Тема: Холера

Лекция

Холера (лат.: cholera) — острая, особенно опасная инфекционная болезнь, что вызывается холерными вибрионами, имеет фекально-оральный механизм заражения, характеризуется эпидемическим распространением и клинической картиной тяжелого гастроэнтерита с резким обезвоживанием организма, расстройствами гемодинамики и возникновением острой почечной недостаточности.

Этиология. Возбудитель — холерный вибрион (Vibrio cholerae) — имеет форму согнутой палочки-запятой 1,5—3 мкм длиной, 0,2 — 0,5 мкм толщиной; очень подвижный, монотрих, не образует спор и капсул, грамнегативний. Вибрионы располагаются параллельно, в мазке напоминают стаю рыб. Аэробы, хорошо растут на щелочных питательных средах (при рН от 7,6 до 9,2) за температуры + 10... + 40 °С (оптимум 37 °С). Например, на 1 % щелочной пептонной воде через 6 год наблюдают значительный рост вибрионов, тогда как других микробов кишечной группы роста почти не дают. На плотных питательных средах образуют прозрачные, с голубым оттенком, выпуклые дискообразные колонии.

В данное время дифференцируют холеру, которую вызывает классический биотип Vibrio cholerae classica, и холеру Ель-Top, которую предопределяет биотип Vibrio cholerae El-Tor. Холерные вибрионы Ель-Top, в отличие от классических биологических вариантов, состоятельные гемолизувати эритроциты барана. Вибрионы имеют термостабильные О-антигени (соматические) и термолабильные Н-антигени (жгутику). Холерные вибрионы содержат несколько токсичных субстанций (кроме стабильного эндотоксина, что выделяется во время разрушения микроба): термолабильный экзотоксин (холероген), что способный вызывать холероподобное заболевание у лабораторных животных, а также фибринолизин, гиалуронидазу, колагеназу, нейраминидазу и другие ферменты.

Холерные вибрионы сравнительно стойкие к факторам внешней среды, особенно биовар Ель-Top. Они долго хранят жизнеспособность в ґрунти, стоковых водах канализации, в пляжном песке, морской воде, на продуктах (до 5 мисс), в фекалиях без высыхания — до 2 лет. При определенных условиях они могут размножаться даже в водоемах, иле (когда вода прогревается более чем на 17 °С). Вибрионы малоустойчивые к действию прямого солнечного света, высушивания. Очень чувствительные к кислотам, быстро погибают под воздействием разнообразных дезинфекцийних средств. За температуры 80 °С они погибают на протяжении 5 хв. Большинство штаммов чувствительно к антибиотикам тетрациклиновой группы, левомицетина и фторхинолонив.

Эпидемиология. Источником холерных вибрионов является только человек. Интенсивное рассеивание возбудителя наблюдается вокруг больных тяжелой формой холеры, что страдают от изнурительной диареи и многократного блюет. Однако наибольшую эпидемиологическую опасность составляют вибриононосии, больные с легкой (стертой) формой, которые составляют основную группу инфицированных людей, которые не обращаются за медицинской помощью, но тесно контактируют со здоровыми людьми.

Холере присущий фекально-оральный механизм передачи инфекции. Возникновение большинства эпидемий четко связано с водным фактором. В частности, в рыбе, крабах, креветках, моллюсках во время пребывания их в загрязненных водоемах накапливаются и долго хранятся вибрионы Ель-Top. Значительные эпидемии наблюдаются в случае подачи населению необеззараженной воды по водопроводу и при авариях в сети водоснабжения, в результате попадания в трубы ґрунтових вод. Распространению болезни в бытовых условиях способствует также прямое загрязнение еды инфицированными фекалиями (контактные и пищевые эпидемии). Холера распространяется легче, чем другие кишечные инфекции. Этому способствует раннее массивное выделение возбудителя с опорожнениями и блевотными массами, которые не имеют запаха и цвета, в результате чего в окружающих исчезает естественная брезгливость и стремление быстрее очистить загрязненные предметы. Низкий санитарный уровень является основным условием заражения холерой, особенно во время войн, стихийных бед и катастроф, когда резко ухудшаются санитарно-гигиенические условия проживания, производственной деятельности, водоснабжения и питания людей, усиливается активность механизмов и путей передачи кишечных инфекций.

