Трахеи, бронхов и пищевода

Вопросы. 1. Острый стенозирующий ларинготрахеит. Этиология.

Патогенез. Клиника.

2. Дифференциальная диагностика острого стенозирующего

ларингита и дифтерии гортани.

3. Неотложная помощь и принципы лечения больных

острым стенозирующим ларингитом.

4. Принципы этапного лечения при острых стенозирующих

ларинготрахеитах у детей.

5. Особенности клинического течения дифтерийного крупа у

детей и взрослых.

6. Аллергический отек гортани.

7. Инородные тела дыхательных путей.

1) Виды инородных тел дыхательных путей.

2) Причины и механизм попадания инородных тел

в дыхательные пути.

3) Патогенез.

4) Инородные тела гортани.

5) Инородные тела трахеи.

6) Инородные тела бронхов.

7) Врачебная тактика при инородных телах дыхательных

путей.

1. Острый стенозирующий ларинготрахеит. Этиология. Па­тогенез. Клиника.

Острый ларинготрахеит – заболевание преимущественно вирусной этиологии, морфологическим субстратом которого являются воспалительный отек, инфильтрация подголосового отдела гортани, а также слизистой трахеи и бронхов (в меньшей степени), приводящее к стенозу гортани разной степени выраженности..

Говоря о вирусной этиологии заболевания, мы имеем в виду возбудителей гриппа, парагриппа, аденовирусов, респираторно-синцитиальной инфекции, которые обусловливают клинику ОРВИ – самого распространенного заболевания у ослабленных детей, дающего вы-сокий процент осложнений и летальных исходов. У 25% детей, страдающих ОРВИ, наблюдаются признаки стеноза гортани. Исключительно велика роль вторичной микробной инфекции в развитии острого ларинготрахеита (стафилококки, пневмококки, диплококки и другие возбудители), ее присоединение вызывает особо тяжелое течение заболевания (суперинфекция).

Морфологически различают катаральную, отечно-инфильтративную, гнойно-фибриозную и некротическую формы острого ларинготрахеита. Некротизированные участки слизистой

и слепки фибрина, закупоривая дыхательные пути, вызывают стенозирующий, обструктивный ларинготрахеобронхит. Под воздействием инфекции развивается отек, инфильтрация подскладкового (подголосового) отдела гортани, здесь скапливается слизь, гнойная мокрота в дыхательных путях, развивается стеноз гортани, к которому обычно присоединяется ларинго- и бронхоспазм. Стеноз гортани приводит к острой обструктивной недостаточности, характеризующейся инспираторной одышкой, гипоксемией и гипоксией, гиперкапнией, обезвоживанием, нарушением кислотно-щелочного равновесия и электролитного состава. В 75% случаях острый стенозирующий ларинготрахеобронхит развивается у детей до 3-х лет жизни, что обусловлено гиперергическим типом реакции детского организма на действие патогенных факторов, токсикозом, быстрой декомпенсацией, особенностями строения гортани (узкая гортань и трахея, наличие рыхлой клетчатки в подскладковом отделе), высоким уровнем основного обмена детского организма. Заболевание чаще развивается при наличии экссудативного диатеза и проявлениях аллергии, имеет выраженную сезонность и в значительной степени связано с эпидемией гриппа. Развитию стеноза гортани при ОРВИ у детей способствуют резкие понижения температуры и влажности, а так же загрязненность воздуха больших городов отходами промышленного производства.

Кроме того, острый стенозирующий ларингит нередко возникает у пожилых людей на фоне хронической патологии внутренних органов, особенно полиорганной недостаточности, в сочетании с понижением общей иммунореактивности.

Следует отметить три клинических варианта развития заболевания:

1-й вариант – внезапное появление острого ларинготрахеита при отсутствии других симптомов ОРВИ, т.е. острый ларинготрахеит является единственным проявлением ОРВИ;

2-й вариант – внезапное начало заболевания на фоне 0РВИ;

3-й вариант – постепенное нарастание симптомов острого ларинготрахеита на фоне ОРВИ.

