Врачебная тактика и лечение при инородных телах дыхательных путей

Врачебная тактика при инородных телах гортани, трахеи, и бронхов заключается в стремлении врача скорой помощи и педиатра доставить пациента как можно быстрее в многопрофильный стационар, где ему будет оказана специализированная медицинская помощь.

Однако при наличии или угрозе асфиксии показана трахеостомия по месту происшествия.

Запрещается транспортировка больных с баллотирующими в трахее ино­родными телами: они должны быть госпитализированы по месту жительства, а для оказания им адекватной помощи вызывается специализированная бригада скорой медицинской помощи (санитарной авиации) с эндоскопическим набором в составе Л0Р-специалиста, анесте-зиолога и операционной сестры.

Противопоказана транспортировка самолётом местных авиалиний или вертолетом больных с вентильной закупоркой бронха инородным телом (из-за опасности развития пневмоторакса). В исклю­чительных случаях внезапной асфиксии при невозможности сделать типичную трахеостомию (отсутствие инструментария и помощников) пока­зана коникотомия.

Лечение. Окончательное распознавание и извлечение инородных тел дыхательных путей производится при эндоскопических вмешательствах.

Из гортанной части глотки, гортани и трахеи инородные тела удаляют под масочным фторотановым наркозом при прямой ларингоскопии.

Инородные тела из бронхов удаляют методом трахеобронхоскопии с помощью дыхательного бронхоскопа Фриделя под эндотрахеальным наркозом.

При удалении ферромагнитных инородных тел используют магнит (рис. 13).

Верхняя трахеобронхоскопия (т.е. введение трубки бронхоскопа в бронх через рот, глотку и гортань в трахею и бронх) является мето­дом выбора в большинстве случаев. Однако не всегда возможно извлечь разбухшее инородное тело из бронха при верхней трахеобронхоскопии.

Тогда неизбежна нижняя трахеобронхоскопия: трубку бронхоскопа вводят в трахею и бронх через трахеостому после предварительной нижней трахеостомии. Показаниями к этой операции являются:

I) анкилоз или повреждение шейных позвонков;

2) воспалительный отёк тканей подголосового прост­ранства, исключа-ющий извлечение крупного инородного тела через го­лосовую щель;

3) обтурация главного бронха разбухшим органическим инородным телом, для удаления которого следует использовать широкие и корот­кие бронхоскопические трубки.

Фиброэндоскопия при аспирированных инородных телах у детей при­меняется ограниченно, несмотря на технические преимущества этого метода (лучший обзор всего бронхиального дерева, меньшая травма-тичность, чем при использовании жестких бронхоскопических трубок).

Показания к фиброэндоскопии:

- резко выраженные инфильтративно-грануляционные изменения в области инородного тела;

- мелкие множественные инородные тела в дистальных отделах сегмен­тарных бронхов, недоступные удалению при жёсткой эндоскопии;

- кровотечение из бронха, возникающее при попытке извлечения ино­родного тела (фиброэндоскопический доступ даёт возможность коагули­ровать кровоточащие сосуды бронха под визуальным контролем).

Противопоказания к фибробронхоскопии:

- крайне тяжёлое состояние больного;

- выраженная дыхательная недостаточность;

- нарушение лёгоч­ной вентиляции;

- гемофилия;

- склонность к ларинго- и бронхоспазмам.

При невозможности удаления инородного тела бронхов через дыхатель­ные пути производятся бронхотомия или лобэктомия.

Профилактика летальных исходов при инородных телах дыхатель­ных путей:

- санитарно-просветительная работа и повышение культуры населения;

- повышение квалификации врачей - педиатров, рентгенологов, ото­ларингологов;

- организация специализированных бронхоскопических центров, оснащенных современном аппаратурой, имеющих квалифицированных дежурных врачей;

- своевременная и рациональная эвакуация больного с инородных телом гортани, трахеи;

- при баллотирующих или осложненных стенозом горта­ни инород-ных телах дыхательных путей перед транспортировкой пока­зана трахеостомия.