Реконвалесценти и вибриононосии после перенесенной болезни, вызванной классическим биоваром возбудителя, могут выделять вибрионы от 2—3 тиж до 2 мисс (редко до 1—2 лет). Носительство вибрионов Ель-Top длится 5—7 лет. В среднем носительство среди реконвалесцентив при холере Ель-Top составляет до 50 %, тогда как при классической — до 20 %. В ячейке холеры отношения больных к носителям составляет 1:10-50.

Сезонность летне-осенняя, что связано с благоприятными условиями хранения и размножения возбудителя во внешней среде, увеличением потребления продуктов, которые имеют щелочную реакцию (овощи, фрукты), а также с увеличением употребления воды и напитков, которые уменьшают кислотность содержания желудка, что способствует переходу вибрионов в тонкую кишку. В эндемических странах холера поражает преимущественно детей в возрастной группе 1—5 лет и лиц преклонных лет. Однако, когда болезнь завоевывает новые районы, заболеваемость одинаковая среди взрослых и детей. Доныне происходят ежегодные эпидемии холеры в дельте реки Ганг, периодические вспышки ее в других регионах Азии и странах Латинской Америки, а также в Украине.

_ Восприимчивость к холере у людей высока, однако индивидуальные характеристики, в частности гипо- и анацидное состояние желудочной секреции, также играют важную роль в восприимчивости к инфекции. После перенесенной болезни в организме переболевших формируется непродолжительный видоспецифичний иммунитет. Очень редко, но даже через 3—6 мисс наблюдаются повторные случаи заболевания на холеру.

Клиника. Заболевание развивается в случае преодоления вибрионами желудочного барьера (снижение концентрации соляной кислоты) и достигают тонкой кишки, где начинают интенсивно размножаться. Возникновение холерного синдрома связано с наличием у вибриона двух веществ: холерогена (экзотоксин) и нейраминидази. В результате поражения этими субстанциями слизевая оболочка тонкой кишки начинает выделять огромное количество изотонической жидкости, которую не успевает всасывать толстая кишка. Начинается профузний пронос изотонической жидкостью, Инкубационный период колеблется от нескольких часов до 5 дней (чаще 2—3 дня). Продромальни явления не типу, но иногда на протяжении короткого периода (нескольких часов) наблюдаются характерные симптомы: ощущение тревоги, общая слабость, ворчанье в животе, боль в жевательных и икроножных мышцах, потливость, похолодание конечностей. Различают стертую, легкую, середньотяжку, тяжелую и очень тяжелую формы, которые определяются степенью обезвоживания: И степень, когда больные теряют объем жидкости, что равняется 1—3 % массы тела (стертые и легкие формы), II степень — потери достигают 4—6 % (середньотяжка форма), III степень — 7—9 % (тяжелая) и IV степень обезвоживания с потерей свыше 10 % отвечает очень тяжелому ходу холеры. В настоящее время И степень обезвоживания случается в 50—60 % больных, II — в 20—25 %, III — в 8—10 %, IV — в 8—10 %.

При стертых формах холеры могут быть одноразовые жидкие опорожнения на фоне удовлетворительного самочувствия больных и отсутствия обезвоживания. В более выраженных случаях заболевание ( легкая форма ) начинается остро, без лихорадки и продромальних явлений. Первыми клиническими признаками являются внезапный позыв к дефекации и появление кашицеобразных или водянистых опорожнений. В дальнейшем позывы к дефекации повторяются, они не сопровождаются болезненными ощущениями. Опорожнения выделяются легко, интервалы между дефекациями сокращаются, а объем опорожнений с каждым вместе увеличивается. Опорожнения имеют вид рисового отвара: полупрозрачные, мутноватые, иногда с плавающими включениями серого цвета, без запаха. Больной отмечает ворчанье и неприятные ощущения в пупочном участке. У больных легкой формой холеры опорожнения повторяются не чаще чем 3—5 раз в сутки, общее самочувствие остается удовлетворительным; больные жалуются на ощущение незначительной общей слабости, жажда, сухость в роте. Длительность болезни ограничивается 1—2 днями.

