Дифтерия гортани. Трахеостомия. Профилактика

осложнений при трахеостомии; коникотомия.

Вопросы.

1) Строение гортани: хрящи, связки, слои гортани, мышцы.

Кровообращение и иннервация гортани. Рефлексогенные

зоны, этажи гортани, их значение в клинике. Топография

гортани и трахеи.

2) Функции гортани.

3) Стенозы гортани, их классификация. Отличия стенозов гортани от ларингоспазма и врожденного стридора гортани.

4) Принципы неотложной помощи и интенсивной терапии

при стенозах гортани.

5) Трахеостомия, показания и техника. Особенности выполнения этой операции у детей. Профилактика осложнений при трахеостомии.

6) Упрощенные способы горлосечения: коникотомия, крикотомия.

Гортань – самое узкое место дыхательного тракта. Это один из органов, образующих голос и речь, реализующих деятельность второй сигнальной системы.

Хрящи гортани обычно хорошо определяются при пальпации, причем
у детей и женщин в верхнем отделе гортани слабо выражено Адамово
яблоко (tuberculum thyreoideum). Между нижним краем щитовидного и верхним краем перстневидного хрящей прощупывается область конической связки (lig. crico-thyreoideum), которую при асфиксии рас­секают поперечным разрезом. К боковым поверхностям гортани прилежат боковые доли щитовидной железы и сосудисто-нервные пучки шеи. Хрящи гортани при помощи щито-подьязычной мембраны «подвешены» к подъязычной кости (рис. 1).

Гортань обладает значительной подвижностью при глотании и фона­ции, благодаря действию мышц, прикрепляющихся к подъязычной кости и соединяющих ее с языком и нижней челюстью (вверху), с грудиной и
ключицей (внизу). Гортань имеет форму усеченной пирамиды, ее остов
состоит из трех непарных хрящей (надгортанника, щитовидный, перстневидный) и трех парных - черпаловидных, рожковидных и клиновидных хрящей. Перстневидный хрящ (cartilago сricoidea) который является основой гортани, дугой (узкой частью) расположен кпереди, а широкой частью (печаткой) - кзади.

Над перстневидным хрящом спереди расположен щитовидный хрящ (cartilago thyreoidea), состоящий из двух четырехугольной формы плас­тин, сращенных между собой спереди, нижние рожки которых соединяют­ся с перстневидным хрящом, верхние направлены в сторону подъязычной кости.

Верхний край щитовидного хряща по средней линии имеет вырез­ку. К возвышению на внутренней поверхности угла, образованного пластинами щитовидного хряща, прикрепляются передние концы голосовых складок.

Надгортанник (epiglottis) своей верхней частью (лепестком) у грудных детей вверху имеет вид лепестка и свободно выстоит над уровнем щитовидного хряща, а стеблем (petiolus), при помощи связок, прикрепляется к внутренней поверхности угла щитовидного хря­ща.

Над печаткой перстневидного хряща, симметрично от средней линии гортани расположены черпаловидные хрящи (cartilagines arythaenoideae), имеющие форму трехсторонней пирамиды, верхушкой обращенной кверху,

а основанием образуют суставную поверхность с перстневидным хрящом. К голосовым отросткам (передне-внутренним углам хрящей) прикрепляются голосовые мышцы, а к наружным мышечным отросткам – задняя и боковая перстне-черпаловидные мышцы. Небольших размеров, удлиненные клино-видные (cartilagines cuneuformes) хрящи расположены в толще черпало-надгортанной складки (plica aryepiglottica).

Рожковидные (cartilagines corneates) хрящи – мелкие, конической формы находятся над верхушками черпаловидных хрящей, иногда с ними сращены.

Отметим, что надгортанник, клиновидные, рожковидные хрящи и голосовые отростки черпаловидных хрящей состоят из эластического хряща, а все остальные – из гиалинового хряща и с возрастом окосте­невают.

Хрящи гортани соединены между собой суставами и связками, что обеспечивает их подвижность (рис. 2).

