ЛЕЧЕНИЕ. ­ непрямой массаж сердца и ИВЛ;

Реанимация:

­ мониторирование;

­ непрямой массаж сердца и ИВЛ;

­ дефибрилляция в максимально ранние сроки (I разряд – 200 Дж, II – 300 Дж; III – 360 Дж и так далее);

­ при отсутствии эффекта – адреналин (в/в, под язык, внутрисердечно);

­ при отсутствии эффекта – антиаритмическая терапия (лидокаин с повторной дефибрилляцией);

­ 4% NaHCO₃ 50-100 мл в/в (в связи с метаболическим ацидозом);

­ реанимационные мероприятия должны продолжаться не менее 30 минут.

Терапия больных инфарктом миокарда:

­ купирование болевого синдрома;

­ реперфузия артерий (где окклюзия);

­ ограничение зоны ишемического повреждения;

­ профилактика осложнений.

Адекватная анальгезия:

Нейролептанальгезия – сочетанное применение наркотического анальгетика фентанила 1-2 мл 0,005% раствора и нейролептика дроперидола 2-4 мл 0,25% раствора в/в медленно в 10 мл физраствора (если боли длятся дольше 30 минут). Нужно учитывать, что дроперидол обладает выраженным гипотензивным действием.

Атаранальгезия – морфина сульфат (при падении АД или кардиогенном шоке) в дозе 2-4 мг с повторением при необходимости через 5-10 минут, последний может сочетаться с диазепамом при выраженном чувстве страха.

Потенцирует действие наркоз закисью азота или в/в оксибутират натрия.

Кислородотерапия:

­ 2-4 л/мин (канюля в нос), наиболее эффективно у больных с достоверной гипоксемией;

­ при стабилизации состояния, отсутствии гипоксемии кислородотерапия может быть прекращена через 6 часов.

Реперфузия инфаркт-связанной артерии:

­ тромболитическая терапия – медикаментозное растворение тромба;

­ экстренная коронароангиография – коронарная баллонная ангиопластика со стентированием и без него;

­ кардиохирургический метод – АКШ.

Ограничение зоны ишемического повреждения:

­ тромболитическая и антикоагулянтная терапия;

­ гемодинамическая разгрузка сердца:

­ периферические вазодилятаторы (депонирование крови в венозном отделе → снижается возврат к сердцу → снижение пред- и постнагрузки);

­ β-блокаторы (отрицательный ино- и хронотропный эффект, снижают потребность миокарда в кислороде, удлиняя диастолу, в которую и происходит заполнение коронарных сосудов кровью);

­ ингибиторы АПФ;

­ улучшение метаболизма миокарда.

Тромболитическая терапия:

­ может проводиться с применением стрептокиназы (стрептазы), алтеплазы (тканевой активатор плазминогена);

­ препаратом выбора в связи с доступностью, относительной безопасностью и низкой стоимостью является стрептокиназа (непрямой активатор плазминогена).

Схема тромболизиса:

­ 1 500 000 ЕД стрептазы в 100 мл физраствора в/в капельно в течение 30-60 минут (если аллергия, то медленно);

­ предварительно вводятся 90-120 мг преднизолона или 75-150 мг гидрокортизона в/в с целью профилактики аллергических реакций.

Показания к проведению тромболизиса:

­ боль в грудной клетке ишемического характера продолжительностью не менее 30 минут, не купирующаяся повторным приемом нитроглицерина;

­ подъем сегмента ST на 1-2 мм и более по меньшей мере в двух смежных грудных отведениях (при подозрении на передний инфаркт миокарда) или в двух из трех «нижних» отведений от конечностей, т.е. II, III, и aVF (при подозрении на нижний инфаркт миокарда);

­ появление блокады одной из ножек пучка Гиса или идиовентрикулярного ритма;

­ возможность начать тромболитическую терапию не позднее 12 часов от начала заболевания.

Эффективность тромболизиса:

­ применение тромболизиса в течение первого часа (до двух) от начала болевого синдрома снижает летальность на 50%, а в первые 6 часов – на 24%.

Тромболизис можно считать эффективным:

­ купирование или уменьшение боли;

­ снижение сегмента ST до изолинии;

­ появление аритмий реперфузионного характера (реакция оживающего миокарда).

Абсолютные противопоказания к выполнению тромболизиса:

­ острое кровотечение;

­ недавнее (до 10 дней) кровотечение из желудочно-кишечного тракта или мочеполовых путей;

­ хирургические вмешательства, травмы, сердечно-легочная реанимация давностью до 10 дней;

­ травма или хирургическое вмешательство на головном или спинном мозге в течение последних 2 месяцев;

­ (!) геморрагический инсульт в анамнезе;

­ геморрагические диатезы, включая тромбоцитопению (число тромбоцитов меньше 100 000 в 1 мм³);

­ неконтролируемая артериальная гипертензия (АД выше 200/120 мм рт. ст.);

­ подозрение на расслаивающую аневризму аорты;

­ злокачественные новообразования;

­ аллергические реакции на тромболизис в анамнезе (при введении стрептокиназы и АПСАК).