При середньотяжкий форме (обезвоживание II степени) болезнь прогрессирует, к проносу присоединяется блюющее. Блевотные массы имеют вид рисового отвара, как и опорожнение. Характерно, что блюющее не сопровождается какими-либо болезненными ощущениями и тошнотой. С присоединением блюет ексикоз (обезвоживание) быстро прогрессирует. Нарастает жажда, язык становится сухим с белым налетом, кожа и слизевые оболочки глаз и ротоглотки бледнеют, тургор кожи снижается, количество мочи уменьшается вплоть до анурии. Опорожнение до 10 раз в сутки, в большом объеме. Возникают одиночные судороги мышц голеней, кистей, жевательных мышц, неустойчивый цианоз губ и пальцев рук, охрипшая голоса. Развивается умеренная тахикардия, гипотония, олигурия, гипокалиемия. Заболевание в этой форме длится до 4—5 дней. Как и в случае обезвоживания И степени, возможное спонтанное выздоровление без лечения (достаточно пить солевые растворы).

Тяжелая форма холеры (III степень обезвоживания) характеризуется резко выраженными признаками ексикозу в результате массивных (до 1—1,5 л за одну дефекацию) опорожнений, которые становятся такими уже с первых часов болезни, и таких же массивных и многократных блюют. Больных тревожат болезненные судороги мышц конечностей и мышц живота, что по мере развития болезни переходят от жидких клонических к частым и даже изменяются на тонические. Голос слаб, тонок, часто едва слышный. Тургор кожи снижается, собранная в складку кожа долго не расправляется. Кожа кистей и ступней становится морщинистой (" рука прачки "). Лицо приобретает характерный для холеры вид: заостренные черты лица, впалые глаза, цианоз губ, ушных раковин, мочек ушей, носа. Во время пальпации живота определяют усиленное ворчанье, шум плеска жидкости. Пальпация безболезненная. Печенка, селезенка не увеличены. Появляется тахипное, нарастает тахикардия до 110—120 за 1 хв. Пульс слабого наполнения (нитевидный), тона сердца глухие, артериальное давление прогрессивно уменьшается ниже чем 90 мм рт. ст. Выслушивается шум трения плевры и(или) перикарда (" похоронный звон "). Температура тела нормальна, мочеотделение уменьшается и вскоре прекращается. Свертываемость крови выражена умеренно. Показатели относительной густоты плазмы, гематокриту на верхней границе нормы или умеренно увеличенные. Выраженная гипокалиемия плазмы и эритроцитов, гипохлоремия, умеренная компенсаторная гипернатриемия плазмы и эритроцитов.

Холерный алгид (обезвоживание IV степени) отличается бурным внезапным развитием болезни, что начинается со значительных непрерывных опорожнений и массивных блюют. Через 3—12 год у больного развивается тяжелое состояние алгиду, что характеризуется снижением температуры тела до 33 — 35,5 °С, крайним обезвоживанием (больные теряют до 12 % массы тела), одышкой, анурией и нарушениями гемодинамики за типом гиповолемичного шока. Артериальное давление резко снижается до 0 мм рт. ст.; пульс на периферийных сосудах не определяется или нитевидный. На время госпитализации у больных развивается парез мышц желудка и кишок, в результате чего прекращается блюющее (изменяется на судорожную икоту) и пронос (открытое анальное отверстие, свободное вытекание "кишечной воды" из заднего прохода во время легкого нажатия на переднюю брюшную стенку). Пронос и блюет возникают опять на фоне регидрадации или после ее окончания. Больные находятся в состоянии прострации, сонливость переходит в сопор. Нарушение сознания совпадает во времени с нарушением дыхания: от частого поверхностного к патологическим типам дыхания (Чейна — Стокса, Биота). Расцветка кожи в таких больных приобретает пепельный оттенок (тотальный цианоз), появляется симптом "темных очков" глаза впалые, склера жухлая, взгляд немиготливий, голос отсутствует. Кожа холодна и липка на ощупь, тело сведено судорогами (за "борца" или "гладиатора" в результате общих тонических судорог). Живот втянут, во время пальпации определяют судорожное сокращение прямых мышц живота. Судороги значительно усиливаются даже во время легкой пальпации живота. Выражена гемоконцентрация: гемоглобин — около 180 г/л, лейкоцитоз (до 50 х 109/л), относительная густота плазмы крови достигает 1,035— 1,050, гематокритне число — 0,65—0,7. Уровень калию, натрию и хлору значительно сниженный (гипокалиемия до 2,5 ммоль/л), декомпенсований метаболический ацидоз. Смерть наступает на фоне повторных нападений коллапса, тахипное, судорог. В летальных случаях длительность болезни не превышает 3 — 4 дня. Тяжелые формы чаще наблюдаются в начале и в разгар эпидемии. В конце вспышки преобладают легкие и стертые формы, которые мало отличаются от проноса другой этиологии.