Так, щитовидный хрящ может наклоняться кпереди либо кзади, благодаря подвижности в перстне-щитовидном суставе, при этом голосовые мышцы, либо натягиваются, либо расслабляются. Исключительной под­вижностью обладают в перстне-черпаловидных суставах черпаловидные хрящи (вращаются вдоль продольной оси, перемещаются вперед, назад, медиально, в стороны), при этом голосовые складки изменяют положение по отношению к срединной линии, что определяет ширину голосовой щели. Хрящи гортани соединены связками между собой, а также с под­ъязычной костью и трахеей. Через отверстие в щито-подъязычной мембране к гортани подходят верхняя гортанная артерия, вены и внутрен­няя ветвь верхнего гортанного нерва.

Подъязычно-надгортанной связкой передняя поверхность надгортан­ника соединена с телом и большими рожками подъязычной кости, а язычно-надгортанной связкой передняя поверхность надгортанника соеди­нена со срединной и боковой частями корня языка.

Щито-надгортанной связкой надгортанник прикрепляется к верхнему краю щитовидного хряща.

Срединная перстне-щитовидная связка (lig. conicum) - треугольной формы, натянута между верхним краем дуги перстневидного хряща и нижним краем срединной части щитовидного хряща. Перстне-трахеальной связкой перстневидный хрящ соединен с первым кольцом трахеи.

Черпало-надгортанной складкой черпаловидный хрящ с каждой сторо­ны гортани соединен с передней поверхностью надгортанника.

Мышцы гортани подразделяют на наружные (3 мышцы) и внутренние (7 мышц). Наружные мышцы поднимают и опускают гортань, фиксируя ее в определенном положении. Это грудинно-подъязычная (m. sternonyideus), грудинно-щитовидная (m. sterno-thyreoideus), лопаточно-подъязычная (m. оmohyoideus) мышцы. Эти три мышцы расположены на передне-боковой поверхности шеи. Кроме того, движения гортани осуществляют и другие мышцы: челюстно-подъязычная (m. mylohyoideus), шило-подъязычная (m. stylohyoideus), двубрюшная (m. digastrius).

Внутренние мышцы гортани по функциям делятся на 4 группы:

1) Задняя (парная) перстнечерпаловидная (m. cricoarytaenoides posticus), расширяет просвет гортани при вдохе за счет смещения мышечных отростков черпаловидных хрящей кнутри (рис. 3).

2) Три мышцы суживающие просвет гортани и обеспечивающие голосовую функцию (рис. 3 и рис. 4):

а) боковая перстне-черпаловидная мышца (m. cricoarytaenoideus lateralis - парная) – смыкает голосовые складки в передних двух третях их длины;

б) поперечная черпаловидная мышца (m. arytaenoideus transversus) располагается между черпало-видными хрящами; она закрывает голосовую щель в задней трети;

в) косая черпаловидная мышца (парная) усиливает действие поперечной черпаловидной мышцы (m. arytaenoideus obliquus).

На рис. 5 и рис. 6 представлен механизм действия мышц, расширяющих голосовую щель и смыкающих ее.

3) Заслуживают внимания две мышцы, натягивающие голосовые складки:

а) щиточерпаловидная (m. thyreo-arytaenoideus) – состоит их 2-х частей – наружной, расположенной вдоль внутреннего края пластиной щитовидного хряща, и внутренней (m. vocalis), которая выступает в просвет гортани; она начинается от внутренней поверхности щитовидного хряща в области угла и направляется к мышечному отростку черпаловидного хряща (рис. 4). При сокращении этих мышц голосовые связки напрягаются.

б) перстне-щитовидная парная (m. сrico-thyreoideus) – начинается на передней поверхности перстневидного хряща, латеральнее средней линии и заканчивается на нижнем рожке щитовидного хряща (рис. 1). При сокращении мышцы щитовидный хрящ наклоняется вперед, натягивая голосовые складки и сужая голосовую щель.

Следующие три гортанные артерии обеспечивают кровоснабжение гортани (рис. 7).

1) верхняя гортанная артерия является ветвью верхней щитовидной артерии (из бассейна наружной сонной артерии), она кровоснабжает внутреннюю поверхность гортани;

2) ее ветвь – средняя гортанная артерия (a. laryngea media) анастомозирует с одноименной артерией противоположной стороны по нижнему краю щитовидного хряща;

2) нижние гортанные артерии - ветви нижних щитовидных артерий.

