Управленческая решетка Р. Блейка и Дж. Моутона

Медицинский персонал придерживается всех мер безопасности для предотвращения распространения инфекции. Больной холерой выделяет во внешнюю среду с опорожнениями и блевотными массами огромное количество возбудителей, в острый период болезни — практически чистую культуру вибрионов. Необходимо тщательным образом выполнять все правила забора материала, его обеззараживания, дезинфекции белья больного, близлежащих предметов и тому подобное. В холерном стационаре персонал работает за режимом, что установлен для отделений с особенно опасными инфекциями. Медицинским сестрам и санитаркам, которые работают в холерном стационаре, для облегчения дезинфекции одежды целесообразно надевать поверх медицинского халата передник и нарукавники из клеенки или синтетической пленки, а санитаркам, кроме того, во время уборки помещения, мойки судов и выполнения других работ, при которых контакт с заразным материалом является обязательным, необходимо пользоваться резиновыми перчатками. Перед забором блевотных масс обязательно надевают резиновые ботинки та клейончастий передник. Всем медицинским работникам для быстрого обеззараживания рук рекомендуется носить за поясом медицинского халата полотенце, один из концов которого смочен в 1—2 % раствором хлорамина. Уборка в отделении лишь влажна с применением 0,5 % раствора хлорамина или 3 % раствора лизола. Возле порога каждой палаты и входных дверей кладут коврики, смоченные дезинфекцийним раствором хлорамина.

Опорожнение больного спускают в канализацию после обеззараживания. В летнюю пору должна проводиться решительная борьба с мухами, которые являются переносчиками холерных вибрионов.

Диета. В острый период болезни при наличии диареи и тем более блюет предлагать больному еду нельзя. Позволяется давать пить только солевые растворы и воду. Обычно особенную диету больным холерой не назначают. После прекращения кишечной дисфункции назначается на 2—3 дня стол № 4 (слизистые супы, жидкие каши, картофельное пюре, кисели), потом стол № 13 и перед выписыванием стол № 15. В период реконвалесценции показанные продукты, что содержат соли калию (курага, томаты, картофель).

_ Лечение. Основные принципы терапии больных холерой: а) возобновление объема циркулирующей крови;) возобновление электролитного баланса; в) влияние на возбудителя. Лечение нужно начинать с первых часов болезни. При тяжелой гиповолемии необходимо немедленно проводить регидратацию путем внутривенного введения изотонических полиионних растворов. Терапия больных холерой включает первичную регидратацию (пополнение воды и солей, потерянных к началу лечения) и компенсаторную регидратацию (коррекция потерь воды и электролитов, что продолжается). Регидратация рассматривается как реанимационное мероприятие. На протяжении первых 5 хв у больного необходимо определить частоту пульса и дыхания, артериальное давление, массу тела, взять кровь для определения относительной густоты плазмы крови, гематокриту, содержания электролитов, а затем начать струйное введение солевого раствора.

_Обязательным условием эффективности регидратацийной терапии является решение трех вопросов: какие растворы, в каком объеме и как следует вводить больному. Для лечения используют разнообразные полиионни растворы. Самый эффективный раствор "Квартасоль", что содержит в 1 л апирогенной воды, 4,75 г натрию хлорида, 1,5 г калию хлорида, 2,6 г натрию ацетата и 1 г натрию гидрокарбоната. Можно использовать и другие полиионни растворы: "Трисоль" — натрия хлорида 5 г, натрия гидрокарбоната 4 г, калию хлорида 1 г на 1 л воды; "Ацесоль" — натрия хлорида 5 г, натрия ацетата 2 г, калию хлорида 1 г на 1 л апирогенной воды. Кроме приведенных растворов, можно применять "Хлосоль", "Рінгер-лактат", "Лактосоль". Полиионни растворы вводят внутривенно (их предварительно подогревают к +38...+ 40 °С) со скоростью при II степени — 40—48 мл/хв, при тяжелых и очень тяжелых формах (III — IV степень) начинают введение растворов со скоростью 80— 120 мл/хв. Объем регидратации определяют за исходными потерями жидкости, что рассчитывают за степенью обезвоживания и массой тела, клинической симптоматикой и динамикой основных клинических показателей, которые характеризуют гемодинамику. На протяжении 1— 3 год проводят первичную регидратацию. После введения 2 л раствора последующие введения проводят медленнее, постепенно уменьшая скорость до 10 мл/хв.

Уведення растворов является решающим в терапии тяжелобольных. Сердечные средства в этот период не показаны, а введение пресорних аминив (адреналин, мезатон и тому подобное) противопоказано. По большей части через 15—25 хв после начала введения растворов у больного определяют пульс и артериальное давление, а через 30—45 хв исчезает одышка, уменьшается цианоз, теплеют губы, появляется голос. Через 4—6 год состояние больного значительно улучшается. Он начинает самостоятельно пить. За это время объем введенной жидкости обычно составляет 6—10 л. Дополнительно больным назначают оротат калию или панангин по 1—2 таблетки 3 раза в сутки, 10 % раствор ацетата или цитрату натрия по 1 столовой ложке С разы в сутки.

