Шизофрения

Шизофрения (раннее слабоумие) болезнь Блейлера – наиболее распространенное психическое заболевание. В психиатрических больницах лица, страдающие шизофренией, составляют половину всех больных. В судебно-психиатрической практике около половины подэкспертных, признанных невменяемыми, составляют больные шизофренией. Это обстоятельство свидетельствует о значительном судебно-психиатрическом значении данного психического заболевания.

Шизофрения – психическое заболевание с тенденцией к длительному непрерывному или приступообразному течению, приводящее к особым изменениям личности в виде снижения психической активности, эмоционального обеднения и нарастающей замкнутости, отгороженности от окружающих. Наряду с этим у больных отмечается разнообразная, многоликая симптоматика, включающая все виды психопатологии - бред, галлюцинации, кататонические расстройства, депрессии, мания, неврозоподобные и психопатоподобные проявления. Характерны для этой болезни утрата единства психических процессов, рассогласование и дисгармоничность мышления, эмоций, моторики (своеобразное "расщепление" – термин, от которого и произошло название: "шизо" по-гречески "расщепляю", "френикос" –"разум"). Память, знания и интеллект, приобретенные до начала заболевания, остаются без существенных изменений. Тем не менее, несмотря на их сохранность, при шизофрении очень часто происходит нарушение трудоспособности. Расстройства, свойственные шизофрении, поражают фундаментальные функции, которые придают здоровым людям чувство индивидуальности и неповторимости, а их деятельности - целенаправленность.

Причины, вызывающие шизофрению, а также патогенетические механизмы её развития недостаточно изучены. Значительное число случаев болезни в семьях больных шизофренией указывает на важную роль конституционально-генетического фактора.

Наиболее убедительные доказательства роли генетических факторов в развитии шизофрении были получены при изучении группы детей, родители которых страдали шизофренией, но дети с самого раннего возраста были изолированы от биологических родителей и приняты в "здоровые" семьи ("стратегия приемных детей"). Оказалось, что воспитание детей в "здоровых" семьях не снизило частоты развития заболевания у детей, если их биологические родители болели шизофренией. Другими словами, благоприятная микросоциальная среда не понизила частоты возникновения шизофрении у детей с наследственным отягощением. Однако, четких закономерностей в наследовании шизофрении не выявлено, и это свидетельствует о наследственно обусловленной предрасположенности к болезни и существовании каких-то ещё не изученных механизмов её манифестации.

Важное патогенетическое значение имеют пол и возраст. Относительно более благоприятные формы встречаются преимущественно у женщин и у лиц среднего возраста. Внешние воздействия, психические травмы, острые инфекции, роды способны провоцировать приступы болезни.

Шизофренический процесс чаще всего начинается в возрасте от 15 до 29 лет. Поэтому первоначально заболевание называлось "раннее слабоумие". Начало заболевания может быть острым, с выраженными нарушениями поведения или постепенным с нарастающим развитием бредовых идей и странного поведения. Течение заболевания также обнаруживает значительное многообразие и ни в коем случае не означает неизбежного хронического развития с неблагоприятным прогнозом. Оно может быть непрерывным с относительно быстрым появлением психического дефекта, а также в виде приступов, прерывающихся ремиссиями (как следствием лечения или особенностями самой болезни - спонтанные).

Важными для диагностики, лечения, трудового и социального прогноза, являются такие признаки, как:

1. Эхо мыслей, вкладывание или отнятие мыслей, их "радиовещание" (открытость);

2. Бред воздействия - ощущение влияния на мысли, чувства, движения тела или конечностей, бредовое восприятие окружающего;

3. Галлюцинации, представляющие собой "голоса", комментирующие поведение больного, обсуждающие его между собой и исходящие из головы больного или какой-либо части его тела;

4. Стойкие бредовые идеи, которые не свойственны социальной культуре и совершенно невозможны по своему прямому содержанию, такие, например, как идентификация себя с религиозными или политическими деятелями, утверждения о сверхчеловеческих возможностях (возможности управления погодой, движениями планет, способности общаться с инопланетянами и др.)