Венозный отток осуществляется по верхней щитовидной вене во внутреннюю яремную вену и по нижней щитовидной вене в плече-головную вену.

Лимфатическая сеть гортани наиболее развита в слизистой гортанных желудочков и верхнем этаже гортани, отсюда и из среднего этажа гортани лимфа оттекает в глубокие шейные лимфоузлы, особенно на уровне деления общей сонной артерии и у заднего брюшка (m. digastricus). Из нижнего этажа гортани лимфа оттекает в лимфоузлы перед lig. conicum, вдоль внутренней яремной вены и через претрахеальные лимфатические узлы в лимфатические коллекторы средостения.

Иннервация гортани (рис. 7) осуществляется чувствительными и двигатель-ными ветвями блуждающего нерва и симпатическими ветвями из верхних шейных, симпатических узлов. В частности, верхний гортанный нерв – внутренняя его ветвь обеспечивает чувствительную иннервацию слизистой гортани, наружная ветвь – является смешанной и иннервирует слизистую оболочку гортани и перстне-щитовидную мышцу. Нижний гортанный нерв (n. laryngeus infenior) отходит от блуждающего нерва и огибает спереди назад дугу аорты. Правый нижний гортанный нерв огибает подключичную артерию. Оба нерва возвращаются на шею, располагаясь между трахеей и пищеводом, и обеспечивают иннервацию внутренних мышц гортани, за исключением передней перстне-щитовидной мышцы. Задние перстне-черпаловидные мышцы иннервируются поверхностными волокнами возвратных нервов, расположенными под неврилеммой. Поэтому при частичных повреждениях обоих возвратных нервов (сдавления опухолями средостения, кровоизлияния, интоксикации) может возникнуть удушье вследствие паралича задних перстне-черпаловидных мышц.

Окончания всех гортанных нервов образуют три чувствительных нервных сплетения: а) в области входа в гортань, б) на голосовых складках, в) в подголосовом (подскладковом) отделе гортани.

В целом в гортани различают три этажа или отдела (рис. 8):

1) верхний – преддверие гортани – вестибулярный отдел – расположен над голосовыми складками,

2) средний – область голосовых складок (голосовая щель),

3) нижний – подскладковое пространство (подголосовая полость).

Это деление гортани на этажи имеет клиническое значение: поражения верхнего этажа гортани, сопровождаются дисфагическими расстройствами, среднего – дисфонией, нижнего – нарушением дыхания (инспираторная одышка).

Преддверие гортани спереди ограничено надгортанником, латерально черпало-надгортанными складками.

Латерально от черпало-надгортанных складок находятся грушевидные синусы, ограниченные снаружи большими рожками подъязычной кости, спереди – подъязычно-щитовидной мембраной и пластинкой щитовидного хряща.

От передней поверхности надгортанника к корню языка направляются срединная и две боковые язычно-надгортанныте складки, между которыми располагаются два углубления – валлекулы.

В полости гортани по обе стороны от середины находятся две пары горизонтально расположенных складок – желудочковые складки (вестибулярные) и ниже – голосовые складки (plicae voсales).

Между желудочковыми и голосовыми складками имеются углубления (гортанные желудочки) в виде восходящих кверху и кнаружи карманов.

Слизистая гортани является продолжением слизистой гортаноглотки, которая книзу переходит в слизистую трахеи.

Отметим, что в подскладковой (подголосовой) области у детей имеется рыхлая клетчатка, которая при любой патологии гортани (травма, воспаление слизистой, раздражение инородным телом) быстро отекает, что является причиной острого стеноза гортани.

Голосовые складки, межчерпаловидное пространство, гортанная поверхность черпаловидных хрящей, черпаловидные складки и край над-гортанника покрыты многослойным плоским эпителием, а остальная внутренняя поверхность гортани - многорядным мерцательным эпителием.