Для поддержки достигнутого состояния, проводят постоянную коррекцию потерь воды и электролитов. Вводить нужно такое количество, которое больной теряет с опорожнениями, блюют, мочой, кроме того, учитывают, что за сутки взрослый человек испаряет с дыханием и через кожу 1 —1,5 л жидкости. При появлении пирогенной реакции (озноб, повышение температуры тела) введения раствора не прекращают. К раствору добавляют 1 % раствор димедрола (1—2 мл) или пипольфен. При резко выраженных реакциях назначают преднизолон (30—60 мг на сутки). Другое осложнение — развитие флебитов и тромбофлебитив вен, через которые осуществляют инфузию растворов. Возникновение флебитов связано с образованием пролежня вены, вызванного длительным давлением инъекционной иглы. Поэтому для длительных инфузий необходимо пользоваться сосудистыми катетерами.

Нельзя проводить терапию изотоническим раствором натрия хлорида, потому что он не возобновляет дефицита калию и гидрокарбонату натрия; ошибочным является введение больших количеств 5 % раствора глюкозы, а также переливания крови и кровезаменителей; использование коллоидных растворов недопустимое.

Больным с обезвоживанием И, а иногда и II степени, в которых нет блюющего, можно проводить регидратацию пероральный. Для этого используют оралит (регидрон) такого состава: натрия хлорида — 3,5 г, натрия гидрокарбоната — 2,5 г, калию хлорида — 1,5 г, глюкозы (улучшает абсорбцию электролитов в тонкой кишке) — 20 г на 1 л переваренной питьевой воды.

Регидратацийну терапию можно прекращать лишь при условии значительного уменьшения объема опорожнений, отсутствия блюет и преобладания количества мочи над количеством опорожнений на протяжении последних 6—12 год.

Антибиотики, которые являются дополнительным средством, сокращают длительность клинических проявлений холеры и убыстряют очистку организма от вибрионов. Назначают тетрациклин по 0,3—0,5 г через 6 год на протяжении 5 дней. В случае стойкости штаммов к тетрациклину можно проводить лечение левомицетином по 0,5 г через 6 год на протяжении 5 дней или фурадонином по 0,1 г через 6 год на протяжении 5 дней.

Прогноз при своевременном и адекватном лечении преимущественно благоприятен. В идеальных условиях при безотлагательной и адекватной регидратации летальность равняется нулю, однако при обезвоживании III —IV степени прогноз всегда серьезен. В последнее время летальность уменьшилась до 1 %. Основные причины смерти в случае неадекватного лечения больных — это гиповолемичний шок, метаболический ацидоз, уремия в результате острого некроза канальцев, иногда гипергидратация.

Профилактика. Больных, которые перенесли холеру, а также вибриононосиив выписывают из стационара после клинического выздоровления и Из негативных бактериологических исследований опорожнений. Исследуют опорожнение через 24—36 год. по окончании лечения антибиотиками на протяжении 3 дней кряду. У рабочих пищевой промышленности, водоснабжения, детских и лечебно-профилактических заведений опорожнения исследуют пятикратно (на протяжении 5 дней) и желчь (порции В и С) одноразово.

Раннее выявление больных и вибриононосиив та их изоляция является основным элементом профилактики. Госпитализацию проводят в стационары 3 типов учитывая эпидемиологическую целесообразность:

1) холерный госпиталь, куда поступают больные холерой;

2) провизорный госпиталь, где находятся все больные с желудочно-кишечными инфекциями из ячейки для установления точного диагноза;

3) изолятор, где обследуют лиц, которые находились в контакте с больным или бактерионосителем. Изоляцию контактных лиц устанавливают при холере на протяжении 5 суток. В случае выявления среди этого контингента больных холерой срок изоляции определяют повторно от последнего контакта с выявленным больным.

В обязательном порядке изолируют членов семьи больного, лиц, что проживали с ним в одной комнате, пользовались одной кухней, туалетом и тому подобное. Лицам, которые были в тесном контакте с больным холерой, проводят экстренную профилактику. Для этого применяют доксациклин — 0,1 г 2 раза в сутки на протяжении 4 дней.

Лиц, которые перенесли холеру, и вибриононосиив после выписки из стационара допускают сразу к работе (учеба) независимо от профессии и ставят на учет у СЕС и КОЗ по месту жительства, устанавливают за ними присмотр сроком на 3 мес. На всех реконвалесцентив заводят диспансерные карточки (форма № 30а). На протяжении первого месяца диспансерного присмотра проводят бактериологическое исследование кала 1 раз в 10 дней и одноразовое — желчи. В дальнейшем бактериологическое исследование кала на вибриононосийство проводят 1 раз в месяц.

Основные противоэпидемические мероприятия по локализации и ликвидации ячейки холеры:

а) ограничительные мероприятия;

б) активное выявление больных (путем ежедневных подворных обходов);

в) выявление и изоляция лиц, которые сталкивались с больными, вибриононосиями, а также с зараженными объектами внешней среды;

г) лечение больных холерой и вибриононосиив;

д) профилактическое лечение контактных лиц;

ж) текущая и заключительная дезинфекция. Профилактические и санитарно-гигиенические мероприятия в населенных пунктах проводят на протяжении года после ликвидации холеры.

При неблагоприятной эпидемиологической ситуации проводят вакцинацию корпускулярной холерной вакциной и холероген-анатоксином. Иммунитет после вакцинации хранится на протяжении 4—б мес. Ревакцинацию проводят при необходимости не раньше чем через 3 мисс после первичной вакцинации. Международный сертификат о вакцинации против холеры действительный на протяжении 6 мисс после вакцинации или ревакцинации.

Рисунок 2 – Управленческая решетка Р. Блейка и Дж. Моутона

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата добавления: 2014-01-07