Инфаркт миокарда

В развитии инфаркта миокарда имеет важное значение атеро-склеротическое сужение коронарных артерий. Кроме того, факторами, способствующими развитию инфаркта миокарда, следует считать: спазм коронарных сосудов, обменные измене­ния, способствующие сосудистому тромбозу, нарушения анти-свертывающей системы крови и недостаточность коллатераль­ного кровообращения (А. Л. Мясников, 1964, и др.). На фор­мирование инфаркта влияет неврогенный фактор, определяю­щий вазомоторные нарушения (спазм) и отчасти перенапря­жение миокарда.

Имеются убедительные данные, что значение физической нагрузки в возникновении тромбоза преувеличено. Депрессия противосвертывающих механиз­мов, спазм сосудов и атеросклероз. Ожирение увеличивает опасность инфаркта в два раза, а курение в три раза. По дан­ным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в разви­тых странах каждый пятый человек умирает от инфаркта мио­карда (Янушкевичус, 1970).

При инфаркте миокарда в результате непроходимости ве­нечной артерии развивается очаг некроза в сердечной мышце (Г. Ф. Ланг, 1955). Наступает расплавление некротического участка. Выпадение работы части сердечной мышцы и ухуд­шение кровоснабжения всего миокарда в результате снижения артериального давления обусловливает развитие сердечной не­достаточности. С развитием реактивного воспалительного про­цесса некротические участки миокарда рассасываются с одно­временным замещением их грануляционной соединительной тканью, постепенно превращающейся в рубцовую. В этих ус­ловиях происходит приспособление коронарного кровообра­щения. Так, снабжение кровью ближайших к некрозу участ­ков постепенно восстанавливается за счет развития коллате­рального кровообращения. При этом восстановление протека­ет тем успешнее, чем меньше область поражения при инфарк­те, так как венечные артерии анастомозируют между собой сравнительно мелкими мышечными ветвями (Г. Ф. Ланг, 1955).

Развитие коллатерального кровообращения имеет важное значение в обеспечении восстановления больных после инфарк­та миокарда. Рядом исследований показано, что функциональ­ная нагрузка на сердце стимулирует развитие коллатерально­го кровообращения. Так, Eckstein, 1947, показал, что при суже­нии левой венечной артерии в эксперименте систематически применяемая в течение 6—8 нед физическая нагрузка вызы­вает усиленное развитие коллатералей в системе венечных ар­терий, ведущее к значительному улучшению функции сердца. Установлено также, что увеличение венозного притока к серд­цу и соответствующее усиление функции миокарда сопровож­дается увеличением коллатерального кровообращения (Gregg, 1950).

Коллатеральное кровообращение имеет важное значение в сохранении жизни организма при закупорке венечных арте­рий. Так, Blumgart (1948) обнаружил у людей старше 40 лет, не страдавших заболеваниями сердца, в 40% сужение или за­купорку одной или нескольких коронарных артерий. Во всех случаях было установлено развитие коллатеральных сосудов, обеспечивших питание участков миокарда, расположенных дистально от места сужения или тромбоза основной артерии. Данные исследования подтверждены работами А. И. Струкова (1970); Б. Н. Наддачиной и А. В. Смольянниковым (1965) и др. Конечно, подобная перестройка коронарного кровотока при атеросклерозе коронарных сосудов требует времени. Однако наравне с фактором време­ни дозирования физическая тренировка способствует разви­тию коллатерального кровообращения. Проведенные исследо­вания и клинические наблюдения позволили проф. Eckstein в 1956 г. заявить на съезде американской ассоциации кардиоло­гов: «Физические упражнения стимулируют коллатеральное кровообращение в значительно большей мере, чем это могут сделать какие-либо методы терапии или хирургии».

Тут уместно отметить, что одна из структурно-функцио­нальных фаз острой или хронической дисфункции миокарда при ИБС характеризуется функционально-морфологическими проявлениями недостаточности коллатерального русла, где фактором русла является малоподвижный образ жизни (А. И. Струков, 1973).

Если раньше считалось, что на месте инфаркта образуется соединительнотканный рубец, то последние данные показыва­ют, что мышечная ткань сердца может восстанавливаться и в этом процессе. Важное значение имеет дозированная физи­ческая нагрузка. При инфаркте мио­карда физические упражнения могут быть решающим факто­ром в борьбе организма за жизнь, причем главное значение придается развитию коллатерального кровообращения. Так, по данным ведомства народного здравоохранения США, у боль­ных инфарктом миокарда, у которых при лечении применяют­ся физические упражнения, в четыре раза больше шансов на благополучный исход.

Положительное влияние дозированной физической нагруз­ки на морфологически измененный миокард при ишемической болезни сердца получило оценку на 2-м Всесоюзном съезде кардиологов (Д. С. Саркисов, 1973): «Особое значение и роль принадлежит дозированной физической нагрузке. Последняя способствует активации внутриклеточных регенеративных про­цессов, повышению их гибкости, лабильности и сопровождает­ся умеренной гиперплазией ультраструктур. Все это увеличи­вает материальные ресурсы мышечных клеток, обеспечивает более экономное их расходование, ускоренную регенерацию и в целом обусловливает повышение устойчивости мышечной ткани к гипоксии.

Важное значение профилактической и лечебной стиму­ляции восстановительных процессов в миокарде путем физи­ческой тренировки состоит еще в том, что параллельно с ак­тивацией внутриклеточной регенерации происходит гиперпла­зия сосудистой сети миокарда и тем самым улучшается крово­снабжение мышечной ткани.

