклюзії в контакті можуть знаходитися центральні і бічні різці, іноді ікла. При контакті ріжучих поверхонь різців в області жувальних зубів немає контактів між другими і третіми молярами, або є крапкові контакти. Таке співвідношення отримало назву трипунктного контакту Бонвіля. Наявність трипунктного контакту сприяє розподілу тиску на всю передню групу зубів і ряд жувальних.

Трансверзальні рухи нижньої щелепи. Бічні рухи нижньої щелепи виникають в результаті скорочення латерального крилоподібного м'яза з одного боку. При русі щелепи вправо

скорочується лівий латеральний крилоподібний м'яз, при русі вліво – правий. При цьому русі голівка на одній стороні обертається навколо осі, що йде майже вертикально через гілку нижньої щелепи. Одночасно голівка іншої сторони разом з диском ковзає по поверхні суглобового горбка. Якщо нижня щелепа переміщується вправо, то на лівій стороні її голівка зміщується вниз і вперед а на правій стороні суглобова голівка обертається навколо вертикальної осі. Сторону, в яку відбувся зсув нижньої щелепи, називають робочою стороною, сторону, протилежну робочій, називають балансуючою. Суглобова голівка на балансуючій стороні зміщується вниз, вперед і трохи до середини. При цьому вона здійснює шлях під кутом до сагітальної лінії суглобового шляху. Цей кут називається кутом Беннета, або кутом бічного суглобового шляху. Він дорівнює в середньому 15-17°. Трансверзальні рухи характеризуються певними змінами і оклюзійних контактів зубів. Оскільки нижня щелепа зміщується то вправо, то вліво, зуби описують криві, що пересікаються під тупим кутом. При переміщенні нижньої щелепи вправо-вліво, як центральні різці, так і кожен горбик нижнього зуба по відношенню до верхнього зубного ряду описує індивідуальний шлях, що сходиться під кутом до центральної сагітальної лінії. Цей кут називається кутом трансверзального різцевого шляху або готичним. Він визначає розмах бічних рухів різців і дорівнює в середньому 100-110°. Екскурсії нижньої щелепи дуже складні, оскільки є комбінацією різних рухів. Для нас найбільший практичний інтерес представляють жувальні рухи. При розжовуванні їжі нижня щелепа здійснює цикл рухів.

Гізі представив циклічність рухів у вигляді схеми:

0 – положення центральної оклюзії;

1 фаза – нижня щелепа опускається і висувається вперед;

2 фаза – зсув нижньої щелепи вбік;

3 фаза – зімкнення зубів на робочій стороні однойменними горбками, а на тій, що балансує – різнойменними;

4 фаза – повернення в положення центральної оклюзії.

На балансуючій стороні можливо як утворення контакту між різноіменними горбками, так і відсутність їх. Якщо є одночасно контакти зубів на робочій стороні і балансуючій, то таке співвідношення слід віднести до випадку збалансованої оклюзії, при якій найбільш рівномірно розподіляється жувальний тиск на зубні ряди і найбільш рівномірно навантажуються елементи скронево-ніжньощелепного суглоба. До створення таких контактів слід прагнути при всіх видах протезування.

Для відтворення рухів нижньої щелепи і вивчення діагностичних моделей існують апарати, що називаються артикуляторами. Це невід'ємні інструменти в реставраційній стоматології. Після того, як моделі щелеп пацієнта закріплені в артикуляторі, їх можна використовувати для вивчення особливостей оклюзії, для формування жувальних поверхонь штучних зубів і непрямих реставрацій.

Існує багато видів артикуляторів. Усі вони дозволяють, більшою чи меншою мірою, відтворювати співвідношення верхньої і нижньої щелеп пацієнта при жувальних рухах.