У детей различают также первичную и рецидивирующую формы острого стенозирующего ларинготрахеита.

Ведущий симптом заболевания - стеноз гортани, появлющийся внезапно,

обычно во время сна. Быстро нарастают инспираторная одышка, лающий кашель, изменение голоса – охриплость (т.е. голос громкий, но нечистый), значительно повышается температура тела. Объективно, при ларингоскопии, определяются красные валики в подскладковом пространстве, голосовая щель сужена до 2-3 мм (рис. 1). Дифференциальный диагноз следует проводить с пневмонией (при которой в первые часы заболевания нет рентгенологических изменений), бронхиальной астмой, инородным телом гортани, трахеи, бронхов, папилломатозом гортани (проявляющегося длительной осиплостью и медленным нарастанием стеноза), уремией, истерией, ларингоспазмом, врожденным стридором гортани.

Окончательный диагноз устанавливается на основании данных прямой ларингоскопии.

2. Дифференциальная диагностика дифтерии гортани и стенозируюшего ларинготрахеита.

Дифтерия гортани характеризуется сменой следующих стадий: дисфонической (или крупозного кашля), стенотической и асфиксической, затруднение дыхания нарастает медленно и постепенно, сначала появляются симптомы общей интокси-кации на фоне невысокой температуры, кашель (сначала лающий, затем беззвучный), изменения голоса – осиплость, затем афония.

При остром ларинготрахеите афония не наблюдается, обычно отмечается охриплость, голос громкий, но нечистый..

При ларингоскопии для дифтерии гортани характерны фибринозные пленки на голосовых и вестибулярных складках (рис. 2), а для острого ларинготрахеита – отек и инфильтрация слизистой и подслизистого слоя подголосового пространства в виде красных валиков (рис. 1). Течение стеноза при дифтерии всегда прогре-диентное, нередко обнаруживаются признаки дифтерии носа, глотки, имеются характерные эпидемиологические данные (контакт с больным дифтерией, или бациллоносителем). При остром ларинготрахеите, напротив, имеются указания на вспышку гриппа, ОРВИ в детском коллективе.

3. Принципы неотложной помощи и интенсивной терапии при остром стенозирующем ларингите.

Лечение зависит от причины и стадии стеноза. Необходима ранняя госпита-лизация даже при стенозе I степени. Следует успокоить больного (учащенное дыхание, обусловленное волнением, усиливает одышку), придать ему полусидячее положение, расстегнуть воротник, обеспечить приток свежего воздуха. Назначаются антибиотики при стенозах воспалительной этиологии (кефзол, цепорин, цефамизин и др). При острых стенозах, особенно у больных - аллергиков, внутривенно вводят до 1 мл раствора преднизолона (1 мгм/г веса) или суспензию гидрокортизона внутримышечно (5 мг на кг веса). При высокой температуре (превышающей 38°) назначается парацетамол (до 0,2 3 раза в сутки).

В качестве седативного средства назначается бромид натрия – 1 – 2% раствор по одной чайной ложке 3 раза в день.

При нарастании стеноза последовательно вводят внутривенно 30 – 40 мг преднизолона, 3 – 10 мл 40% раствора глюкозы, 1 – 2 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 0,5 – 1,0 мл 5% раствора витамина В₁, 5 – 10 мл 10% раствора глюконата кальция, 1 – 2 мл 2,4% раствора эуфиллина (растворить в 10,0 – 0,9% раствора хлорида натрия). Назначается 25% раствор сульфата магния по 2 –3 мл внутримышечно,

30 – 80 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия внутривенно в зависимости от тяжести процесса.

В тяжелых случаях проводят интенсивную кортикостероидную терапию: назначают триамсинолон по 1 –4 мг 3 – 4 раза в сутки, ферменты: кокарбоксилазу по 30 – 50 мг внутримышечно один раз в сутки в течение 4 – 6 дней, химотрипсин по 0,5 – 1,0 мг внутримышечно один раз в сутки. В помещении, где находится больной со стенозом, создается лечебный микроклимат (воздух чистый, свежий, слегка увлажненный, например, при помощи увлажненной простыни, смоченной 50% раствором бикарбоната натрия и развешенной около пациента).

