Аффективное расстройство, его судебно-психиатрическое значение

Аффективное расстройство согласно МКБ-10 ранее называлось маниакально депрессивным психозом – (МДП) заболевание, протекающее в форме депрессивных и маниакальных фаз, разделенных периодами нормальной психической деятельности сохранностью свойств личности. Отсутствие значительных изменений личности и признаков дефекта позволяет считать МДП заболеванием с благоприятным прогнозом. В него включают как выраженные формы (циклофрению), так и мягкие ослабленные разновидности (циклотимию).

Женщины заболевают МДП приблизительно вдвое чаще. Заболевание может начаться в любом возрасте, чаще в зрелом и позднем.

Причины и механизм развития МДП пока неизвестны, хотя установлен ряд факторов, участвующих в развитии болезни. Это наследственные моменты биохимические сдвиги в организме, возраст и пол, а также конституциональные особенности. Важная роль отводится эндокринному фактору: фазы часто возникают у женщин в связи с менструациями, родами, климаксом.

Маниакальная фаза психоза характеризуется триадой симптомов: повышенным настроением, ускоренным течением психических процессов, психомоторным возбуждением. У больных возникает радостное настроение, стремление к деятельности, неадекватная оптимистичность.

Они ощущают необычную бодрость, веселость, прилив сил. Жажда деятельности проявляется в том, что они берутся за многие дела, не доводя их до конца, делают ненужные покупки, беспорядочно тратят деньги, на работе и дома вмешиваются во все дела. У них ускоренный темп мышления, повышенная отвлекаемость, поэтому в беседе они легко переключаются с одной темы на другую по случайным ассоциациям, от чего речь становится бессвязной и малопонятной. Больным свойственна переоценка собственной личности, они сравнивают себя с великими людьми или даже выдают себя за таковых. В ряде случаев наблюдается гневливая мания, когда повышенное настроение сочетается с раздражительностью, гневливостью и придирчивостью. Они могут быть агрессивными, наносить оскорбления, совершать разрушительные действия, вплоть до убийства. В связи с повышенной сексуальностью они могут совершать развратные действия, изнасилования. С другой стороны, повышенная сексуальность нередко делает женщин жертвами сексуального посягательства, определяя их виктимность. При меньшей выраженности маниакальной симптоматики больные совершают растраты, необдуманные сделки, поэтому они иногда являются объектом судебно-психиатрической экспертизы как в уголовном, так и в гражданском процессах. Общественная опасность больных увеличивается в связи с алкоголизацией.

Депрессивная фаза проявляется подавленным настроением, замедленностью мышления, двигательной заторможенностью (депрессивная триада). В начале заболевания на фоне сниженного настроения появляются неприятные ощущения во внутренних органах, в связи с чем больные обращаются к врачам различных специальностей. По мере нарастания депрессии возникает чувство тоски. Все окружающее воспринимается в мрачном свете, прошлое представляется цепью ошибок и неудач, будущее кажется беспросветным. Больные двигательно заторможены, выражение лица скорбное. Они сидят в однообразной позе, низко опустив голову или безучастно лежат в постели. Стремление к деятельности отсутствует. Мыслительные процессы замедленны, речь без эмоциональных модуляций, голос тихий. Больные часто жалуются на невозможность сосредоточиться, отмечают снижение памяти и отсутствие всяких интересов. Характерны нарушения сна: бессонница или короткий сон. В тяжелых случаях появляется "щемящая тоска", которая локализуется в области сердца или ощущение полной бесчувственности. Депрессия может сопровождаться бредовыми идеями греховности, самообвинения, самоуничижения. Считая себя виноватым перед семьей и обществом, больные отказываются от еды, наносят себе повреждения, проявляют склонность к самоубийству. В ряде случаев они переносят свои переживания на близких людей, полагая, что те мучаются так же, как и они сами. В результате такого переноса совершаются расширенные самоубийства, когда больной сначала убивает близких, а затем себя. Мотивацией таких действий служит стремление спасти близких от мучения и несчастий, которые им принес больной. Депрессия может сопровождаться тревогой, возбуждением, метанием больных, взывающих о помощи "мне тяжело", "я погибаю", "спасайте меня". Это состояние называется меланхолическим раптусом.

Социально-опасные действия депрессивных больных, как правило направлены на себя и лиц ближайшего окружения.

Циклотимия - смягченная форма МДП. Проявляется сезонными колебаниями настроения (гипомания, субдепрессия) никогда не достигает психотического уровня. Довольно распространена среди населения. Клинические проявления, выражены незначительно, критически оцениваются самими больными.

Судебно-психиатрическая оценка МДП и циклотимии. Испытуемые, совершившие противоправные деяния в период психотических фаз (маний и депрессий), считаются невменяемыми в отношении инкриминируемых деяний. Противоправные действия, совершенные в межприступном периоде, не исключают возможности осознавать характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. Лица, страдающие циклотимией также, как правило считаются вменяемыми.