Артикулятор — це шарнірний механічний пристрій, до якого прикріпляються моделі верхньої і нижньої щелеп, і який призначений для відтворення, більшою чи меншою мірою, співвідношення верхньої і нижньої щелеп пацієнта в

міжгорбковій контактній позиції (центральній оклюзії), а також при сагітальних і трансверзальних рухах щелепи. Точне відтворення рухів нижньої щелепи в умовах зуботехнічної лабораторії підвищує якість роботи та зменшує трудозатрати лікаря в клініці на проведення оклюзійної корекції.

Артикулятори можуть бути застосовані для:

• вивчення типу зімкнення зубів в цілях діагностики і планування лікування;

• формування оклюзійних поверхонь на лабораторних етапах виготовлення знімних та незнімних протезів, а також непрямих реставрацій.

Існує безліч різних видів артикуляторів, але всі вони діляться на чотири основних типи:

1) прості шарнірні;

2) середньоанатомічні (лінійно-площинні);

3) напіврегульовані;

4) повністю регульовані.

У простих шарнірних артикуляторах може виконуватися лише один шарнірний рух; бічні рухи виключені. Зазвичай вони менші, ніж щелепи пацієнта, тому реєстрація міжгорбкового співвідношення не завжди відповідає дійсності. Отже, користь таких пристроїв невелика.

У середньоанатомічних артикуляторах значення суглобового кута зафіксовано і дорівнює 30°. Зазвичай немає можливості регулювати бічні зрушення, але можна змінювати співвідношення різців. Ці артикулятори є покращеним варіантом простих шарнірних артикуляторів; вони можуть використовуватися для досить точного відтворення міжгорбкового співвідношення діагностичних моделей.

Напіврегульовані артикулятори дозволяють регулювати кут суглобового нахилу (сагітального суглобового шляху) і

кут Беннетта. Міжвідросткова відстань зазвичай фіксована (110 мм), але деякі артикулятори дозволяють змінювати його значення.

Такі артикулятори бувають двох типів: Аrсоn і Non-arcon. У артикуляторах типа Аrсоn суглобовий механізм і імітація суглобової ямки знаходяться у верхній рамці, а імітація

суглобової голівки — в нижній рамці. Такі пристрої дублюють анатомічну будову СНЩС. Таким чином, положення і рухи виростків такі ж, як у СНЩС.

У артикуляторах типу Non-arcon відросток прикріплений до верхньої рами, а на нижній рамі є пазовий механізм. Такі пристрої дублюють анатомічну будову перевернутого СНЩС.

ТЕМА ЛЕКЦІЇ №2: Особливості клінічного обстеження ортопедичного хворого. Історія хвороби ортопедичного хворого.

КЛІНІЧНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ.

Клінічні методи дослідження стоматологічного хворого можна розділити на основні й допоміжні.

Основними називаються методи дослідження, які лікар проводить з використанням своїх органів чуття:

- огляд;

- опитування;

- перкусія;

- пальпація;

- аускультація.

Допоміжними (додатковими) називаються методи дослідження, які потребують використання спеціальних апаратів, приладів, пристроїв тощо:

- рентгенологічні дослідження;

- функціональні проби;

- міотонометрія;

- мастікаціографія;

- реопародонтографія;

- гнатодинамометрія та ін..

Зовнішній огляд. При зовнішньому огляді визначають наявність або відсутність:

Ø скелетних деформацій;

Ø асиметрії обличчя (губ, щік, кутів рота, носа);

Ø співвідношення верхньої й нижньої губ, лінію їхнього змикання;

Ø розмір нижньої третини обличчя, її відповідність до верхньої та середньої третин;

Ø кута нижньої щелепи;

Ø наявність післяопераційних рубців;

Ø зміна кольору шкіри обличчя;

Ø мімічні порушення;

Ø зглаженість носо-губних складок;

Ø парез або параліч м’язів обличчя;

Ø наявність пухлин;

Ø запальні процеси;

Ø дефекти, що виникли після травми або інших патологічних процесів.