Топография гортани и трахеи (рис. 9). Гортань располагается кпереди от шейного отдела пищевода, сверху открывается в нижний отдел глотки, снизу продолжается в трахею. Спереди гортанно-трахеальная трубка прикры­та мягкими тканями шеи (кожей, подкожной клетчаткой, фасциями, мышцами); на уровне 2-го и 3-го трахеальных колец у взрослых располагается перешеек щитовидной железы. Клинически важными являются следующие особенности топографии гортани и трахеи у детей:

1) бо­лее высокое расположение гортани: так у новорожденного перстневидный хрящ находится на уровне 3-го шейного позвонка, а у взрос­лого – на уровне 6-го (рис. 10);

2) перешеек щитовидной железы у детей нередко закрывает верхние кольца трахеи, а иногда и перстневидный хрящ гортани;

3) у детей не выражен гортанно-трахеальный угол (меж­ду осью гортани и осью трахеи, открытый кзади), вследствие чего у детей трахея располагается почти параллельно коже передней по­верхности шеи, а у взрослых отклоняется вглубь, по направлению к шейному отделу позвоночника (рис. 11);

4) у детей трахея спереди может быть прикрыта не только перешейком щитовидной железы, но и увеличенной вилочковой железой;

5) у детей младшей возрастной группы куполы плевры и магистральные сосуды (в том числе плечеголовная арте­рия и вены) располагаются высоко и выступают выше уровня ключиц и грудины.

Перечисленные особенности имеют значение для выбора вида тра-хеостомии у взрослых и детей, а также методики выполнения этой операции.

2. Функции гортани.

Различают следующие функции гортани: дыхательную, защит-ную, голосообразовательную. Дыхательная функция гортани заключается в том, что через гортань проходит вдыхаемый и выдыхаемый воздух. При дыхании голосовая щель открытая. Рецепторы слизистой гортани, раздраженные вдыхаемым воздухом имеют связь с дыхательным центром, который рефлекторно связан с мускулатурой гортани. Кроме этого имеются также рефлекторные связи гортани с межреберными мышцами и диафрагмой. При вдохе и выдохе голосовая щель имеет форму треугольника, при глубоком вдохе просвет ее похож на ромб.

Защитная функция гортани заключается в появлении рефлекторного спазма (т.е. полного закрытия голосовой щели), при попадании в гортань инородных тел, жидкостей, пыли, едких газов; за спазмом следует кашель, который способствует выталкиванию инородного тела или вещества из гортани. В норме при глотании гортань поднимается кверху, вход в гортань прикрывается надгортанником, отдавленным кзади корнем языка, голосо-вые складки смыкаются; все это предотвращает попадание инородных тел, пищи и жидкостей в просвет гортани.

Голосообразовательная функция - одна из наиболее сложно организованных функций гортани, которая обязательно контролируется слуховым анализатором, без хорошей функции которого невозможно развитее нормальной речи.

В голосообразовании участвуют два механизма:

1) Пассивное колебание голосовых складок под действием проходяшего воздуха (выдыхаемого) при этом, если голосовые складки колеблются в поперечном направлении, перпендикулярно струе выдыхаемого воздуха – формируется грудной голос. При фальцете колебания свободных краев голосовых складок совпадают с направлением тока воздуха. При этом легкие, бронхи, трахея – являются дыхательными мехами, а глотка, носоглотка, рот, нос и околоносовые пазухи выполняют функцию резонаторов;

2) Голосовые складки человека сокращаются активно под действием импульсации из важных корковых центров. Конечно, у новорожденного звукообразование происходит рефлекторно, лишь у дошкольного возраста оно происходит сознательно. В звуке различают высоту, силу и тембр. Высота звука зависит от частоты колебаний голосовых складок, а частота связана с длиной складок; вот почему по мере роста гортани меняется голос. Известно, что гортань мальчиков и девочек до 3-х лет имеет одинаковые размеры, с 3 до 16 лет гортань мальчиков растет быстрее и в период полового созревания увеличивается на две трети, в то время, как женская гортань только наполовину и в этот период происходит заметная мутация голоса (изменение силы, высоты и тембра).

Сила звука регулируется произвольно и обусловлена силой выдоха, силой смыкания голосовых складок и амплитудой их колебания. Надо помнить, что при резком изменении (понижении) голоса в период мутации у подростков происходит гиперемия и набухание голосовых складок; перенапряжение голоса в это время может привести к развитию хронического ларингита.