К атипичным формам болезни принадлежит молниеносная (фульминантна) холера, при которой наблюдается внезапное начало и бурное развитие обезвоживания, в результате чего быстро развиваются гиповолемичний шок, судороги всех групп мышц, появляются симптомы энцефалита. Сухая холера — дуже тяжелая форма болезни с злокачественным ходом. У больных такой формой среди полного здоровья появляется резкая общая слабость, быстро развиваются коллапс, одышка, судороги, цианоз. Сухая холера за несколько часов приводит к летальному концу на фоне недостаточности кровообращения и дыхания. Такой вариант наблюдается редко, по большей части у истощенных больных.

У детей в возрасте до 3 годов холера перебегает самое тяжелое. Дети хуже переносят обезвоживание. Гастроэнтерит развивается реже, и болезнь перебегает в форме энтериту. У них чаще возникает поражение центральной нервной системы, проявлениями чего является адинамия, конвульсии, клонические судороги, глубокое нарушение сознания, запятая. У детей быстрее развивается обезвоживание, степень которого установить тяжелее в связи с относительно большим объемом внеклеточной жидкости, поэтому показатели относительной густоты плазмы крови не являются информативными. У детей выявляют большую склонность к гипокалиемии; иногда в начале болезни возможное повышение температуры тела. Пронос имеет изнурительный характер. Возможные менингеальные симптомы.

Во время пребывания в зонах высоких температур, которые способствуют значительной потере жидкости и электролитов с потом, а также в условиях сниженного потребления воды через разрушение или отравление источников водоснабжения холера также перебегает очень тяжело. Более тяжелый ход холеры у лиц преклонных лет, особенно в сочетании с шигельозом, амебиазом, вирусным гепатитом, тифо-паратифозними и другими заболеваниями.

Осложнение. Одним из осложнений холеры является холерный тифоид, который развивается в результате проникновения гнилостных или других микроорганизмов из кишок в кровь на фоне глубокого притеснения иммунологической реактивности организма. Наблюдается внезапное повышение температуры тела до 39 °С и выше головная боль, сонливость, тифозное состояние, появляется гепато-лиенальний синдром. Если у больных, которые находятся в таком состоянии, наступает холерный алгид в результате екстраренальной азотемии, то летальный конец неминуем. Другими осложнениями холеры является пневмония, которая часто сопровождается отеком легких, а также флегмона, абсцесс, гнойный паротит, цистит и тому подобное.

_ Лабораторная диагностика. Основной метод лабораторной диагностики холеры — бактериологическое исследование с целью выделения возбудителя. Для бактериологического исследования берут опорожнение и блевотные массы. При невозможности доставить материал в лабораторию на протяжении 3 год используют среды-консерванты (щелочную 1 % пептонную воду). Материал собирают в индивидуальные, отмытые от дезинфекцийних растворов судна. Для исследования берут 10—20 мл материалу, с помощью металлических обеззараженных ложек его собирают в стерильные стеклянные банки или пробирки, которые закрывают плотной пробкой. У больных гастроэнтеритом можно брать выделение из прямой кишки с помощью резинового катетера. Для активного взятия материала используют также прямокишечные ватные тампоны, трубки. При обследовании реконвалесцентив и здоровых лиц, которые контактировали с источником инфекции, предварительно дают солевое слабительное (20—ЗО г магния сульфата). Направляя к лаборатории материал, взятый от больного холерой или с подозрением на нее, необходимо придерживаться специальных инструкций для особенно опасных инфекций. Посуда, что содержит заразный материал, должна быть герметически закрыта и помещена в металлическую емкость (бикс, ведро, кастрюлю и тому подобное), которая перед отправлением к лаборатории обязательно опломборовывается и перевозится в специальном транспорте с сопровождением. Каждый образец должен иметь этикетку, на которой указывают имя и фамилию больного, название образца, место и время взятия, предыдущий диагноз и фамилию лица, что выполнило забор. В лаборатории материал высевают на 1 % пептонную воду (предыдущий результат через 6 год) со следующим высеванием на плотные питательные среды (щелочной агар). Позитивный ответ получают через 12—36 год, негативную — через 12—24 год. Поэтому каждый раз шире при холере используют экспресс-методы диагностики: реакции иммобилизации, микро-аглютинации вибрионов противохолерной сывороткой с использованием фазово-контрастной микроскопии (результат получают через несколько минут), макроагглютинации с применением специфической противохолерной сыворотки и реакцию имунофлюоресценции (результат через 2—4 год).