Слід зазначити, що на вираз обличчя, характер змикання губ і ротової щілини можуть впливати настрій людини, тобто почуття радості, страху, спокою, переляку. Наприклад, при радісному, оптимістичному стані кути рота підняті, у той час як при заклопотаності й депресії кути рота скошені й різко опущені. При втраті антагонуючих пар зубів також спостерігається зниження нижньої третини обличчя.

Конфігурація обличчя. Розвиток мозкового черепа, дихального й жувального апаратів, кістково-м'язової системи формує обличчя й відповідно до цього розрізняють чотири типи обличчя: церебральний, респіраторний, дигестивний і м'язовий (мал. 1).

Мал. 1. Типи обличчя. 1 - церебральний; 2 - респіраторний; 3 - дигестивний; 4 - м'язовий (по Bauer)

Церебральний тип характеризується сильним розвитком мозкового черепа. Внаслідок високого й широкого чола обличчя здобуває пірамідальну (конічну) форму основою догори. Міміка концентрується в лобному відділі і навколо очей.

Респіраторному типу властивий розвиток дихального апарата і середньої частини обличчя; обличчя має ромбовидну форму, вилиці трохи виступають.

При дигестивному (травному типі) верхня й нижня щелепи потужні, сильно розвинені жувальні м'язи. Через різкий розвиток нижньої частини обличчя, вузького й низького чола обличчя має форму трапеції (зворотньоконічне). Міміка концентрується в нижній частині обличчя. Верхня і нижня частини обличчя м'язового типу майже рівні, обличчя квадратної форми. Дослідження, проведені різними авторами, показали, що немає чистих типів, а в більшості випадків зустрічаються сполучення декількох. Розходження встановлюють лише на підставі переваги тієї або іншої ознаки.

Найчастіше обличчя людини визначається як квадратне, конічне і зворотньоконічне залежно від співвідношення відстані між кутами нижньої щелепи й між передніми ділянками трагусів, тобто козелків вух.

Обстеження порожнини рота. Огляд і основні дослідження зубів проводять за допомогою зонда, дзеркала й пінцета (мал. 2), починаючи із зубів правої сторони нижньої щелепи, послідовно доходять до зубів лівої сторони, а потім переходять на верхню щелепу й далі проводять огляд ліворуч і праворуч.

Рис.2 Стоматологічні Інструменти.

Оцінка зубів складається з визначення форми коронки, стану твердих тканин коронкової частини і кореня, тканин періодонту, включаючи периапікальну область, стан пульпи зуба. Застосування дзеркала дозволяє оглянути кожний зуб з усіх боків, за допомогою пінцета визначають рухливість зуба, зонд служить для встановлення цілісності поверхонь коронки зуба, чутливості обстежуваної ділянки зуба, глибини зубоясеневої бороздки або периодонтальної кишені. Лікар, співставляючи свої знання про анатомічну форму зубів, відзначає зміни форми кожного досліджуваного зуба, одночасно оцінює колір зуба, відзначаючи зміну кольорів всієї

коронки або її окремих ділянок. Колір зуба змінюється при карієсі залежно від ступеня виразності процесу: зникнення природного блиску емалі, крейдоподібна пляма, фарбування каріозної плями від сірого до темно-коричневих тонів. При застосуванні для лікування карієсу амальгами колір зуба може змінитися на темно-сірий, а при використанні пластмасових матеріалів – на темно-коричневий. У зубів, у яких є вигин або вилучений судинно-нервовий пучок (депульповані зуби), емаль втрачає блиск і здобуває сірувато-жовтуватий відтінок. Змінюється колір емалі в курців, робітників кислотних цехів. При ряді захворювань (флюороз, дисплазія) також змінюється колір зуба, і порушується його форма. Необхідно ретельно оглянути області міжзубних контактів, де найчастіше розвивається карієс. Описують характер (карієс, гіпоплазія, клиноподібні дефекти, фізіологічна і патологічна стертість), топографію (класифікація по Блеку), ступінь ураження твердих тканин і, нарешті, записують у зубній формулі історії хвороби відсутні зуби. Оцінка порушення форми зуба, топографії і ступеня ураження твердих тканин зубів дозволяє не тільки встановити наявність захворювань, але й визначити необхідність проведення ортопедичних втручань. Дані про стан коронкової частини зуба заносять в зубну формулу. При огляді коронкової частини зубів можна встановити наявність (звичайно у віці старше 25 років) фасеток оклюзійної стертості, що характеризують контактні (оклюзійні) рухи нижньої щелепи. Їхнє розташування залежить від виду прикусу. Фактично фасетки оклюзійної стертості варто віднести до фізіологічних процесів.