В случаях посмертных экспертиз, по факту смерти, т.е. самоубийств, совершенных в депрессии, диагностика опирается на материалы дела медицинской документации. Большое диагностическое значение имеют предсмертные запмски. Такие лица признаются невменяемыми. В гражданском процессе диагностика маниакальных и депрессивных расстройств в рамках МДП в момент совершения гражданского акта исключает возможность понимать значение своих действий и руководить ими. Это относится к составлению завещаний, актов купли-продажи, вступления в брак и др.

При возникновении маниакальных и депрессивных состояний осужденных, таких больных следует направлять в психиатрические больницы мест лишения свободы.

4. Олигофрения, её судебно-психиатрическое значение.

Олигофрения (малоумие) – врожденное или рано приобретенное (в первые 3 года жизни) слабоумие, выражается в недоразвитии всей психики, но преимущественно интеллекта.

Причины возникновения олигофрении в зависимости от времени воздействия делятся на три основные группы: 1) наследственные, в т.ч. связанные с повреждением генеративных клеток; 2) внутриутробные, действующие на зародыш и плод; 3) перинатальные – в момент родов и их ранних этапах жизни (до 3-х лет).

Привести к повреждению головного мозга, обусловливающему олигофрению, могут различные факторы - интоксикации, заболевания матери во время беременности, травмы во время родов, тяжелые нейроинфекции и черепно-мозговые травмы в первые три года жизни.

Олигофрения широко распространена среди всего населения мира, принято считать, что ею страдают от 1 до 5% людей. Клиническая картина олигофрении проявляется не только в общей психической неполноценности, но и в различных неврологических и соматических симптомах, что является показателем недоразвития всего организма. Больные нередко обращают на себя внимание уже своим внешним видом: непропорциональное телосложение, череп то значительно уменьшен (микроцефалия), то значительно увеличен (гидроцефалия), выражение лица тупое, рот полуоткрыт, конечности короткие, движения неловкие, угловатые, недостаточно координированные. Нередко имеются дефекты слуха, зрения, речи, пороки развития внутренних органов. Характерным является недоразвитие речи. Большинство этих лиц начинают говорить после четырех лет.

Для олигофрении характерна недостаточность как предпосылок интеллекта (внимание, память), так и его высших функций (способность к сопоставлениям, обобщениям, анализу, способность к творческому и абстрактному мышлению).

Наиболее существенным нарушением психической деятельности является недостаточность критического отношения к себе и ситуации, неспособность понять целесообразность своих поступков и предвидеть их последствия, что имеет самое существенное значение при судебно-психиатрических экспертизах. Эмоциональные переживания ограничены интересами, имеющими к ним самое непосредственное отношение. Они редко испытывают недовольство собой, сознание вины. Недоразвитие и несовершенство волевых функций проявляется в своеобразном сочетании внушаемости, пассивной подчиняемости и упрямства, импульсивности. Возбудимость, эгоцентризм могут быть у внушаемых и робких больных.

Олигофрены в степени дебильности могут совершать правонарушения, связанные с ситуацией, которая требует разумной оценки и принятия взвешенных решений. Лица, казалось бы, не представляющие опасности, не склонные к конфликтам и асоциальным действиям, оказавшись в усложненной обстановке, не могут иногда найти оптимальный выход из положения и совершают действия, представляющие социальную опасность.

Так, один больной с интеллектуальной недостаточностью, желая согреться во время холодной и сырой погоды, развел костер внутри дома, что явилось причиной пожара. Подавляющее большинство больных олигофренией отличают повышенная внушаемость и пассивная подчиняемость. Однако, не все они совершают противоправные действия. Для реализации общественно-опасных действий в ряде случаев необходима инициатива, исходящая из ближайшего окружения. Правонарушения часто зависят не столько от интеллектуальных и эмоционально-волевых нарушений, сколько от асоциальной направленности окружающих. От психического состояния зависит лишь способность воспринимать отрицательное влияние, подчиняться или не подчиняться ему.

По глубине и тяжести психических нарушений олигофрению делят на идиотию, имбецильность и дебильность. Умственно отсталые лица с идиотией судебно-психиатрическую экспертизу не проходят. Лица с имбецильностью в судебно-психиатрической клинике встречаются крайне редко.

Идиотия (греч. «невежество») - является наиболее тяжелой степенью олигофрении. У больных идиотией практически отсутствует речь, они плохо понимают обращение к ним, их единственная речевая реакция - протяжные или отрывистые крики или мычание.

У них настолько выражены нарушения двигательной сферы, что они не могут самостоятельно передвигаться, сидят в одной и той же позе, совершают однообразные движения. Эти больные совершенно необучаемы, они не могут усвоить навыки опрятности, их невозможно приучить к самообслуживанию. У страдающих идиотией пребладает пассивно-равнодушное настроение, иногда сменяющееся кратковременными вспышками ярости, безмотивного и хаотического возбуждения.

