Сбор анамнеза

Контролирование хода опроса

В течение всего опроса одна из важных задач врача заключается в том, чтобы удерживать больного в рамках соответствующей темы, воз­вращая разговор к ней, когда он от нее уклоня­ется. При этом рекомендуется как можно меньше прибегать к наводящим или общим вопросам (наводящий вопрос уже заключает в себе намек на ответ; общий вопрос предполагает однослож­ный ответ — лишь «да» или «нет», — таким об­разом, больному не предоставляется возмож­ность дать такую информацию,какую ему хотелось бы). Так, общий вопрос типа «вы любите своих родителей?» лучше заменить более конкрет­ным, например: «как вы ладите со своими родителями?». Если общему вопросу нет альтернативы, следует, получив ответ, попросить больного привести конкретный пример.

Молчаливых пациентов часто удается «раз­говорить», используя невербальные способы проявления интереса (например, врач, сидя на стуле, слегка наклоняется вперед с выражением заинтересованного внимания на лице). Сложнее сдержать излияния «сверхразговорчивого» па­циента. Иногда можно добиться желаемого ре­зультата, если, дождавшись естественной паузы в потоке речи, объяснить, что поскольку время ограничено, врач вынужден прерывать пациен­та, когда необходимо помочь ему сосредоточить­ся на существенных для планирования лечения вопросах. Такое замечание,сформулированное в достаточно тактичной форме, даже самые сло­воохотливые больные обычно воспринимают спокойно.

Хотя для получения специфической информа­ции необходимо задавать прямые вопросы, не менее важно предоставлять пациенту возмож­ность говорить спонтанно, так как благодаря этому иногда обнаруживаются неожиданные факты. Вызвать на спонтанную речь можно ско­рее ненавязчивым побуждением, чем расспраши­ванием, — например, повторив вопросительным тоном требующий комментариев ответ пациента на предыдущий вопрос или используя соответс­твующие невербальные приемы. Прежде чем за­вершить собеседование, полезно также задать общий вопрос, например: «Вы хотели бы сооб­щить мне что-нибудь еще?».

При малейшей возможности следует допол­нить записанную со слов пациента историю бо­лезни информацией, полученной от его близкого родственника или от какого-либо другого лица, хорошо знающего больного. В психиатрии это намного важнее, чем в других областях медици­ны, потому что психически больные не всегда адекватно расценивают проявления имеющегося у них заболевания. Например, при мании боль­ной нередко не осознает, какое смятение он вы­звал своим экстравагантным поведением в об­ществе, а страдающий деменцией обычно не отдает себе отчета в том, до какой степени ухуд­шилось качество его работы. В других случаях, напротив, пациент может знать, в чем состоят его проблемы, но не желать их обнаруживать; например, алкоголики, как правило, скрывают степень тяжести своего недуга. К тому же при оценке личности больного он сам и его родст­венники часто совершенно расходятся во мнениях относительно таких характеристик, как раздра­жительность,явления навязчивости, ревность.

Проведение собеседования врачом общей практики

при оказании первой медицинской помощи

Врачу общей практики в его повседневной работе нередко приходится идентифицировать незначительные психические расстройства у больных с сочетанием соматических и слабовы­раженных психических нарушений. Goldberg и Huxley (1980) описали полезный ускоренный ме­тод выявления психических расстройств. Он ори­ентирован на эмоциональные симптомы, наибо­лее часто встречающиеся в общей практике, и учитывает типичные допускаемые при проведе­нии собеседования ошибки, которые были обна­ружены посредством наблюдения за работой врачей общей практики.

При проведении этих кратких опросов чрез­вычайно важны первые несколько минут. Как бы ни был врач ограничен во времени, необходимо предоставить пациенту адекватную возмож­ность высказать свои проблемы. Иногда семей­ные врачи упускают это из виду, так как исходят из того, что это не первый визит больного и что он собирается обратиться за очередным советом по поводу ранее обсужденной проблемы. Порой они слишком рано начинают спрашивать, в ре­зультате чего первые вопросы и ответы могут звучать как обмен светскими любезностями (на­пример: «Как вы себя чувствуете?» — «Спасибо, хорошо. «). С другой стороны, нельзя, чтобы врач молча сидел,погрузившись в чтение предыду­щих записей, так как больной может почувство­вать себя неловко и будет не в состоянии выска­зать то, что его действительно беспокоит. Целесообразно начать с прямого вопроса, на­пример, такого: «Что, по вашим наблюдениям, у вас не в порядке?», а затем продолжить беседу, главным образом направляя ее подсказками и уточняющими вопросами. Как и при более дли­тельных собеседованиях, врач должен следить за невербальным поведением пациента так же вни­мательно, как и за его устной речью.

На следующем этапе ставится задача выяс­нить природу симптомов. В общей практике предъявляемые пациентом жалобы зачастую от­носятся к физическому состоянию, даже если рас­стройство является психическим. Прежде чем на­чать задавать вопросы, обязательно нужно дать больному достаточно времени для того, чтобы он мог описать испытываемые им ощущения сво­ими словами. Так, если пациент пожаловался на головную боль, нельзя сразу же спрашивать о том, в какой части головы он чувствует боль. Вместо этого следует побудить больного описать этот симптом более подробно. И тогда, возмож­но, обнаружится, что он испытывает скорее ощу­щение давления над надбровными дугами, а не настоящую боль. Все это может показаться оче­видным, однако несоблюдение данного элемен­тарного правила способствует возникновению врачебных ошибок.

Для оценки любой жалобы, в основе которой может лежать психологическая причина, следует пользоваться простой схемой, состо­ящей из четырех компонентов: общая психоло­гическая адаптация больного, наличие тревоги и беспокойства, симптомы депрессии и психоло­гический контекст. Общую психологическую адаптацию оценивают, задавая вопросы об утом­лении, раздражительности,затруднениях при концентрации внимания; необходимо также вы­яснить, не ощущает ли пациент, что находится в стрессовом состоянии. Чтобы выявить наличие тревоги и беспокойства, врач спрашивает о фи­зических симптомах, а также о напряжении, фо­биях и постоянных беспокоящих мыслях. Затем переходят к симптомам депрессии, включая ус­тойчивое подавленное настроение, слезливость,самообвинения, чувство безнадежности, мысли о невыносимости жизни, о самоубийстве, раннее пробуждение по утрам, суточные колебания нас­троения, снижение массы тела и утрата либидо. Врачи общей практики достаточно часто упускают из внимания вопросы, относящиеся к депрессивным мыслям.

Семейному врачу обычно уже известна пси­хологическая ситуация больного, поэтому он мо­жет опускать некоторые вопросы, необходимые при беседе с новым пациентом. Однако он дол­жен составить себе систематизированное пред­ставление о работе больного, его досуге, супру­жеских и других отношениях, задавая любые вопросы, необходимые для того, чтобы привести информацию,которой он располагает, в соответ­ствие с текущим моментом.

Собеседование такого рода можно провести за короткое время, предусмотренное для первых консультаций в общей практике. Обычно к кон­цу собеседования врач уже приходит к какому-товыводу. Если же этого не произошло, рекомен­дуется составить предварительный план и через какое-то время организовать еще одно собеседо­вание, чтобы завершить сбор психиатрического анамнеза и обследование психического статуса.

Дата добавления: 2014-01-15