В настоящее время необходимость использования дозиро­ванного упражнения механизмов системы кровообращения (особенно сердца) у больных инфарктом миокарда не встреча­ет серьезных возражений. Признавая важное значение органи­зации постельного режима для указанных больных, особенно в первый период заболевания, все же необходимо подчеркнуть, что покой и дозированное движение для больных инфарктом миокарда, как правило, не исключают, а всегда дополняют друг друга. Противопоставление покоя дозированному приме­нению физических упражнений у указанных больных отрица­тельно сказывается на организации курса лечения и снижает его результаты.

Лечебная физическая культура при инфаркте миокарда по­лучила в настоящее время всеобщее признание как метод вос­становительной терапии выздоравливающих от инфаркта.

При всей важности соблюдения строгого постельного режи­ма этими больными некритическое отношение к покою и уд­линение сроков постельного содержания больных иногда затя­гивают функциональное восстановление, значительно ухудшая состояние больных. Длительное постельное содержание боль­ного ведет к общей слабости, психической депрессии, повыша­ется склонность к коронарной недостаточности.

В настоящее время вопрос о применении лечебной физкуль­туры при инфаркте миокарда обоснован рядом работ как экс­периментальных, так и клинических. Лечебная гимнастика стала составной частью комплексной терапии этих больных. Однако, авторы, занимающиеся исследованием данного вопро­са, проявляют различную степень осторожности в активации режима больных в зависимости от накопленного опыта.

Клиническими критериями, позволяющими приступать к строго дозированной тренировке больных лечебной гимнасти­кой, являются: удовлетворительное состояние больного, отсут­ствие одышки и тахикардии в покое, исчезновение или резкое уменьшение болей в области сердца, отчетливое снижение лейкоцитоза, замедление СОЭ, некоторое повышение артери­ального давления, указания электрокардиограммы либо на обратное развитие, либо на стабилизацию процесса в связи с рубцеванием очага инфаркта. Кроме того, следует учитывать возможность проявления сердечно-сосудистой недостаточно­сти, возникновения пневмонии, церебральных расстройств и др.

Следует воздержаться от применения лечебной гимнастики при приступах пароксизмальной тахикардии, прогрессировании сердечно-сосудистой недостаточности, полной поперечной блокаде сердца, наличии ангинозных болей, резком нарушении сердечного ритма (в частности при тахисистолической форме мерцательной аритмии), наличии тромбоэмболических ослож­нений и повышении температуры тела.

Программа физической реабилитации на стационарном этапе строится в зависимости от принадлежности больного к одному из четырех классов тяжести.

В основу деления больных инфарктом миокарда на 4 класса тяжести на стационарном этапе реабилитации положены:

- различные виды сочетаний таких основных показателей, особенностей течения заболевания, как обширность и глубина инфаркта миокарда;

- наличие и характер осложнений;

- выраженность коронарной недостаточности

Класс тяжести определяют на 2 – 3 день болезни после ликвидации болевого синдрома и таких осложнений, кардиогенный шок, отек легких, тяжелые аритмии. Весь период стационарного этапа делится на 4 ступени с подразделением характеристики и обеспечения ежедневного уровня нагрузок и обеспечение постепенного наращивания их (Iа, Iб; 2ст.- 2а, 2б; 3ст. – 3а,3б; 4ст.- 4а,4б,4в.)

Характер и темпы физической реабилитации больного инфарктом миокарда определяет лечащий врач. Нежелательные последствия длительной физической иммобилизации требуют сокращения продолжительности постельного режима и включения дозированной физической нагрузки в ранние сроки заболевания.

Если на расширение режима на любом из этапов разовьются какие – либо существенные осложнения и состояния больного ухудшится, следует временно уменьшить объем нагрузок, темп активизации, не прекращая полностью мероприятий по физической реабилитации, при этом не следует преувеличивать значение часто наблюдаемых у больных колебаний конечной части желудочкового комплекса ЭКГ.

В результате мероприятий по физической реабилитации к концу пребывания в стационаре больно, перенесший инфаркт миокарда, достигает уровня активности, допускающий перевод его в санаторий - он может полностью себя обслуживать, поднимаются на 1 – 2 пролета лестницы, совершать прогулки на улице в оптимальном для него темпе до 1 – 3 км. В 1 – 3 приема день.

В реабилитации больных перенесших инфаркт миокарда, на втором (санаторном) этапе, первостепенная роль отводится лечебной гимнастике и другим формам ЛФК.

Задачи на этом этапе:

- Восстановление физической работоспособности больных;

- Психологическая реадаптация больных;

- Подготовка больных самостоятельной жизни и производственной деятельности

В восстановлении физической работоспособности больных, кроме различных форм ЛФК, определенную роль играют возрастающие бытовые нагрузки.

В зависимости от класса тяжести клинического состояния больного на стационарном этапе применяется дифференцированная программа физической реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, которая является естественным преодолением программы госпитальной формы реабилитации.

Помимо лечебной гимнастики в программу санаторного этапа реабилитации включаются тренировки на тренажерах, дозированный бег, плавание, ходьба на лыжах, спортивные игры.

Основным ориентиром в выборе тренирующих нагрузок и их дозировке являются максимально допустимые в ходе тренировок значения ЧСС и продолжительность «пиковых» нагрузок.

На санаторном этапе больных перенесших инфаркт миокарда определенную роль играют такие специфические курортные факторы как бальнео – физиотерапия, климатотерапия и лечебный массаж.

Больные, перенесшие инфаркт миокарда, на диспансерно – поликлиническом этапе по сути дела представляют собой лиц, страдающих хронической ИБС с постинфарктным кардиосклерозом.

Основным отличием ЛФК на этом этапе является профилактический характер по отношению к кардиосклерозу, лежащему в основе ИБС. Кроме того, систематически проводимая ЛФК у этих больных может выступать альтернативой медикаментозному лечению, или пот крайней мере может существенно дополнять ее.

Дата добавления: 2014-01-07