Диагностика и тактика при гемоперитонеумах

ДИАГНОСТИКА И ТАКТИКА ПРИ ГЕМОПЕРИКАРДИУМЕ

Гемоперикардиум развивается при закрытой и проникающей травме груди, приходящейся на передние отделы грудной клетки. Перикард вмещает в себя всего 700 мл крови, поэтому кровопотеря не дает развития синдрома острой анемии, но кровотечение опасно тампонадой сердца.

Клиника характерна, сопровождается быстрым развитием сердчно-сосудистой недостаточности: угнетение сознания, прогрессирующее снижение артериального давления, нарастание тахикардии, затем нитевидный пульс до полного исчезновения. Перкуторно, но это трудно определить в экстремальных ситуациях, отмечается расширение границ сердца и сердечно сосудистого пучка. Аускультативно в первые минуты выслушивается шум «плеска», но в поледующем определяются крайне глухие тоны сердца, а чаще симптом «трепетания».

При проникающих ранениях и оставленном инородном предмете, например, ноже - удалять его на месте проишествия нельзя, т.к. он вызывает болевые раздражения и спазм мышц миокарда, препятствуя мощному кровотечению из камер сердца. Если ранящий предмет удален и пациент жив, герметизировать такую рану не рекомендуется, больше того, ее расширяют зажимом, прикрывая стерильной салфеткой, для профилактики тампонады сердца.

При закрытой травме груди оказание помощи при транспортировке пострадавшего сложнее. Для профилактики тампонады сердца необходимо проводить пункцию перикарда по Лорелю - в левом подреберье, отступя от мечевидного отростка на 1,0 - 1,5 см, вводят толстую иглу под ребро на глубину 1-2 см. Пациента транспортируют на фоне продолжающегося кровотечения, т.к. в прогнозе большее значение имеет не кровопотеря, а тампонада сердца.

При поступлении такого пациента в стационар, проводят пункцию перикарда для удаления крови и рентгенографию для подтверждения диагноза - выявляется симптом «сглаженной талии» сердца. Треугольная тень сердца бывает только при тампонаде. Во всех случаях производят торакотомию с ушиванием раны сердца, механической остановкой кровотечения из сосудов перикарда. После операции производят наложение редких швов на перикард для свободного оттока экссудата через плевральную полость, для чего последнюю дренируют вакуумдренажами.

Гемоперитонеумы развиваются при закрытой и проникающей травме живота, прободениях полых органов, апоплескиях яичников у женщин. Учитывая, что брюшинная полость вмещает до 10 литров жидкости, гемоперитонеумы сопровождаются развитием синдрома острой анемии.

Клинические проявления гемоперитонеума сглажены, т. к. кровь не является значительным раздражителем для брюшины (конечно, если нет повреждения печени, желудка, кишечника, содержимое которых вызывает развитие перитонита).

При неосложненом гемоперитонеуме отмечается умеренная боль в животе, чувство тяжести, симптом «Ваньки-встаньки». При осмотре часто вздутие живота из-за отсутствия перистальтики. Пальпаторно умеренная болезненность и напряжение передней брюшной стенки. Перкуторно (при значительных объемах гемоперитонеума) определяется тупость во флангах живота.

Транспортировка таких пострадавших и больных проводится лежа. Обязательно наложение на рану асептической повязки. Желательно обеспечить холодовую аппликацию.

Пострадавшие с травмой живота должны быть госпитализированы (при отсутствии явной картины гемоперитонеума - под наблюдение, мы уже указывали на возможность развития двухфазного разрыва). Тактика при ранах описана в лекции «Раны и раневой процесс». При закрытой травме живота проводится клиническое исследование, что в большинстве случаев позволяет определить показания к лапаротомии. В сомнительных случаях, для подтверждения диагноза, применяют или лапароскопию, или лапароцентез «щарящим» катетером.

При операциях проводят полный осмотр органов и брюшной полости. Источник кровотечения, обычно, выявляют по максимальному скоплению сгустков крови. Тактика окончательной остановки кровотечения избирается индивидуально в каждом случае. При повреждениях селезенки производят операцию спленэктомии (есть много предложений о ее частичной резекции, ушивании ран, заклеивании медицинскими клеями, лазерной и плаземнной обработке, но использовав все эти методы в клинике, мы убедились в их неэффективности).

При ранах печени объем операции зависит от тяжести повреждения. При малых поверхностных ранах достаточно их присыпать сухим тромбином или гемостатической губкой, покрыть фибринной пленкой. При более глубоких или обширных ранах печени показано их ушивание «П»-образными кетгутовыми швами с перитонизацией сальником (ткани которого богаты тромбокиназой) лоскутом на питающей ножке или фрагментированным куском (что значительно хуже). При олбширных ранах и размозжениях производят резекцию печени с наложением обвивных («матрацных») швов. В этих случаяхдля приостановки кровотечения пережимают гепатодуоденальную связку.

Поврежденные полые органы ушивают или резицируют с наложением анастамозов. При кровотечении из сальника производят перевязку или прошивание. Апоплексия яичника является показанием для овариэкомии.

Дата добавления: 2014-01-07