3.Стенозы гортани: механизм, классификация, стадии. Отличие стеноза гортани от ларингоспазма, врожденного стридора.

Стеноз гортани - это сужение ее просвета органического происхождения, приводящего к затруднению дыхания через верхние дыхательные пути, вплоть до полной его невозможности. Характерным признаком этого синдрома является инспираторная одышка (рис.12). Различают следующие причины стеноза гортани:

а) воспалительные процессы (дифтерия, корь, скарлатина, вирусный ларинготрахеобронхит);

б) опухоли (рак гортани, папилломатоз);

в) травмы гортани, глотки, челюстно-лицевой области (рис. 13);

г) инородные тела;

д) аллергический отек;

е) параличи возвратных нервов;

ж) сдавление гортани извне гематомой, опухолью (рис. 14);

воспалительными процессами глотки, дна полости рта, шеи.

По скорости развития различают:

1) Молниеносные стенозы, которые вызываются инородными телами гортани, травмами и развиваются в течение нескольких секунд, минут.

2) Острые стенозы развиваются в течение нескольких часов, суток и вызываются воспалительными процессами в гортани, травмой, отеком слизистой гортани, поражением возвратных нервов, ствола мозга;

3) Хронические стенозы гортани обусловлены опухолями и инфекционными гранулемами, развиваются в течение недель и месяцев.

4) Стойкие стенозы – это аномалии гортани врожденные, послеоперационные и посттравматические ее сужения, которые длительное время ликвидировать не удается.

Все стенозы гортани независимо от причины и времени развития делятся на четыре стадии:

Первая стадия стеноза – стадия компенсации – характеризуется усиленной работой дыхательных мышц, но в состоянии покоя дыхание не шумное. При физической нагрузке появляется инспираторная одышка. В покое определяется уменьшение или полное исчезновение паузы между вдохом и выдохом, дыхание углубляется и урежается относительно пульса.

Вторая стадия – неполной компенсации – дыхание учащено в покое, инспираторная одышка, стридор (дыхательный шум), в акте дыхания принимает участие вспомогательная мускулатура, отмечается втяжение межреберного промежутков, мягких тканей яремной и подключичной ямок, бледность кожных покровов, отмечается беспокойство больного.

Третья стадия – стадия декомпенсации – характеризуется нарастанием инспираторной одышки, цианоза, когда четко определяется акроцианоз. Дыхание частое, шумное, слышно уже на расстоянии. В акте дыхания участвует мускулатура брюшного пресса, отмечается резкое западение передней брюшной стенки при вдохе в эпигастрии. Больной стремится занять вынужденное полусидячее положение и держаться за спинку кровати. Лицо бледно-синюшного цвета, чувство страха, потливость, цианоз губ. Пульс напряженный и частый.

Четвертая стадия - терминальная стадия – это стадия асфиксии. Наблюдаются частые попытки вдоха, больной ртом хватает воздух, который практически не проходит через гортань. Резко выраженный цианоз, экзофтальм, резкое напряжение вен шеи, тахикардия, сменяющаяся резким угнетением сердечной деятельности – пульс нитевидный, отмечается выпадение отдельных сердечных сокращений. Если больному не будет оказана экстренная помощь, наступает потеря сознания, расширяются естественные сфинктеры, прекращаются дыхательные движения, а затем сердечные сокращения.

Стеноз гортани следует дифференцировать стеноз гортани с ларингоспазмом и врожденным стридором.

Ларингоспазм возникает внезапно. Характерен шумный длительный вдох, который вменяется прерывистым, поверхностным дыханием. Голова запрокинута, мышцы шеи напряжены. Приступ длится 10-30 секунд. Длительный хриплый вдох сменяется стонущим выдохом и дыхание восстанавливается. При прямой ларингоскопии во время приступа определяются судорожно сомкнутые голосовые, а нередко и желудоч-ковые складки, сближенные черпаловидные хрящи, приведенные к средней линии черпало-надгортанные складки. Ларингоспазм у детей младшей возрастной группы, чаще всего, является признаком спазмофилии – нарушения обмена кальция при рахите, а у взрослых - одним из симптомов истерии. Иногда ларингоспазм возникает при подготовке к интубационному наркозу в связи с повышенной чувствительностью к барбитуратам, циклопропану или их передозировкой.

