Неотложная помощь при желудочном кровотечении

Лечение язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки

Показания для госпитализации: желудочная локализация, впервые выявленная язва, выраженный болевой синдром, не купируется в течение 7 дней амбулаторного лечения. Немедикаментозное лечение язвенной болезни см. гиперацидный гастрит. Режим лечебно-охранительный. Первые 7-14 дней предпочтителен домашний режим, затем он может вернуться к своим профессиональным обязанностям. Устранение нервно-психических перегрузок. Отказ от вредных привычек. Ограничение приема ульцерогенных препаратов. Рациональное питание 5-6 раз в сутки с 3-4 часовыми интервалами.

Протокол фармакотерапии обострений язвенной болезни

Антисекреторные препараты (в настоящее время с этой целью чаще всего применяются блокаторы протонного насоса – блокаторы активности Н+, К+ - АТФазы париетальной клетки) являются средством базисной терапии обострения язвенной болезни; они назначаются с целью купирования болевого синдрома и диспепсических расстройств, а также для достижения рубцевания язвенного дефекта в возможно более короткие сроки. В настоящее время существует строгий протокол фармакотерапии обострения язвенной болезни, который предусматривает назначение выбранного препарата в определенной дозе:

− париета (рабепразола) – в дозе 20 мг в сутки,

− омепразола – в дозе 20 мг в сутки,

− лансопразола – 30 мг в сутки,

− пантопразола – 40 мг в сутки.

Принципиальных различий в подходах к лечению язв желудка и язв двенадцатиперстной кишки нет. Единственное различие заключается в продолжительности курса фармакотерапии. Учитывая, что язвы желудка рубцуются медленнее, чем дуоденальные, контроль рубцевания язв желудка проводится не через 4 и 6 недель, как при язвах двенадцатиперстной кишки, а, соответственно, через 6 и 8 недель после начала приема препаратов.

Протокол поддерживающей фармакотерапии язвенной болезни

В настоящее время основой противорецидивного лечения язвенной болезни признано проведение эрадикационной антихеликобактерной терапии, а показания к поддерживающей фармакотерапии антисекреторными препаратами значительно сузились: необходима у больных, у которых язвенная болезнь протекает без обсеменения слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori, у больных, у которых по меньшей мере 2 попытки антихеликобактерного лечения оказались неудачными, а также у пациентов с осложненным течением заболевания.

Фармакотерапия хеликобактерной инфекции

По современным представлениям, курс эрадикационной терапии следует проводить у каждого больного язвенной болезнью вне зависимости от стадии течения заболевания (обострения или ремиссии), если у него обнаруживается Helicobacter pylori в слизистой оболочке желудка. Однако на практике в подавляющем большинстве случаев эрадикация осуществляется в период обострения язвенной болезни, когда эндоскопическое обнаружение язвы сопровождается и подтверждением наличия HP в слизистой оболочке желудка (морфологическим или уреазным методом).

Эрадикация HP с помощью какого-либо одного препарата является недостаточно эффективной, поэтому она обязательно проводится с применением комбинации нескольких антихеликобактерных средств.

В большинство схем антихеликобактерной терапии включаются и блокаторы протонного насоса в стандартных дозах. При этом применение париета в схемах эрадикационной терапии следует считать более предпочтительным по сравнению с другими, учитывая более быстрое наступление его антисекреторного действия, более выраженной прямой антихеликобактерной активности, что благоприятствует и потенцирует эффект антибиотиков, отсутствие нарушений метаболизма других лекарственных препаратов при его приеме.

Для эрадикационной терапии было рекомендовано применение 3 возможных схем 1-й линии.

Схемы эрадикационной терапии 1-й линии

1-я схема (7 дней)

блокаторы протонного насоса х 2 раза в день

+

метронидазол 250 мг х 4 р. (или тинидазол 500 мг х 2 р.)

+

кларитромицин 250 мг х 2 р.

2-я схема (7 дней)

блокаторы протонного насоса х 2 раза в день

+

амоксициллин 1000 мг х 2 р.

+

кларитромицин 500 мг х 2 р.

3-я схема (7 дней)

блокаторы протонного насоса х 2 раза в день

+

амоксициллин 500 мг х 3 р.

+

метронидазол 250 мг х 4 р.