Желательна постоянная температура воздуха в пределах +20°С. При нарастании стеноза до III – IV стадии производится трахеостомия. В настоящее время, при наличии условий производится интубация трахеи, что позволяет устранить дыхательную недостаточность и у большинства больных избежать трахеостомии, как последней меры в лечении острого стеноза гортани.

4. Принципы этапного лечения при острых стенозирующих ларинготрахеитах.

В нашей стране разработаны следующие принципы этапного лечения острого ларинготрахеита у детей:

1 этап – консервативная терапия в специализированном ларингитном

отделении, включающая:

1) Этиологическое лечение, направленное на борьбу с вирусной и бактериальной инфекцией., в том числе,

а) интерферон по 2 капли в каждую половину носа через 2 часа, ингаляции с интерфероном;

б) противогриппозный гаммаглобулин (1 доза - до 1 года, 2 дозы до 3-х лет,

3 дозы – детям свыше 3-х лет);

в) антибиотики внутримышечно;

г) сульфаниламиды (10% раствор этазола внутривенно).

Патогенетическая терапия – проводится борьба с интоксикацией и обструк-тивной дыхательной недостаточностью. С целью дезинтоксикации назначаются внутривенно, капельно гемодез, глюкоза 10%, реополиглюкин, солевые растворы, одногруппная плазма.

Исключительно важна терапия, направленная на устранение обструкции дыхательных путей, в частности с отеком подскладкового отдела гортани, ларингоспазмом, закупоркой дыхательных путей слизью, фибринозными пленками.

Для снятия отека проводится отвлекающая терапия (горячие ножные ванны, горчичники на икроножные мышцы). Внутримышечно вводится гидрокортизоновая суспензия из расчета 5 мг на кг веса (повторять инъекцию можно через 4 часа) или преднизолон из расчета 1мг на кг веса, антигистаминные препараты (10% раствор хлорида кальция внутривенно или глюконата кальция внутримышечно).

Для снятия ларингоспазма производятся новокаиновые шейные внутрикожные блокады, назначаются литические смеси в ингаляциях, включающие адреналин, эфедрин, эуфиллин..

С целью разжижения и удаления мокроты назначаются ингаляции с 2 – 4% раствором бикарбоната натрия, протеолитическими ферментами (АЦЦ, трипсин, химопсин), ингаляции под тентом в сочетании с активной коррекцией нарушений в водно-электролитном балансе и кислотно-щелочном равновесии.

Назначается симптоматическая терапия: сердечные, отхаркивающие, успокаивающие средства.

2 этап. При неэффективности лечебного мероприятия на первом этапе, больной ребенок переводится в отделение интенсивной терапии и реанимации, где

к указанному лечению добавляются назотрахеальная интубация или трахеостомия,

которую выполняют при неэффективности интубации и при безуспешности коррекции показателей г омеостаза.

3 этап. По выведении больного из тяжелого состояния, он переводится на лечение в ЛОР-отделение, где осуществляется деканюляция трахеостомированных пациентов.

Сроки деканюляции всегда индивидуальны. Важно деканюлируемых детей, рассредоточить в ЛОР отделении по разным палатам во избежание перекрестного инфицирования.

Удаление трахеотомической трубки возможно, если при ее закрытии больной говорит чистым голосом и может дышать через гортань. Деканюляция должна быть отложена, если в трахеобронхиальном дереве много мокроты, и ее приходится удалять при помощи электроотсоса.

В ряде случаев, для решения вопроса о сроке деканюляции производится прямая ларингоскопия для уточнения ширины просвета гортани и трахеи. Опре-

деляется степень выраженности воспалительного процесса в подскладковом пространстве.

Организация этапного, преемственного лечения детей с острым стенозиру-ющим ларинготрахеитом дает возможность значительно снизить летальность от этого заболевания.