Возможные осложнения тромболизиса:

­ кровотечения;

­ внутричерепные кровоизлияния;

­ аллергические реакции;

­ лихорадка;

­ реперфузионные аритмии;

­ реокклюзия инфаркт-связанной артерии;

­ повышенный риск возникновения постинфарктной стенокардии.

Аспирин:

­ достоверно снижает смертность больных ИБС;

­ всем пациентам, которые не принимали аспирин в течение последних суток, при затянувшемся приступе стенокардии немедленно назначается препарат в дозе 0,16-0,325 внутрь (разжевать для лучшего всасывания).

Антикоагулянтная терапия:

­ гепарин начинают при отсутствии противопоказаний с болюсного введения препарата в дозе 70-80 ЕД/кг с последующим введением 15-18 ЕД/кг/час;

­ у пациентов, получающих тромболитическую терапию, максимальная доза болюсного введения гепарина не должна превышать 5000 ЕД с последующим введением не более 1000 ЕД/час;

­ под контролем АЧТВ;

­ низкомолекулярные гепарины:

­ дальтепарин (фрагмин) 2 раза в сутки п/к;

­ надропарин (фраксипарин) 2 раза в сутки п/к;

­ эноксапарин (клексан) 2 раза в сутки п/к;

­ антиагреганты:

­ клопидогрель (плавикс) 75 мг/сут (300 мг в день проведения процедуры);

­ тиклопидин (тиклид) 250 мг/сут;

­ их можно комбинировать с аспирином и низкомолекулярным гепарином после тромболизиса;

­ применяются почти у всех пациентов, где используются инвазивные методики.

Нитроглицерин:

­ в/в введение препарата со скоростью 10 мкг/мин, в дальнейшем скорость введения корригируется при тщательном мониторировании.

β-блокаторы:

­ в/в болюсное введение 5 мг метопролола;

­ эта доза может вводиться повторно через 5 минут до общей дозы 15 мг на фоне мониторирования АД и ЧСС;

­ в случае толерантности к в/в введению метопролола – внутрь 50 мг препарата каждые 6-12 часов либо атенолол 100 мг/сут.

Ингибиторы АПФ:

­ снижают летальность больных инфарктом миокарда при назначении их в первые 24 часа заболевания;

­ лечение может начинаться с 6,5 мг каптоприла с наращиванием дозы до 50 мг в последующие 24-48 часов, либо 2,5-20 мг эналаприла, или лизиноприла через 12 часов.

Лидокаин:

­ профилактическое (!) применение его не показано у пациентов с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда, что связано с большим процентом асистолий;

­ показан при опасных желудочковых нарушениях ритма (экстрасистолия, тахикардия, фибрилляция).

Кардиозащитная терапия:

­ калий-поляризующая смесь;

­ калия-магния аспарагинат;

­ витамин Е;

­ фосфокреатинин (неотон);

­ триметазидин (предуктал);

­ статины (см. ниже).

(!) Статины:

­ исследования доказали их эффективность при назначении с первого дня заболевания (не менее 20 мг на ночь).

Показания к коронароангиографии:

­ сохранение болевого синдрома и подъема сегмента ST через 12 часов после возникновения инфаркта миокарда;

­ сохранение депрессии сегмента ST;

­ рефрактерность к медикаментозной терапии стенокардии при отсутствии изменений на ЭКГ.

Тактика ведения больного по результатам коронароангиографии:

	АКШ	БКА	МТ
1 сосуд	– +	+ –	+
2 сосуда без вовлечения LAD	+	+	+
2 сосуда с вовлечением LAD	+ + +	+ –	–
3 сосуда	+ + + +	+ –	–

Где LAD – передняя межжелудочковая ветвь.

Осложнения инфаркта миокарда:

­ гемодинамические осложнения или нарушения насосной функции сердца – 90%;

­ ОЛЖН с отеком легких или без – 45%;

­ (!) кардиогенный шок – 25%;

­ разрыв стенки сердца – 20%;

­ острая митральная регургитация – 5%;

­ аневризма сердца (острая) – 5%;

­ разрыв МЖП – 2,5%;

­ нарушения сердечного ритма и проводимости – 7%;

­ реактивные и прочие осложнения:

­ эпистенокардитический перикардит,

­ тромбоэмболии сосудов большого и малого круга кровообращения,

­ ранняя постинфарктная стенокардия,

­ синдром Дресслера

­ и др.

Дата добавления: 2014-01-07