8. Инородные тела пищевода: виды, причины, клиника, осложнения, диагностика, лечение.

Инородные тела пищевода чаще всего встречаются в возрасте от 1 года до 3-х лет. Это соски, детали игрушек, монеты, пугови­цы, рыбные и мясные кости.

В 63% случаев инородные тела задержи­ваются в области первого физиологического сужения (верхняя треть пищевода).

В 30% - во втором физиологическом сужении (на уровне бифуркации трахеи)

В 7% - в третьем физиологическом сужении.

Способствуют задержке инородного тела в пищеводе рубцы от химичес­ких ожогов, травм, врождённые сужения пищевода (в этих случаях инородными телами могут быть горошины, ягоды, хлеб, фруктовые кос­точки); у взрослых попаданию инородных тел в пищевод способствует алкогольное опьянение.

Клиника инородного тела пищевода определяется величиной и характером инородного тела, его локализацией, возрастом ребён­ка и влиянием инородного тела на соседние дыхательные пути.

При осмотре рото- и гортаноглотки могут быть обнаружены ссадины слизистой ротоглотки, корня языка, грушевидного синуса, либо выявлено само инородное тело, выступающее в грушевидный синус.

Выявляются симптомы раздражения гортани (кашель, затрудненное дыха­ние, саливация), дисфагия и рвота, больной беспокоен, Эти симптомы обнаруживаются при наличии инородного тела на уровне первого физиологического сужения. Взрослые и дети старше 3-х лет при этом жалуются на боль в передней поверхности шеи, при повреждении слизистой пищевода в слюне появляется примесь крови.

Если инородное тело находится в средней трети пищевода, отмечает­ся повышенная саливация, иногда рвота, боль при глотании без опре­делённой локализации, дисфагия. Взрослые и дети старшего возраста указывают на боль за грудиной, усиливающуюся при глотании, иррадиирующую в межлопаточную область или руку. Если инородное тело больших раз­меров и сдавливает трахею, бифуркация которой находится в этом месте непосредственно позади пищевода, то могут появиться одышка и цианоз.

Инородные тела нижней трети пищевода сопровождаются жалобами на боль в области нижнего края грудины. Первоначальное симптомы (кашель, рвота, саливация) проходят быстро, но беспокойство и боль при глотании сохраняются, особенно если проглочено остроконечное инородное тело. При приёме пищи по­являются дисфагия и повторная рвота.

Диагностика: важно тщательно собрать анализ, выяснить, не было ли раньше подобных жалоб (исключить врождённые и приобретённые стриктуры пищевода), установить размеры, форму предмета и обстоятельства при которых оно попало в пищевод, уточнив срок, прошедший с момента заглатывания предмета.

Наиболее важным в диагнозе инород­ного тела пищевода является внезапное возникновение дисфагии во время еды.

Необходимо проанализировать жалобы больного на боли за грудиной, затруднение при глотании, наличие рвотных движений.

При локализации инородного тела в грудном отделе больные сидят, сог­нувшись, лежать предпочитают так же в согнутом положении. Иногда наблюдается "поза несущего человека" (с наклоном головы вперёд и напряжением мышц плечевого пояса).

Выявляется положительная про­ба с глотком воды (боли, при попытке сделать глоток воды). Появляются гримаса на лице и вынужденное положение головы и тела.

Необходимо иметь в виду исключительную динамичность симптомов, что опре­деляется характером инородного тела, его локализацией, возрастом бльного (признаки инородного тела могут сглаживаться, или времен­но исчезать).

Объективные признаки инородного тела у детей старшего возраста:

- скопление слюны в одном или обоих грушевидных синусов, обна-ру­живаемое при непрямой ларингоскопии;

- инфильтрация одного или обоих черпаловидных хрящей;

- резкая болезненность при давлении на перстневидный хрящ во вре­мя пальпации шеи больного.

