Кровотечение. Гемостаз

1. Выполнение премедикации по назначению врача - анестезиолога.

2. Подготовка всего необходимого для проведения анестезии.

3. Обработка наркозно - дыхательной аппаратуры. / Дмитр.т.1 стр.123 /

4. Укладывание пациента на операционном столе.

5. Во время анестезии: измерение АД, пульса, ведение анестезиологической карты, введе-

ние медикаментов по назначению анестезиолога.

2. Оказать помощь при развитии любого осложнения

5. Проводить до врача ИВЛ / рот в рот или рот в нос/ и ЗМС.

6. Доставить пациента в ОРИТ, переложить его на кровать без подушки, повер-

Дмитриева З.В. и др. «Хирургия с основами реаниматологии» СПб «Паритет»

1. Кровообращение человека. Анатомия и физиология.

10. Способы временной остановки кровотечений.

11. Способы окончательной остановки кровотечений.

4. Особенности строения системы кровообращения?

7. Какой орган обеспечивает продвижение крови по кровеносному руслу?

10. Какую роль выполняет кровь в организме человека?

Система кровообращения у человека замкнутая. Состоит из двух кругов: большого и малого.

Большой круг: Из левого желудочка кровь поступает в аорту, от которой по артериальной системе поступает ко всем тканям, органам и системам жизнеобеспечения. Внутриорганно образуется сеть артериол и капилляров, т.к. кровью омывается каждая клетка организма. Венозные капилляры сливаются в венулы, затем в вены, в верхнюю и нижнюю полые и впадают в правое предсердие.

Малый круг из правого желудочка по системе лёгочных артерий венозная кровь поступает в лёгкие, где она насыщается кислородом и поступает в левое предсердие по системе лёгочных вен (артериальная кровь).

Кровеносная система - это сердце: насос, 2 круга кровообращения /малый -

газообмен, большой - снабжение тканей и органов кислородом и питательными веществами.

Объём циркулирующей крови (ОЦК) составляет 8 – 12% от массы его тела т.е.

4–6 л. Расчёт ОЦК: массу тела умножить на 50. Такой объём крови обеспечивает адекватное кровообращение и является необходимым условием нормального кровообращения.

- нормальная частота пульса / 60-80 в 1 минуту/

Главная причина ухудшения кровообращения - снижение ОЦК

Кровотечение - истечение крови из кровеносного сосуда при нарушении его целостности или повышении проницаемости его стенки в результате травмы, воспалительного процесса, распаде опухоли, пролежня, при ГБ кризе, желтухе, сепсисе, некоторых заболеваниях крови.

Причин кровотечения много. Основным депо крови является венозная система. вмещающая почти 75% всей крови, т.о. кровопотеря прежде всего отражается на объёме крови в венах. Взрослый человек не ощущает кровопотерю в 300-400 мл

/донор/, но ребёнок, старик, голодный человек, истощённый - наиболее чувстви-тельны к кровопотере.

Снижение ОЦК приводит к компенсаторным реакциям организма.

Тяжесть кровотечения определяется по клинико - лабораторным данным.

Схема адаптации организма на кровопотерю.

Название этапа	Объём кровопотери	Этапы компенсаторного механизма адаптации
1 – эй этап вазоконстрик-ция	до 10% (400 – 500 мл )	- уменьшения диаметра вен, - снижение ёмкости сосудов. - венозный приток крови к сердцу сохраняется. Кровопотеря в объёме до 10% ОЦК как правило не имеет выраженных клинических проявлений.
2 –ой этап увеличение ЧСС, тахикар-дия.	более 10%, (около 1 л)	- Если кровотечение продолжается, механизм адаптации венозного русла истощается, что приводит к: - Снижению центрального венозного давления (ЦВД), - Снижению венозного возврата крови к сердцу - снижению сердечного выброса. - Организм старается компенсировать дефицит крови за счёт увеличения ЧСС, проявляясь у пострадавшего тахикардией. Минутный объём крови (МОК) при этом долго сохраняется на должном уровне. Система адаптации и компенсации организма направлена на сохранении должного кровоснабжения жизненно-важных органов /ЖВО/: головного мозга, лёгких, печени, почек, надпочечников, сердца.
3 – ий этап централи- зация кровообра- щения	Более 20% (1- 2 л)	Если кровотечение продолжается, то включается следующий этап компенсации: централизация кровообращения, что достигается системным спазмом периферических сосудов, обеспечи-ающих поддержание АД на уровне выше крити- ческого с сохранением возможно полного регио-нарного кровообращения в сердце и головном мозгу. Системная вазоконстрикция направлена на сохранение АД, но этот механизм быстро истоща- ется в следствие чего появляется и нарастает гипотония (снижение АД). Системная вазоконст- рикция приводит к снижению кровотока, вызывая глубокую гипоксию тканей (кислородное голодание) тканей, что влечёт за собой нарушение микроцир-куляции и метаболизма в тканях.
4 – ый этап геморрагичес-кий шок,	кровопотеря более 35% (более 2 л)	приводит к развитию геморрагического шока, который в свою очередь приводит к летальному исходу. Т.о. тяжесть кровотечения определяется по клинико – лабораторным признакам.