При неэффективности применения схем 1-й линии рекомендовалась схема эрадикационной терапии 2-й линии, т.н. курс квадротерапии:

блокаторы протонного насоса (стандартные дозы) х 2 раза в день

+

препараты висмута (например, де-нол 120 мг х 4 р в день)

+

тетрациклин 500 мг х 4 р в день

+

метронидазол 250 мг 4 раза в день

Рекомендованная продолжительность курса квадротерапии составляла также 7 дней.

В качестве альтернативной схемы была предложена комбинация на 7-14 дней:

пилорид (ранитидин висмут цитрата) 400 мг х 2 раза в сутки

+

один из антибиотиков (кларитромицин 250 мг х 4 раза в день или 500 мг х 2 раза в день или амоксициллин 500 мг х 4 раза в день).

Протокол эрадикационной терапии предполагает обязательный контроль ее эффективности, который проводится через 4-6 недель (6-8 недель для язв желудка) после ее окончания (в этот период больной не принимает никаких антибактериальных препаратов). «Золотым стандартом» диагностики на данном этапе становится дыхательный тест, а при его отсутствии морфологический метод. При сохранении HP в слизистой оболочке желудка показано проведение повторного курса эрадикационной терапии с применением терапии второй линии с последующим контролем его эффективности также через 4-6 недель. Только строгое соблюдение такого протокола дает возможность провести надлежащим образом санацию слизистой оболочки желудка и предотвратить риск возникновения рецидивов язвенной болезни.

Показаниями к хирургическому лечению язвенной болезни в настоящее время являются лишь осложненные формы заболевания.

Лечение симптоматических язв: л ечение основного заболевания или состояния. Отмена лекарственных препаратов, вызвавших образование симптоматических лекарственных язв. Препаратами выбора при стрессовых язвах, язвах, ассоциируемых с НПВС, являются ингибиторы протонного насоса, де-нол и Н₂-блокаторы, при вторичных трофических язвах (гепатогенные, панкреатогенные) – сукральфат.

Как только обнаруживается, что у больного возникла кровавая рвота и/или мелена, следует начинать проводить комплекс интенсивных мероприятий, направленных на гемостаз, стабилизацию гемодинамики и вывод пострадавшего из состояния декомпенсации по важнейшим параметрам организма.

В большинстве случаев характер кровотечения позволяет на первоначальных этапах лечения применить консервативную гемостатическую терапию. Ее условно можно разделить на общую и местную.

Общая гемостатическая консервативная терапия:

1. Больному назначается строгий постельный режим, запрещается прием воды и пиши, на живот рекомендуется положить пузырь со льдом.

2. Из гемостатических препаратов препаратом выбора является дицинон (синонимы: этамзилат, циклонамид). Гемостатическое действие дицинона при в/в введении начинается через 5-15 мин, максимальный эффект наступает через 1-2 ч, действие длится 4-6 ч и более. Вводят в/в струйно 2-4 мл 12,5% р-ра, затем через каждые 4-6 ч по 2 мл. Можно вводить в/в капельно, добавляя к обычным растворам для инфузий.

3. Возможно введение:

− в/в капельная инфузия 5% р-ра эпсилон-аминокапроновойкислоты по 100 мл через каждые 4 часа;

− 10% р-ра кальция хлорида (до 50-60 мл/24 часа). Хотя кальция хлорид традиционно используется при кровотечениях, его гемостатический эффект достоверно не доказан.

− в/м введение 1% 1-2 мл викасола. Викасол начинает оказывать гемостатический эффект через 12-18 ч после введения в организм.

4. Восполнение ОЦК проводится переливанием препаратов крови (в стационаре) в сочетании с другими инфузионными растворами. На доклиническом этапе с этой целью вводят в/в капельно 400-1200 мл раствора полиглюкина (при его отсутствии – 5% глюкозы, физиологического раствора). Не следует стремиться к быстрому и полному восполнению кровопотери, чтобы не вызвать значительного повышения АД и возобновления кровотечения.

5. При массивных кровотечениях теряется большое количество белков, главным образом, альбуминов. Одновременно уменьшается содержание фибриногена. Падение концентрации фибриногена ниже 1 г/л является прямым показанием к трансфузии этого препарата. В таком случае следует вводить в/в капельно 2-4 г фибриногена. Одновременно переливают нативную и сухую плазму, альбумин, протеин (в стационаре).

Дата добавления: 2014-01-07