Лечение и профилактика ларингоспазма зависит от его причины. Неотложная помощь больному во время приступа удушья заключается в

обеспечении притока свежего воздуха и доступной отвлекающей терапии:

растирании кожи, обрызгивании лица холодной водой, раздражении кожи шлепком, уколом, вызывании чихательного рефлекса носовым зондом с навернутой ватой (в быту можно использовать птичье перо), потягиваниием за язык или вызыванием защитного глоточного рефлекса (у ослабленных детей младшего возраста следует избегать давления шпателем на корень языка!). К интубации гортани прибегают в исключительных случаях.

Врожденный стридор обусловлен врожденным недоразвитием тканей гортани, обусловливающим ее чрезмерную мягкость. Истонченный, подвижный надгортанник и черпало-надгортанные складки, засаываются во время вдоха в просвет гортани и частично закрывают его. В анамнезе имеются указания на врожденный характер заболевания (с рождения отмечается шумное дыхание, главным образом вдох), отмечается инспираторный характер шума, нарастающего в положении на спине и уменьшающегося, если ребенок лежит на животе. Шум усиливается при крике, волнении, кашле, возбуждении, физических напряжениях.

Все эти симптомы наблюдаются на фоне хорошего общего состояния ребенка; по мере роста и развития ребенка их тяжесть и продолжи-тельность уменьшаются, и к двухлетнему возрасту приступы удушья исчезают совсем.

Лечение врожденного стридора гортани заключается в наблюдении за правильным развитием ребенка, обеспечении вскармливания грудным молоком, назначении препаратов, ускоряющих формирование костной и хрящевой ткани (препараты фосфора и кальция, в частности, фитин).

4) Принципы неотложной помощи и интенсивной терапии при острых стенозах гортани.

Лечение зависит от причины и стадии стеноза. Необходима ранняя госпитализация даже при стенозе I степени. Следует успокоить ребенка (учащенное дыхание, обусловленное волнением, усиливает одышку), придать ему полусидячее положение, расстегнуть воротник, обеспечить приток свежего воздуха. Назначаются антибиотики при стенозах воспалительной этиологии (кефзол, цепорин, ампиокс и др).При острых стенозах, особенно аллергической этиологии, внутривенно вводят до 1 мл раствора преднизолона (1 мгм/г веса) или суспензию гидрокортизона внутримышечно (5 мг на кг.веса). При высокой температуре (лишь превышающей 38°) назначается парацетамол (до 0,2 3 раза в сутки).

В качестве седативных средств назначается бромид натрия – 1 – 2% раствор по одной чайной ложке 3 раза в день.

При выраженной степени стеноза последовательно вводят внутривенно 30 – 40 мг преднизолона, 3 – 10 мл 40% раствора глюкозы, 1 – 2 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 0,5 – 1,0 мл 5% раствора витамина В₁, 5 – 10 мл 10% раствора глюконата кальция, 1 – 2 мл 2,4% раствора эуфиллина (растворить в 10,0 – 0,9% раствора хлорида натрия). Назначается 25% раствор сульфата магния по 2 –3 мл внутримышечно, 30 – 80 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия внутривенно в зависимости от тяжести процесса. При необходимости проводят интенсивную кортикостероидную терапию: назначают триамсинолон по 1 –4 мг 3 – 4 раза в сутки, ферменты: кокарбоксилазу по 30 – 50 мг внутримышечно один раз в сутки в течение 4 – 6 дней, химотрипсин по 0,5 – 1,0 мг внутримышечно один раз в сутки. В помещении, где находится пациент со стенозом, создается лечебный микроклимат (воздух чистый, свежий, слегка увлажненный, например, при помощи увлажненной ткани, смоченной 50% раствором бикарбоната натрия и развешенной около ребенка).

Желательна постоянная температура воздуха в пределах +20°С. При нарастании стеноза (III – IV стадия стеноза) производится трахеостомия. В настоящее время, при наличии условий производится интубация трахеи, что позволяет устранить дыхательную недостаточность и в ряде случаев избежать трахеостомии, как последней меры в лечении острого стеноза гортани.

Дата добавления: 2014-01-07