Примерно 10% олигофренов страдают имбецильностью (лат. «слабый, незначительный») - нарушения психики здесь менее выражены, чем при идиотии, больные могут произносить короткие фразы, они понимают несложную речь, обнаруживают элементарные реакции на внешние, раздражители, способны ориентироваться в привычной обстановке. Путем настойчивой работы их можно приучить к уходу за собой, простой работе, не требующей какой-либо квалификации. Некоторые из таких лиц могут обучаться во вспомогательной школе, усваивая лишь простейший счет, чтение по слогам отдельных слов. Ориентируясь в знакомой обстановке, совершенно теряются в новой ситуации. Поведенческие акты непоследовательны, импульсивны, совершенно отсутствует инициатива и самостоятельность. У больных с имбецильностью могут быть эпизоды сексуального возбуждения, когда они совершают общественно-опасные действия, чаще всего это изнасилование или хулиганство в виде эксгибиционизма (публичное обнажение).

Дебильность (лат. «слабый, хилый») – легкая степень олигофрении. Среди всех олигофренов лица с дебильностью составляют около 85-90%. Экспертиза лиц с дебильностью зачастую представляет определенные сложности. Они часто поступают в общеобразовательную школу, но успевают очень плохо, не могут усвоить даже элементарный учебный материал. Справляясь с программой каждого класса за 2-3 года, лица с дебильностью заканчивают не более 3-4 классов и переводятся во вспомогательные школы. Такие больные приобщаются к тому или иному виду неквалифицированного труда, но все трудовые процессы выполняют механически, подражательно. Их интересы сконцентрированы преимущественно на удовлетворении физиологических потребностей, их мало занимает общественная жизнь.

Лица с дебильностью все же способны обобщать данные жизненного опыта, делать несложные умозаключения и практические выводы. Большинство больных с дебильностью с возрастом все более правильно оценивают складывающуюся ситуацию, лучше контролируют свои поступки, с учетом накопленного жизненного опыта могут адекватно изменять свое поведение. Они достаточно хорошо ориентируются к повседневным требованиям, выбирают посильные для себя виды деятельности, самостоятельно организуют свой быт, растворяются в обществе, становясь вполне конкурентно способными.

Судебно-психиатрическая экспертиза лиц с идиотией и имбецильностью не представляют трудностей. При идиотии не может быть какого-либо противоправного поведения, как не может быть ситуации, когда они предстают в качестве истцов или ответчиков.

Имбецилы при совершении общественно опасных действий не могут сознательно регулировать свое поведение, их действия характеризуются импульсивностью, внушаемостью и пассивной подчиняемостью другим лицам. Под влиянием психически более полноценных соучастников они могут участвовать в краже или поджоге, иногда могут совершать сексуальный деликт. В отношении лиц с имбецильностью принимается решение об их невменяемости.

Судебно-психиатрическая экспертиза лиц с дебильностью более дифференцированная. Эти лица, как об этом свидетельствуют биографические данные, обычно длительное время ведут себя в соответствии с требованиями морали и закона. Они четко различают плохое и хорошее, приличное и неприличное, поэтому, как правило, лица с дебильностью признаются вменяемыми и дееспособными, а в тех случаях, когда они проходят экспертизу в качестве потерпевших, принимается решение об их способности правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значения для дела, и давать и них правильные показания. Важно учитывать и характер совершенного правонарушения и условия, при которых оно было совершено. Лица с дебильностью нередко понимают определенные конкретные требования закона, не требующие сложной интеллектуальной оценки. Требования закона, основанные на более сложных отношениях и заключениях, часто ими не осознаются, особенно в юношеском возрасте. Поэтому считать их вменяемыми в отношении некоторых правонарушений следует с большой осторожностью. Опасные действия могут быть следствием эмоционально-волевых нарушений, импульсивности, невозможности подавлять влечения, когда лица с дебильностью часто не в состоянии осмыслить противоправное значение своих действий, не могут понять требования закона, не могут контролировать свое поведение.

Заключение.

При судебно-психиатрической экспертизе потерпевших и свидетелей, страдающих дебильностью, необходимо оценить глубину интеллектуального недоразвития и выраженность эмоционально-волевых нарушений. Вместе с тем, необходимо оценить возможность правильно воспринимать и воспроизводить обстоятельства уголовного дела, способность пользоваться своими процессуальными правами, понимать их значение. Потерпевший может подвергаться во время расследования интенсивным воздействиям лиц, заинтересованных в благоприятном для себя решении. Поэтому экспертам важно оценить возможность потерпевшего (свидетеля) целенаправленно и осознанно руководить своим поведением и высказываниями в достаточно сложных и ответственных условиях судебно-следственной ситуации.

Лекцию подготовил преподаватель кафедры криминалистики

майор милиции В.Н. Петров.

Лекция обсуждена и утверждена на заседании кафедры криминалистики ОмА МВД России "___"____________2007 г., протокол №__.

Начальник кафедры криминалистики

полковник милиции А.А. Кузнецов

Дата добавления: 2014-01-07