Дефекти зубних рядів відрізняються по довжині, топографії і по наявності поруч із ними природних зубів. Так, дефекти, обмежені зубами мезіально і дистально, називають включеними.

Для їхнього заміщення частіше застосовують незнімні конструкції протезів. Дефекти, обмежені зубами тільки мезіально, називаються кінцевими. При таких дефектах показані знімні конструкції протезів. По топографії дефекти можуть бути в області фронтальних або бічних зубів або комбіновані. Всі ці дані мають важливе практичне значення, що слугувало приводом для створення спеціальних класифікацій.

Визначають також вид прикусу і наявність зубощелепних деформацій. Різновиди прикусу в значній мірі залежать від форми щелеп, їхньої величини й положення, а також від розташування зубів. Види прикусу визначаються по взаємовідношенню зубних рядів у звичній або центральній оклюзії. Прикуси ділять на фізіологічні і нефізіологічні, або патологічні. Між цими двома групами іноді важко провести чітку межу, з огляду на безліч анатомічних варіантів.

За допомогою пінцету вивчають фізіологічну або патологічну рухомість зубів.

Класифікація патологічної рухливості зубівпо Д.А. Ентіну:

1 ступінь – зуб зміщається у вестибулооральному напрямку більше 1 мм відповідно коронки сусіднього зуба;

2 ступінь – зуб зміщується у вестибулооральному та мезіодистальному напрямках більш ніж на 1 мм;

3 ступінь – зуб зміщується у вестибулооральному, мезіодистальному напрямках та виконує ротаціонні рухи;

4 ступінь – зсув зуба у всіх напрямках, у тому числі й у вертикальному.

Метод пальпації також має велике значення при обстеженні порожнини рота перед знімним протезуванням. Пальпуючи беззубі альвеолярні відростки, виявляють наявність гострих кісткових виступів і екзостозів, що підлягають видаленню хірургічним шляхом або ізоляції, визначають щільність слизової оболонки і її піддатливість у різних зонах твердого піднебіння, форму скатів альвеолярного відростка. Шляхом пальпації твердого піднебіння встановлюють наявність і межі торуса. Вивчення піддатливості слизової оболонки має важливе значення для вибору методу одержання відбитка, особливо при відсутності всіх зубів. З метою визначення піддатливості слизової оболонки можна користуватися зворотньою стороною зонда або пінцета. Однак для одержання об'єктивних даних запропоновані спеціальні прилади (А. Т. Бусигін, Т. Д. Єсєнова, В. І. Кулаженко, М. А. Соломонов і ін.). За допомогою цих приладів можна визначити піддатливість слизової оболонки з точністю до 0,01 мм. Метод пальпаторного обстеження особливо важливий для діагностики ушкоджень щелепно-лицьової області: болісна ділянка біля альвеоли одного зуба або групи зубів говорить про ушкодження зуба або альвеоли; наявність болісної ділянки на краю нижньої щелепи вказує на травму й можливість перелому її тіла. Болісна ділянка в області перехідної складки верхнього відділу порожнини рота, нижнього краю орбіти, крилоподібного відростка або виличних дуг дозволяє судити про ту або іншу локалізацію перелому верхньої щелепи.

Дата добавления: 2014-01-07