5. Прерывание мыслительных процессов в виде наплывов, обрывов, исчезновения мыслей, которое может привести к разорванности или бессмысленности речи, а также к появлению неологизмов (новых слов);

6. Кататонические расстройства: возбуждение, застывание в одной позе, негативизм, мутизм, ступор;

7. Выраженная апатия, эмоциональное обеднение или неадекватность эмоциональных реакций;

8. Утрата интересов, нецеленаправленность поведения, социальная отгороженность.

Безусловно, не у каждого больного всегда имеются в полном объеме все перечисленные болезненные расстройства, в клинике постоянно могут присутствовать лишь некоторые из них. Тем не менее, выделить характерные расстройства речи, эмоций, поведенческих реакций, психической активности. Мышление больных шизофренией, а также устная и письменная речь, утрачивают целенаправленность, последовательность, логичность. Больные легко сбиваются, теряют нить рассуждений. Отмечаются наплывы мыслей, которые больше не могут прервать, иногда мысли внезапно отрываются, в таких случаях больные жалуются на пустоту в голове. Иногда появляются физические ощущения изменения хода мыслей, характера мышления. Теряются образные компоненты, преобладает склонность к символике.

В речи больных появляется витиеватость, склонность к бесплодному рассуждательству. На отдельных этапах заболевания отмечается выраженная разорванность речи, когда речь становится полностью бессмысленной. Для шизофрении характерны значительные изменения в эмоциональной сфере: прогрессирующее обеднение эмоциональных реакций, а также их неадекватность и парадоксальность. Страдают такие качества, как сострадание, альтруизм, эмоциональная отзывчивость, затем явными становятся холодность, эгоцентризм. Больных совершенно перестают интересовать события в семье. В тяжелых случаях развивается глубокая апатия с полным равнодушием к окружающему и собственной судьбе. Часто отмечается парадоксальность эмоциональных реакций, когда больные смеются в неподобающих ситуациях, спокойно констатируют грустные для них события, в то же время бурно реагируют на незначительные факты. Как и в мыслительной сфере, в сфере эмоций наблюдается двойственное эмоциональное отношение к одному и тому же событию или предмету. Для шизофренического процесса характерно снижение психической активности. Им все труднее становится учиться или работать. Умственная деятельность требует все большего напряжения, с большим трудом дается концентрация внимания. Утомляет общение с другими людьми. При сохранных формальных функциях интеллекта нарастают трудности в учебе, наблюдается профессиональное снижение или полная несостоятельность. В сфере межличностных отношений также выявляется ряд особенностей поведения. Еще до начала заболевания они предпочитают жить своим внутренним миром. По мере прогрессирования заболевания больные полностью уходят в себя, становятся молчаливыми, избегают контактов. Даже с самыми близкими они общаются формально, лишь по крайней необходимости. У одних больных отмечается общее обеднение психической жизни, у других больных отгороженность скрывает своеобразный мир переживаний, фантазирование, особое мировоззрение. В начальной стадии заболевания имеют место переживания собственной неполноценности, невозможности найти эмоциональный контакт с окружением, чувство надвигающейся психической несостоятельности.

Изменению подвергается и внешний облик больных, их мимика, жесты, манера поведения. Мимика становится неадекватной и не находится в связи с определенной ситуацией, внутренними переживаниями. В выраженных стадиях болезни отмечаются неестественность и вычурность походки и жестикуляции. Утрачиваются нюансы и модуляции голоса. Поведение часто характеризуется негативизмом, который проявляется в активном сопротивлении попыткам вступить с ними в контакт.

Таким образом, расстройства в сфере мышления и эмоций, манерность, вычурность, негативизм, амбитендентность (противоположность тенденций, определяющая невозможность принятия решения), являются основными характеристиками развивающегося шизофренического процесса.