Степень кровопотери	Степень снижения ОЦК	Клиника
Лёгкая степень	Снижение ОЦК до 15% 750 м л	Er. не < 3 *10 в 12 степени К-во эритроцитов HT (гемотокрит)= ------------------------ = 45/55 ОЦК ЧСС - до 90 уд. в мин. АД – норма, сознание ясное Бледность кожи, конечности холодные Запустевание подкожных вен Больной спокоен или возбуждён
Средняя степень	Снижение ОЦК до 20% 1,0 л	Er = 2,5 * 10 в 12 степени Ht до 0,29 м/л Тахикардия до 100 уд. в 1 мин Снижение АД до 100 мм рт.ст. Кожные покровы бледные Конечности холодные Акроцианоз (гипоксия носогубного треуг-ка) Одышка Наступает и нарастает нарушение органного кровообращения (головной мозг, сердце, лег- кие, печень, почки и т.д.)
Тяжёлая степень	Снижение ОЦК > 30% 1,5 л	Er < 2,5 * 10 в 12 степени Ht < 0,25 ЧСС > 110 уд. в 1 мин. АД < 85мм рт. ст. Кожа бледная Цианоз конечностей Выраженная одышка Сознание спутано, иногда отсутствует Головокружение Зевота Вялость Сонливость

При кровотечении в месте ранения сосуда запускается сложнейшая система свёртывания крови - образование сгустка - остановка кровотечения.

Травматические	Нетравматические
- механическое повреждение сосудистой стенки - хирургические операции.	Патологическими изменения сосудистой стенки: - повышение проницаемости сосудистой стенки; - новообразования; - воспалительные процессы с расплавлением стенки; - поражение ионизирующим излучением

Разрыв стенки сосуда

разъедание стенки; - гнойный процесс - опухоль - некроз

повышение проницаемости сосудистой стенки: - цирроз печени; - желтуха; - гипертоническая болезнь;

Вид кровотечения	Клинические проявления:
1. Артериальное	- кровь алого цвета - фонтанирует - выделяется пульсирующей струёй
2. Венозное	- кровь тёмно – вишнёвого цвета - вытекает тягучей струёй
3. Артерио – венозное	Среднее между 1 и 2
4. Капиллярное	- кровь выступает на повреждённой поверхности в виде «капелек росы»
5 Паренхиматозное	Сосуды заключены в тканях повреждённого органа не спадаются при повреждении органа. Кровотечение длительное.

Очень опасно ранение вен шеи т.к. в момент вдоха в них создаётся отрица-тельное давление и воздух может поступать в сосуд, с током крови проникает в сердце, вызывая воздушную эмболию и смерть.

Наружное	Внутреннее
С излиянием крови в замкну-тую полость	Внутритканевое (интерстициаль-ное	Скрытое - кровь изливается в просвет полого органа
Кровь из-ливается непосредсвенно на по-верхность тела через дефект кожи.	- грудная полость; - брюшная полость; - полость перикарда; - полость черепа; - полость сустава.	Когда кровь изливается в: - мышцы, - жировую ткань, - подкожно- жиро-вую клетчатку; - межтканевые промежутки с образованием гематомы	Наружу поступает через некоторое время: - желудок; - кишечник; - мочевой пузырь; - трахея
Кровь, изливаясь в ткани и полости, является хорошей питательной средой для развития микробов, т.о. любая гематома, любое скопление крови при внутреннем кровотечении является предрасполагающим фактором для развития инфекции – нагноения, которое ухудшает состояние больного. Если после остановки внутреннего кровотечения не развилась инфекция, то кровь постепенно разрушается с образованием большого количества спаек. Если кровь изливается в пространство, ограниченное капсулой – образуется гематома, сообщающаяся с просветом сосуда – пульсирующая гематома – ложная аневризма.

Первичные	Вторичные
Возникают сразу после ранения сосуда, являются следствием повреждения сосудистой стенки.	Возникают спустя время после ранения: - вторичное раннее – 2 сутки; - вторичное позднее – 10-15 сутки; Причины: - разрушение тромба, закрывающего место повреждения сосуда; - эррозия стенки сосуда в гнойной ране;

Острое	Хроническое
Кровопотеря более 35% ОЦК смертельна (геморрагический шок).	Течёт месяцы, годы, незначительное. Мало отражается на гемодинамике.

Тяжесть кровопотери зависит от интенсивности кровотечения. Что в свою

- продолжительностью кровотечения, что зависит от большей или

меньшей степени возможности самопроизвольной остановки

Диагностика наружных кровотечений и определение их характера не вызывает особых трудностей:

При внутреннем кровотечении диагностика более сложна.

Общие симптомы: головокружение, слабость, сонливость, зевота, звон в ушах, мушки перед глазами, бледность, тахикардия, гипотония, холодный пот, обморочное состояние, жажда.

Скрытые кровотечения, т.е. излияние крови происходит в просвет полого органа. Через некоторое время кровь выделяется наружу через естественные отверстия тела. Однако нелегко распознать природу даже такого внутреннего кровотечения.