Ишемический спинальный инсульт

Мужчины и женщины заболевают с одинаковой частотой в возрасте от 30 до 70 лет и старше. В течение болезни можно выделить несколько стадий: 1) стадию предвестников (дальних и близких), 2) стадию развития инсульта, 3) стадию обратного развития, 4) стадию резидуальных явлений (если не наступило полного выздо­ровления).

Предвестниками ишемического спинального инсульта яв­ляются пароксизмы преходящих спинномозговых расстройств (миелогенная, каудогенная или сочетанная пере­межающаяся хромота, преходящие боли и парестезии в области позвоночника или в проекции разветвления опре­деленных спинномозговых корешков, расстройства функции тазовых органов).

Темп возникновения инсульта различен - от внезап­ного (при эмболии или травматической компрессии снаб­жающих спинной мозг сосудов) до нескольких часов и даже суток.

Уже упоминалось, что спинальному инфаркту часто предшествует боль в позвоночнике или по ходу отдельных корешков.

Характерно прекращение или значительное стихание этой боли после развития миелоишемии. Это наступает вследствие перерыва прохождения болевых импульсов по чувствительным проводникам на уровне очага ишемии спинного мозга.

Клиника. Клиника ишемического спинального инсульта весьма полиморфна и зависит от распространенности ише­мии как по длиннику, так и по поперечнику спинного мозга.

Следует отметить, что ангиотопический диагноз всегда сопряжен с трудностями. Причина этого - большая инди­видуальная вариабельность в распределении корешковых артерий. В результате даже точный топический диагноз очага не дает достаточных критериев для определения, какая из артерий утратила проходимость. Распознавание затруд­няется, кроме того, динамичностью клинических проявле­ний. Это требует изучения отдельных вариантов клиниче­ской картины, исходя из распространенности ишемии как по длине, так и по поперечнику спинного мозга.

Диагностика. При распознавании ишемии спинного моз­га учитываются предвестники в виде миелогенной переме­жающейся хромоты или преходящих парезов, дискалгии, радикулалгии и др. Важное значение придается темпу раз­вития заболевания (острый или подострый), отсутствию признаков воспаления или острого сдавления спинного моз­га. По клинической картине можно, хотя бы предположи­тельно, думать о поражении того или другого сосудистого бассейна. Чаще это относится к передней спинномозговой артерии и образующим ее передним корешково-спинномозговым стволам разных этажей спинного мозга.

По особенностям клинической картины имеется возмож­ность проводить дифференциальную диагностику между ар­териальными и венозными радикуломиелоишемиями.

Артериальная радикуломиелоишемия развивается остро или подостро обычно после периода предвестников и на фоне гипералгического криза с последующим прекращением или значительным уменьшением боли. Характерны симптомокомплексы поражения преимущественно вентральной половины поперечника спинного мозга.

Большую помощь в диагностике оказывают дополнитель­ные методы исследования. Окклюзия аорты и ее ветвей в ряде случаев может быть подтверждена с помощью ангио­графии. Следует отметить, что участки атеросклеротического обызвествления стенки аорты и ее аневризмы нередко обнаруживаются на боковых спондилограммах. Определен­ную информацию о состоянии спинного мозга можно полу­чить при КТ и МРТ.

Компрессионные факторы у больных уточняют с помощью спондилографии и пиелографии. О соучастии ише­мии приходится говорить в случаях обнаружения несоот­ветствия уровня поражения позвоночника с границей медуллярного очага, определяемого по клиническим дан­ным. Ценным оказывается исследование цереброспинальной жидкости. Отсутствие блока подпаутинного пространства и нормальный состав цереброспинальной жидкости бывают у трети больных. Однако нередко в острой фазе спинального инсульта в жидкости имеются значительные изменения (по­вышение содержания белка от 0,6 до 2-3 г/л и даже выше, иногда это сочетается с умеренным плеоцитозом - от 30 до 150 клеток в 1 мм). Особенно измененной цереброспинальная жидкость бывает при нарушении венозного оттока. В острой стадии инсульта возможно обнаружение блока подпаутинного пространства, который обусловлен отеком и утолщением самого спинного мозга. При повторных пояс­ничных пункциях спустя 1-2 нед цереброспинальная жид­кость обычно нормализуется и блока подпаутинного про­странства нет.

Электрофизиологические методы исследования позволя­ют выявить нарушение иннервации даже таких мышц, в которых признаков поражения при обычном клиническом исследовании найти не удается (достаточная сила мышц, нет изменения их тонуса).