Судебно-психиатрическая оценка психических расстройств у больных шизофренией должна быть строго дифференцированной индивидуальной. В тех случаях, когда больные проходят экспертизу по уголовным делам в качестве обвиняемых, и у них констатируются психотические расстройства в виде бреда, галлюцинаций или выраженные личностные изменения с расстройствами критических способностей и невозможностью сознательно регулировать свое поведение, то в отношении этих подэкспертных применяются решения об их невменяемости.

Иногда шизофренический процесс начинается уже после совершения правонарушения, в период следствия.

В таких случаях применяется решение о вменяемости субъекта, но о его невозможности предстать перед судом как заболевшего после правонарушения, но до вынесения приговора. Судебно-психиатрические экспертные комиссии при констатации у подэкспертного стойкой ремиссии (улучшения) без выраженных личностных изменений принимает решение о его вменяемости.

В тех случаях, когда больные шизофренией направляются на экспертизу в качестве истцов или ответчиков, т.е. по гражданским делам, вопросы об их способности понимать значение своих действий или руководить ими, решаются исходя из глубины психических расстройств. В отличие от решения вопросов о вменяемости решение о сохранной дееспособности выносится в отношении более широкого контингента лиц с этим заболеванием, поскольку способность понимать значение своих действии и руководить ими сохраняется у больных с нерезко выраженными болезненными проявлениями и личностными расстройствами. Безусловно, при наличии стойкой и выраженной симптоматики или глубоких изменений личности с некритичностью и социальной дезадаптацией, принимается решение о недееспособности. Решение о недееспособности и рекомендации учреждения опеки должны быть крайней мерой в охране гражданских прав больных шизофренией.

2. Эпилепсия, её судебно-психиатрическое значение.

Эпилепсия (священная болезнь, падучая болезнь) - хроническое заболевание, возникающее в детском и юношеском возрасте, проявляющееся разнообразными судорожными и бессудорожными припадками, а также типичными изменениями личности, психозами, в тяжелых случаях – развитием специфического слабоумия.

Этиология (причина) эпилепсии остается во многом неясной. Большое значение в её происхождении отводится наследственным факторам и поражениям височных областей мозга. Кроме наследственного фактора, значительная роль в этиологии эпилепсии отводится средовым фактором – внутриутробным и ранним экзогенно-органическим повреждением головного мозга, особенно токсико-аллергическим и травматическим.

Клиника эпилептической болезни очень разнообразна, её проявление можно разделить на три группы состояний: 1) кратковременные судорожные и бессудорожные пароксизмальные состояния; 2) острые и затяжные психозы; 3) изменения личности и слабоумие.

Развернутой клинической картине эпилептической болезни часто предшествуют немотивированные колебания настроения, депрессивные, злобные, гневливые аффективные реакции или ощущение страха, надвигающейся беды. Классическим и наиболее типичным проявлением этого заболевания является большой эпилептический припадок. Главным при этом является утрата сознания. Возникает он обычно без предвестников и неожиданно для больного. Поэтому у лиц, страдавших эпилепсией, иногда можно обнаружить следы от укусов языка и губ, рубцы от ожогов, последствия неудачных падений.

Первая фаза припадка – аура ("дуновение") встречается приблизительно в половине случаев, иногда это состояние не забывается больными, и они могут в последующем воспроизводить ее.

Выделяют несколько вариантов аур:

А) сенсорная – острый страх, зрительные галлюцинации в виде ярких видений, тактильные и вкусовые ощущения, громкие звуки;

Б) вегетативная – усиленное сердцебиение, удушье, боль в груди и животе, обильный пот;

В) моторная – неожиданный бег, вращение вокруг оси тела, топтание на одном месте;

Г) психическая – острая депрессия, ощущение блаженства, слуховые отрывочные галлюцинации, ощущения инсценировки (перемены, изменения окружающего, обстановки)