Большое значение в выявлении инородного тела, определе­нии его плотности, формы, величины и локализации имеет рентгеноло­гическое исследование.

При рентгенологическом исследовании пищевода металлические ино­родные тела дают тень.

Для обнаружения инородных тел, не задерживающих рентгеновские лучи, используют контрастные вещества. Наличие тени на рентгенограмме указывает на присутствие инородного тела.

Однако задержка или остановка контрастной массы в пищеводе может быть признаком инородного тела в нём, и свидетельствовать о нем тогда, когда оно прошло в желудок, причинив повреждение пищеводной стенке. За­держка контрастного вещества объясняется защитным спазмом пищевода на месте повреждения.

Поэтому важную роль в диагностике инородных тел пищевода играет бесконтрастная рентгенография шейного отдела пищевода по Г.М. Земцову (1949).

Косвенными признаками неконтрастного инородного тела пищевода являются (рис. 14):

- спрямление шейного лордоза,

- расширение тени предпозвоночной клетчатки,

- симптом "воздушной стрелки",

- скопление газа в предпозвоночнсй (околопищеводной) клетчатке.

Окончательным актом диагностики инородных тел пищевода является эзофагоскопия. По данным большинства ЛОР-стационаров РФ наилучшим инструментом при осложненных, "заклиненных" инородных телах пищевода является эзофагоскоп М.П. Мезрина (1954).

Лечение: Способ удаления инородного тела определяют с учётом его особенностей, локализации и длительности пребывания в пищеводе, возникших осложнений и предшествующих эндоскопических вмешательств.

Недопустима выжидательная тактика в надежде на самопроизвольное разущемление и выделение постороннего предмета после введения спазмолитических средств.

У детей, как правило, эти предметы плотно фиксируются в высоких складках верхнего отдела пищевода.

Фиксирование в первом физиологическом сужении инородные тела пищевода извлекают методом прямой гипофарингоскопии.

Из 2-го и 3-го сужений инородные тела удаляют методом эзофагос­копии с применением мышечной релаксации при захвате и извлечении крупных амагнитных остроконечных и осложненных инородных телах. После вмешательства проводят контрольное рентгеноконтрастное иссле­дование с йодолиполом или кардиотрастом.

Жёсткая эндоскопия (эзофагоскопия) при удалении инородных тел пищевода у взрослых и детей сохраняет ведущее зна­чение.

У большинства больных инородные тела задерживаются в шейном отделе пищевода, где их обнаружение особенно затруднено высокими складками слизистой оболочки. Эзофагоскоп Мезрина обеспечивает хороший обзор пищевода, расширяет его просвет, облегчая захват щипцами инородного тела за наиболее острую часть и его извлечение с наименьшим риском для больного. При опасных (острых) инородных телах, внедрив-шихся в стенку пищевода (рис. 15), используются особые приемы (рис. 16).

Фиброскопия при инородных телах целесообразна, если обнаруживаются:

- мелкие инородные тела, внедрившиеся в стенку пищевода и недоступ­ные для удаления при помощи жёсткой эндоскопии,

- инородные тела в стенозирующем пищеводе (управляемый конец фиб­роскопа даёт возможность провести его через стенозированный отдел для определения степени, протяженности и нижнего уровня рубцевой структуры, что имеет решающее значение для выбора способа лечения).

Обтурирующие, острые, фиксированные воспалительной инфиль-трацией стенок пищевода инородные тела угрожающие перфорацией стенки и раз­витием гнойного медиастинита при попытке их удаления с помощью эндоскопии (а так же уже осложненные перфорацией или медиастинитом) удаляют методами шейной эзофаготомии и медиастинотомии (рис. 17).

Категорически недопустимы и крайне опасны для жизни больных: удаление "вслепую" инородных тел пищевода или их проталкивание в желудок с помощью любых инструментов, форсирование глотания воды и сухих корок, постукивание по спине, антиперистальтические рвотные движения при искусственном вызывании рвоты.

Дата добавления: 2014-01-07