Лечение. Проводят по нескольким направлениям. Первое из них предусматривает улучшение местного кровообраще­ния за счет включения коллатералей и увеличения объемной скорости кровотока. С этой целью назначают сосудорасши­ряющие средства, улучшающие сердечно-сосудистую дея­тельность, противоотечные, антиагреганты, антигипоксанты.

Второе направление терапевтических мероприятий пре­дусматривает устранение окклюзирующего процесса. При тромбоэмболической природе спинального инсульта назна­чаются антикоагулянты (гепарин, фенилин). Небольшие до­зы их показаны для предупреждения развития тромбообразования. В случаях компрессионно-васкулярных спинномоз­говых расстройств лечебная тактика направляется на уст­ранение сдавления. Наиболее часто речь идет о дискогенном заболевании. Этим больным применяют как ортопедические (плотное ложе, вытяжение позвоночника, ношение корсета, массаж мышц вдоль позвоночника, ЛФК), так и физиоте­рапевтические мероприятия. При отсутствии успеха от ме­дикаментозного и ортопедического лечения устанавливают показания к оперативному вмешательству. Оно проводится также больным с интра- и экстравертебральными опухоля­ми. Выбор метода и объем операции решается в индивиду­альном порядке совместно с нейрохирургами. Особой так­тики лечебных мероприятий придерживаются при пораже­ниях аорты (коарктация, атеросклеротическая аневризма). Она должна определяться совместно с хирургами.

Всем больным, в том числе и в послеоперационном периоде, назначают ноотропные препараты, витамины, рас­сасывающие средства и биостимуляторы (алоэ, стекловидное тело, лидаза и др.).

Независимо от применяемого метода патогенетического лечения во всех случаях спинального инфаркта требуется особо тщательный уход за больными в целях профилактики пролежней и уросепсиса.

Исход инфаркта спинного мозга различен в зависимости от вызывающей причины и метода лечения. Более чем у половины больных удается получить благоприятный тера­певтический эффект: практическое выздоровление и улуч­шение с умеренными резидуальными явлениями. Летальный исход наблюдается при спинальном инсульте на почве зло­качественной опухоли, расслаивающей гематомы аорты и при развитии сопутствующих заболеваний и осложнений в виде инфаркта миокарда, уросепсиса.

Что касается трудового прогноза, то он зависит от тя­жести и распространенности неврологических расстройств в резидуальной стадии. В решении вопросов трудоспособ­ности принимаются следующие экспертные критерии. Пер­вая группа инвалидности определяется больным с тетрапараплегией или глубоким парезом в сочетании с нарушением функции тазовых органов, трофическими расстройствами. Эти больные нуждаются в постороннем уходе. Вторая группа инвалидности устанавливается больным с умеренным паре­зом конечностей и нарушением функции тазовых органов. Такие больные могут выполнять работу на дому. Третья группа инвалидности назначается пациентам с легким па­резом конечностей без расстройств функции тазовых органов. Эти больные нуждаются в рациональном трудоустройстве.

Геморрагический спинальный инсульт (гематомиелия)

Гематомиелия - кровоизлияние в спинной мозг.

Этиология. Наиболее частой причиной является травма позвоночника и аномалии сосудистой системы спинного моз­га (артериовенозные аневризмы и др.). Реже гематомиелия развивается при геморрагическом диатезе, инфекционных васкулитах и др. Очаг кровоизлияния обычно располагается в сером веществе одного или ряда смежных сегментов.

Клиническая картина зависит от локализации очага ге­матомы. Признаки поражения спинного мозга возникают остро в “момент травмы или после физического перенапряжения (подъем тяжести, натуживание). Появляются пери­ферические парезы соответствующих мышечных групп и сегментарная анестезия. Может нарушаться функция тазо­вых органов.

При гематомиелии в области шейных ферментов к пе­риферическому парезу рук и центральному - ног может присоединиться нарушение функции дыхания (парез мышц диафрагмы), что утяжеляет течение болезни.

Гематомиелию надо дифференцировать от инфаркта спинного мозга. При остром развитии инсульта нередко это вызывает трудности. Помогает в диагностике обнаружение крови и цереброспинальной жидкости. В отдельных случаях встречается спинальная субарахноидальная геморрагия, ко­торая вначале проявляется корешковыми болями и спин­номозговыми расстройствами. Вскоре присоединяются менингеальные симптомы (головная боль, тошнота, ригидность мышц и шеи).

Лечение. В остром периоде гематомиелии лечение про­водят аналогично таковому при кровоизлиянии в головной мозг. Постоянно следят за состоянием мочевого пузыря, проводится профилактика пролежней.

Дата добавления: 2014-01-07