В состоянии ауры сознание нарушено, поэтому больные не могут предотвратить развитие второй фазы припадка. Вторая фаза – тонических судорог: больной падает, мышцы тела резко напряжены, голова запрокинута, возможно непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Сознание глубоко помрачено - зрачки не реагируют на свет, отсутствует болевая и тактильная чувствительность. Третья фаза – клонических судорог: беспорядочное сокращение мышц тела, больной извивается в судорогах, на губах пена, нередко красного цвета из-за прикусов языка и губ, на лице гримасы. Через 1–2 минуты припадок переходит в четвертую фазу: больной затихает и восстанавливается ритмическое дыхание и кровообращение. Сознание остается глубоко помраченным, возможен сон или состояние психомоторного возбуждения с бесцельной агрессией, метанием, стремлением куда-то уйти. Общая продолжительность припадка составляет несколько минут. Больные в течение суток, а иногда и более ощущают слабость, разбитость, угнетенность настроения. Припадок обычно полностью забывается.

Частота припадков может быть различной. В случаях с благоприятным течением они повторяются 1–2 раза в год, при неблагоприятных формах – несколько раз в месяц, а иногда и в неделю.

Эпилептические эквиваленты – непродолжительные психические расстройства, возникающие вместо припадка. Они возникают неожиданно и также неожиданно заканчиваются. К типичным пароксизмам относится дисфория – внезапное изменение настроения в сторону гневливо-злобного, нередко с агрессией и яростью в отношении окружающих. В такие периоды больные придирчивы, конфликтны по малейшему поводу, не находят себе места, самолично наносят себе повреждения (прижигают кожу сигаретой, царапают, кусают руки).

Наибольшее значение в судебно-психиатрической практике имеют сумеречные расстройства сознания, которые также относятся к психическим эквивалентам припадков. Возникают они неожиданно и по-разному проявляются во внешнем поведении больных. В одних случаях поведение больных остается внешне упорядоченным, они правильно ориентированы в окружающем, во времени, способны к речевому контакту. Однако, обращает на себя внимание внутренняя сосредоточенность, определенная отрешенность. Нередко такое состояние сменяется возбуждением, неожиданной агрессией, злобностью, разрушительными действиями.

Иногда преобладает дезориентация в окружающем, в месте, времени и собственной личности в сочетании с аффективными расстройствами. Действия больных носят автоматизированный характер, речь или бессвязная или отсутствует. Длительность – несколько часов с последующей полной амнезией.

В других случаях преобладают галлюцинаторно-бредовые переживания. В основном отличаются зрительные галлюцинации устрашающего содержания. Возникают видения толпы, погони, обрушивающихся зданий, движущейся огненной лавы. Нередко галлюцинации носят религиозный характер типа общения с ангелами, дьяволами, потусторонним миром. В ряде случаев бывают обонятельные галлюцинации: больные испытывают запах гари, дыма, различных отбросов. Внешне больной возбужден, тревожен, мечется, отрывочная речь отражает болезненные переживания. Характерной особенностью является то, что несмотря на глубоко нарушенное сознание, больные способны совершать целенаправленные действия: они могут перейти улицу, отпереть дверь ключом и т.д. Состояние такого типа длится от нескольких часов до нескольких суток, заканчиваются нередко сном и амнезией. Сумеречные состояния сознания иногда приобретают форму амбулаторных автоматизмов, при которых больные совершают уходы из дома, бродяжничают, переезжают из города в город и приходят в себя в незнакомом месте.

Сомнамбулизм (лунатизм, снохождение) – амбулаторный автоматизм, наступающий во время сна.

Больные в сумеречном состоянии сознания представляют повышенную социальную опасность, нередко они совершают тяжелые противоправные действия, направленные против личности.

Помимо припадков и эквивалентов эпилепсия всегда протекает с изменениями личности. Изменения личности выступают уже на ранних этапах заболевания и являются важным диагностическим критерием. Появляется вязкость и тугоподвижность (ригидность) мышления, склонность к застреванию на мало существенных деталях. В изменениях личности значительное место занимают аффективные нарушения. Больные становятся злопамятными, обидчивыми, мстительными, излишне бережливыми. Например, одна больная убила свою сестру за то, что та надела без разрешения ее "новое платье"; считала себя правой, т.к. "нужен порядок". Появляется утрированная педантичность, пунктуальность. Аффективным нарушениям свойственна полярность настроения: оно то гневливо-злобное, то излишне льстивое и приторно-доброжелательное. В такие периоды больные склонны употреблять уменьшительно-ласкательные слова: мамочка, сестричка, доченька. Причем, у них даже в такие периоды можно заметить особый холодный блеск глаз - "стальной блеск". Как говорит поговорка «мёд на устах и камень за пазухой». Больные эпилепсией медлительны, скупы, мимические их реакции однообразны. Больные часто подчёркнуто религиозны, при этом с особой тщательностью и пунктуальностью соблюдают религиозные обряды.