5. Особенности клинического течения дифтерийного крупа у детей и взрослых.

Различия в клинической картине дифтерийных поражений гортани и трахеи обусловлены анатомо-физиологическими особенностями больных разного возраста.

У детей дошкольного и школьного возраста, в связи с относительной узостью голосовой щели и особой склонностью подголосового пространства к отеку, течение истинного крупа типичное и имеет три стадии:

1) дисфоническую;

2) диспноэтическую (или стенотическую);

3) асфиктическую.

Каждая стадия продолжается, обычно, от 1 до 2 суток. Поражение трахеи и

бронхов встречается редко.

У взрослых просвет гортани широкий, а подслизистая ткань в подголослвом ее отделе слабо развита. Кроме того, дифтерийные поражения гортани у взрослых (и подростков) обычно возникают на фоне резко выраженного иммунодефицита, обусловленного хроническим алкоголизмом или наркоманией. Поэтому у больных, как правило, развивается нисходящий (распространенный круп). Типичная инспираторная одышка отсутствует, признаки дифтерийной интоксикации не наблюдаются (нет типичной апатии, адинамии), часто наблюдается делирий с галлюцинациями и двигательным возбуждением. Нередко психические нарушения выступают на передний план, вследствие чего больных ошибочно переводят в психиатрический стационар. Нетипичная, смешанная (экспираторно-инспираторная одышка) развивается медленно, а асфиксия и падение сердечной деятельности наступает внезапно. Токсический отек мягких тканей шеи появляется поздно. На секции обнаруживают закупорку трахео-бронхиального дерева дифтерийными пленками и дифтерийный миокардит.

Своевременная диагностика обеспечивается на основании:

1) нарастающей осиплости;

2) наличием беловатых островчатых налетов на голосовых складках (рис 2);

3) рентгенографически – картина «мохнатого» корня обоих легких (рис. 3);

4) расширение тени верхнего средостения на обзорной рентгенограмме

легких – признак токсического отека клетчатки средостения у больного

распространенным дифтерийным крупом (рис. 4).

Лечение дифтерийного крупа у всех больных (независимо от возраста) включает специфическую серотерапию, внутривенное введение сердечных, мочегонных, дезинтоксикационных средств в возрастных дозировках.

Обеспечение адекватного дыхания у детей достигается интубацией гортани и трахеи, а у взрослых – трахеостомией с последующим удалением дифтерийных пленок электроотсосом или щипцами при нижней бронхоскопии.

6. Аллергический отек гортани явлется аллергической реакцией немед-ленного действия по схеме “антиген - антитело”. Причиной его являются обычно бытовые, пищевые, лекарственные, иногда - производственные (промышленные) аллергены. Заболевание имеет острое начало: появляется дисфония, дисфагия или инспираторная одышка -- в зависимости от пораженного отеком этажа (отдела) гортани. Возможен молниеносный тип развития аллергической реакции, клинически проявляющийся признаками поражения всех трех отделов гортани. Если происходит одновременное поражение глотки, больной не может глотать, а при фарингоскопии наблюдается выраженный отек мягкого неба, язычка, небных дужек, а иногда мягких тканей корня языка (рис. 7, лекция 10). Аналогичный отек имеет место со стороны мягких тканей гортани, который обнаруживается при

непрямой или прямой ларингоскопии (рис. 5). Болевой синдром, повышение температуры тела отсутствуют, шейные регион арные лимфоузлы не увеличены. У большинства больных имеются признаки стеноза гортани I - IV cтадии. Иногда аллергический отек гортани и (или) глотки сопровождается анафилактическим шоком с остановкой не только дыхания, но и сердечной деятельности. Неотложная помощь заключается в срочном парен теральном введении антигистаминных препаратов в возрастной дозировке, при необходимости, интубации, вдыхании карбогена, трахеостомии и даже коникотомии. Наличие анафилактического шока может потребовать инфузионной терапии, непрямого или прямого массажа сердца и даже внутрисердечной инъекции адреналина 1: 1000.

Дата добавления: 2014-01-07