Характеристика договора обязательного медицинского страхования

Основы деятельности медицинских учреждений

Медицинские учреждения - это самостоятельно хозяйствующие субъекты с любой формой собственности, оказывающие медицин­скую помощь гражданам в системе медицинского страхования (ст. 20 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ»). Ме­дицинские учреждения строят свою деятельность на основе дого­воров со страховыми медицинскими организациями, которые оплачивают медицинские услуги в помощь гражданам. Договор, заключаемый медицинским учреждением со страховой медицин­ской организацией, — это договор, предусматривающий предоста­вление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) и являющийся соглашением, по которому медицинское учрежде­ние обязуется предоставлять застрахованному контингенту меди­цинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках программ медицинского страхования. Взаимоот­ношения сторон определяются условиями договора. Договор дол­жен содержать:

1) наименование сторон;

2) численность застрахованных;

3) виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг);

4) стоимость работ и порядок расчетов;

5) порядок контроля качества медицинской помощи и исполь­зования страховых средств;

6) ответственность сторон и иные, не противоречащие зако­нодательству РФ условия.

Медицинские учреждения подлежат лицензированию. Лицензи­рование — это выдача государственного разрешения медицинско­му учреждению на осуществление им определенных видов дея­тельности и услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования. Лицензированию подлежат все меди­цинские учреждения независимо от форм собственности. Лицен­зирование проводят лицензионные комиссии, создаваемые при органах государственного управления, городской и районной ме­стной администрации из представителей органов управления здравоохранением, профессиональных медицинских ассоциаций, медицинских учреждений, общественных организаций (объеди­нений). По лицензиям медицинские учреждения вправе реализо­вывать как программы добровольного, так и программы обяза­тельного медицинского страхования. Программы добровольного медицинскою страхования должны быть реализованы без ущерба для программ обязательного медицинского страхования. Кроме того, лицензированные медицинские учреждения, выполняющие программы медицинского страхования, имеют право оказывать медицинскую помощь и вне системы медицинского страхования. Медицинские учреждения в системе медицинского страхования имеют право на выдачу документов, удостоверяющих временную I ^трудоспособность застрахованных.

Медицинские учреждения подлежат также аккредитации. Ак­кредитация медицинских учреждений — определение их соответ­ствия установленным профессиональным стандартам. Аккредита­ции подлежат все медицинские учреждения независимо от форм собственности. Аккредитацию медицинских учреждений проводят аккредитационные комиссии, создаваемые из представителей ор­ганов управления здравоохранением, профессиональных медицин­ских ассоциаций, страховых медицинских организаций. Аккреди­тованному медицинскому учреждению выдается сертификат.

Медицинские учреждения в соответствии с законодатель­ством РФ и условиями договора несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в ока­зании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страхо­вая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

Договор обязательного медицинского страхования является согла­шением между страхователем и страховой медицинской организа­цией, в соответствии с которым последняя обязуется организовать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования.

Договор медицинского страхования должен содержать:

1) наименование сторон;

2) сроки действия договора;

3) численность застрахованных;

4) размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;

5) перечень медицинских услуг, соответствующих прог­раммам обязательного или добровольного медицинского стра­хования;

6) права, обязанности, ответственность сторон и иные, не про­тиворечащие законодательству РФ условия.

Форма типового договора обязательного медицинского стра­хования, порядок и условия их заключения установлены законо­дательством:

1) «Типовой договор обязательного медицинского страхова­ния работающих граждан» (Приложение № 1 к постановлению «О мерах по выполнению Закона Российской Федерации «О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР «О меди­цинском страховании граждан в РСФСР»);

2) «Типовой договор обязательного медицинского страхова­ния неработающих граждан» (Приложение № 2 к постановле­нию «О мерах по выполнению Закона Российской Федерации «О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР «О ме­дицинском страховании граждан в РСФСР»),

Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты страхователем первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное.

Литература:

1. Автоматизированные информационные системы в страховании: учеб.-метод. пособие / С. В. Мкртычев; ТГУ; каф. информатики и вычислит. техники. - ТГУ. - Тольятти: ТГУ, 2008. - 93 с.

2. Страховое право: учеб. для вузов / под ред. В.В. Шахова [и др.]. - 3-е изд., перераб. и доп.; Гриф МО. - М.: ЮНИТИ-ДАНА: Закон и право, 2009. - 335 c.

3. Страхование: учеб. пособие для студ., обуч. по спец. "Финансы и кредит" / В. А. Щербаков, Е. В. Костяева. - 3-е изд., перераб. и доп.; Гриф УМО. - М.: КНОРУС, 2009. - 319 с.

Дата добавления: 2014-01-07