В далеко зашедших случаях все указанные нарушения формируются в картину своеобразного эпилептического слабоумия.

Судебно-психиатрическая оценка психических нарушений, свойственных эпилепсии, сложна. Во время проведения экспертизы даже стационарной, не всегда можно наблюдать эпилептические припадки и их эквиваленты. В таких случаях эксперты пользуются медицинской документацией и данными лабораторных исследований. При установленном диагнозе необходимо доказать или отрицать наличие судорожных припадков или состояний нарушенного сознания в момент совершения правонарушения. Больным эпилепсией не рекомендуется работать с движущимися механизмами и на высоте. Однако, практика свидетельствует о том, что эти правила иногда нарушаются и больные эпилепсией получают права вождения транспортным средством. Кроме того, припадок может возникнуть впервые, и его не может предусмотреть ни одна медицинская комиссия. При экспертной оценке состояния водителя во время совершения дорожно-транспортного происшествия важное значение имеет констатация припадка или состояния абсанса в момент аварии. Лица, совершившие противоправные деяния в указанных состояниях, признаются невменяемыми (ст. 21 УК РФ).

Большую опасность представляют больные эпилепсией в сумеречном состоянии. Особенности психических расстройств у этих больных, непрогнозируемость времени их возникновения и характер течения могут приводить к тяжелым противоправным деяниям. Диагностика сумеречных расстройств и их экспертная оценка всегда проводится по материалам уголовных дел и находится в прямой зависимости от их полноты. Диагностическими признаками являются внезапность возникновения, необычность поведения, отсутствие понятной мотивировки поступков, речевая продукция, отражающая болезненные переживания, ощущения чуждости содеянного; ссылки испытуемых на запамятование событий являются признаком сумеречного состояния только в совокупности с другими признаками. Испытуемые, совершившие правонарушение в сумеречном состоянии, признаются невменяемыми. С учетом повторяемости этих состояний и необходимости серьезного лечения, к таким лицам обязательно применение мер медицинского характера. Прекращение принудительного лечения всегда сопряжено с риском повторения сумеречных состояний. Поэтому они в дальнейшем нуждаются в диспансерном наблюдении со строгим контролем за продолжением лечения.

Правонарушения, совершенные в состояниях дисфории, оцениваются экспертами дифференцированно в зависимости от выраженности психических нарушений. При судебно-психиатрической экспертизе подлежит оценке и частота судорожных припадков и эквивалентов. При констатации большой частоты этих состояний, более 5-6 раз в месяц, с учетом тяжести состояния испытуемых в межприступный период, возможно признание испытуемых невменяемыми. Судебно-психиатрическая оценка психического состояния лиц, совершивших противоправные деяния в межприступном периоде, опирается на глубину и выразительность эпилептических изменений личности. Испытуемые с редкими припадками и неглубокими изменениями психики признаются вменяемыми. Лица с признаками эпилептического слабоумия признаются невменяемыми. Лица, страдавшие эпилепсией, осужденные к лишению свободы, подлежат лечению и наблюдению в медицинских учреждениях мест лишения свободы.

Судебно-психиатрическая оценка лиц, страдавших эпилепсией, в гражданском процессе встречаются крайне редко. Больные могут быть признаны дееспособными и недееспособными с учетом степени и выраженности слабоумия. В состояниях эпилептических припадков и их пароксизмов гражданские сделки не совершаются.

Дата добавления: 2014-01-07