Досмотр. Всех пациентов с холерой и здоровых вибриононосиив госпитализируют в специальные стационары для холерных больных, где они находятся на суровом противоэпидемическом режиме. Тяжелобольных, проходя приемное отделение, сразу госпитализируют в регидратацийни палаты (боксы), которые имеют необходимое оборудование для интенсивного наблюдения и проведения реанимационных мероприятий. Медицинский персонал, что обслуживает холерный стационар, размещается в отдельном помещении на территории больницы.

Холера отличается кратковременным ходом. Даже при тяжелой алгидний форме болезни с резким обезвоживанием больные находятся в кровати не более чем 2—3 дня. Своевременное введение солевых растворов исправляет быстрое лечебное действие. Необходимость в более длительном коечном режиме возникает только в связи с развитием осложнений — отек легких, сердечно-сосудистая или почечная недостаточность.

Тяжесть хода холеры и следствие болезни зависят главным образом от степени обезвоживания пациента. Поэтому одним из первостепенных заданий медицинской сестры является систематический точный учет количества жидкости, которую больной теряет с опорожнениями и блевотными массами, а также объема растворов, которые вводят ему с лечебной целью.

Больного вкладывают на кровать с отверстием на уровне ягодиц. Опорожнение от тяжелобольных наилучше собирать с помощью рукава из медицинской клеенки или синтетической пленки. Верхний конец рукава подклевывают к подстилке из такого же материала, на котором лежит больной, а нижний опускают через отверстие в кровати непосредственно в мерную посуду. Объем выделений измеряют каждые 2 год, чтобы врач имел возможность вносить коррективы в лечение.

Во время блюющего сестра должна повернуть голову больного набок и книзу (чтобы блевотные массы не попали в дыхательные пути). Для сбора блевотных масс удобно использовать мешки с пластику, пакеты одноразового использования из непромокаемой бумаги или тазы больших размеров с высокими краями. Стоит иметь в виду, что блюющее у больных холерой возникает внезапно, причем блевотные массы выбрасываются под большим давлением, фонтаном. Объем собранных опорожнений и блевотных масс хорошо измерять в полупрозрачных емкостях с пластику, что имеют снаружи градуирования в милилитрах. Измеряют также количество выделенной мочи. Результаты измерения записывают в историю болезни и ежедневно подытоживают.

Медицинская сестра также обязана детально учитывать и записывать к истории болезни состав и количество введенных больному лечебных растворов, отмечая точное время начала и завершения введения, а также реакцию больного. Медицинская сестра, получая из аптеки большие количества солевых растворов, должна пунктуально придерживаться правил хранения и подготовки их к введению. Для быстрого введения необходимого количества растворов очень тяжелобольным иногда нужно пользоваться одновременно двумя или даже тремя системами для переливания и вводить растворы в вены не только рук, а также и ног. Вместе с тем попасть иглой в просвет вены больного холерой бывает очень тяжело, потому что все вены у него находятся в спалому состоянии. При невозможности венепункции проводят венесекцию или катетеризацию вен (чаще всего подключичной).

Для оценки тяжести состояния больного холерой и динамикой инфекционного процесса рядом с учетом количества потерянной и введенной жидкости имеет большое значение систематический контроль массы тела больного. Чтобы каждый раз не переводить больного на весы, целесообразно приспособить к ножкам кровати несложное устройство, которое позволяет делать взвешивание на месте. При холере значительно снижается температура тела, поэтому в палате поддерживают достаточно высокую температуру, а при необходимости больного облагают грелками.

Дата добавления: 2014-01-07