Синдромы органических психических заболеваний

ДЕТИ

Маниакальные состояния в детском возрасте крайне трудны для диагностики.

В раннем детском возрас­те проявления маниакальных состояний изучены мало. Рудименты гипомании при шизофрении у детей раннего возраста выражаются не­устойчивым настроением, дурашливым поведением и рас­торможением влечений. Однако отнесение названных про­явлений к кругу гипоманиакальных расстройств весьма ус­ловно и спорно.

У детей дошкольного и младшего школьного возраста, которым и в норме свойственны жизнерадостное, припод­нятое настроение, повышенная двигательная активность, а также большая изменчивость настроения под влиянием различных внешних и внутренних факторов, о болезнен­ном гипоманиакальном состоянии, можно думать лишь в случаях необычно дли­тельной эйфории с грубыми нарушениями поведения и им­пульсивностью. В этом возрасте гипомания обычно проявляется выра­женной двигательной расторможенностью, суетливостью, импульсивными поступками (не закончив дела, ребенок внезапно вскакивает, бежит за попавшей в поле зрения кошкой, неожиданно бросает на пол ложку и т. п.), не­обычным упрямством, непослушанием, стремлением заде­вать других детей,склонностью к грубым шалостям, грима­сам, многоречивостью. При выраженном маниакальном состоянии дети все время находятся в движении, кривляются, гримасничают. Резко повышаются инстинкты, влечения, что проявляется в прожорливости, онанизме. Затруднено засыпание.

Собственно аффективные нарушения ограничиваются однообразно приподнятым настроением,которое, однако, отступает на второй план. Иногда в высказываниях звучит переоценка своей физической силы, достижений.

В препубертатном и младшем пубертатном возрасте (11-14 лет) эйфорическое настроение становится более заметным, но ведущая роль по-прежнему принадлежит на­рушениям поведения, которые становятся еще более гру­быми. Подростки чрезмерно двигательно активны, много­речивы, агрессивны,драчливы, утрачивают чувство дистан­ции по отношению ко взрослым, хвастливы, прожорливы,эротичны. Значительно реже в этом возрасте встречается «солнечная мания», когда дети и подростки говорят о «пре­красном настроении», восторженно отзываются о себе и близких, всем довольны. Относительно редки также «гнев­ливые мании» с повышенной раздражительностью, бесцере­монностью, требовательностью, несдержанностью, склон­ностью к грубой брани.

У старших подростков (15-18 лет) маниакальные и ги­поманиакальные состояния более близки к таковым у взрос­лых. Отчетливо выражена психопатологическая триада: резко повышенное настроение, чрезмерное стремление к деятельности, идеаторное и речевое возбуждение. Вместе с тем на первый план, как и у более младших подростков, часто выступают разнообразные нарушения поведения: су­етливость, драчливость, клоунизм, говорливость (подрост­ки говорят без умолку,до хрипоты). Характерны также бессонница, усиление влечений, проявляющееся в прожор­ливости и повышенной сексуальности (онанизм).

ДЕПРЕССИВНЫЕ СИНДРОМЫ

Клинические проявления депрессивных синд­ромов чрезвычайно разнообразны, и поэтому полностью описать их в рамках лекции невоз­можно. При депрессивных расстройствах центральными признаками являются сниженное настроение, неспособность испыты­вать чувство радости, пессимистический образ мышления и снижение энергии; все это ведет к ухудшению работоспособности. Типичен внешний вид больного. В одежде и во всем облике заметны небрежность, неухоженность. Черты лица приобретают характерный вид: уголки рта опущены, посредине лба проле­гает глубокая вертикальная морщина. Человек реже моргает. Плечи поникли; голова наклонена вперед, так что взгляд направлен вниз. Жестику­ляция сведена к минимуму. Важно отметить, что некоторые больные, несмотря на глубокое чувс­тво депрессии, внешне сохраняют улыбку.

Часто наблюдается психомоторная затормо­женность (хотя, как будет доложено далее, неко­торые больные находятся, напротив, в состоянии ажитации). Заторможенный больной ходит и производит любые другие действия медленно. Замедленность мышления отражается на его ре­чи; ответы на вопросы следуют с большой задер­жкой, а паузы в разговоре порой настолько за­тягиваются, что человеку, не испытывающему депрессии, это может показаться просто невыно­симым.

Настроение больного тоскливое, страдальчес­кое, причем оно почти не улучшается ни при таких обстоятельствах, при которых обычное чувство грусти смягчилось бы — например, в приятной компании или после получения хороших извес­тий. Более того, депрессивное настроение может даже ощущаться как отличающееся от обычной печали. Иногда пациенты сравнивают его с чер­ной тучей,словно окутывающей всю душевную деятельность, проникающей во все ее сферы. Не­которым больным удается скрывать такие изме­нения настроения от окружающих, по крайней мере,на короткое время; иные пытаются утаить свое сниженное настроение и во время клиничес­ких собеседований, затрудняя работу врача.

Во многих (хотя и не во всех) случаях при умеренно тяжелом депрессивном расстройстве отмечается тревога. Типичен и та­кой симптом, как раздражительность, которая проявляется в том, что больной склонен реаги­ровать с чрезмерной досадой даже на минималь­ные требования и на мелкие неудачи.

Ажитация — это состояние беспокойства, су­бъективно ощущаемое самим больным как не­способность расслабиться, а объективно (для стороннего наблюдателя) выражающееся в бе­зостановочной двигательной активности. Когда это состояние выражено в слабой степени, можно наблюдать, как больной постоянно теребит пальцы рук и делает беспокойные движения но­гами; при тяжелой форме он не может долго уси­деть на месте, ходит из угла в угол по комнате.

Отсутствие интересов и способности радовать­ся — обычное явление для страдающих депрес­сией, хотя они не всегда жалуются на это по собственной инициативе. Больного совершенно не привлекают те занятия и увлечения, которые доставили бы ему удовольствие, будь он в нор­мальном состоянии. Утратив вкус к жизни, он не получает никакого удовлетворения от повсед­невных дел, нередко отказывается от социальных контактов. Характерно снижение энергии (иног­да это сочетается с определенной степенью дви­гательного беспокойства, что может ввести в заб­луждение наблюдателя). Больной чувствует вялость, апатию, во всем видит обременитель­ную необходимость приложения усилий, многое не доводит до конца. Например, хозяйка, кото­рая прежде всегда ревностно наводила в доме чистоту и порядок, может бросить постели неза­правленными, оставить на столе немытые тарел­ки. Понятно, что больные, как правило, объяс­няют этот упадок сил соматическим заболеванием.

Важно обратить внимание на группу симпто­мов, которые обычно называют биологическими. Сюда относятся нарушения сна, колебания настроения в течение суток, потеря аппетита, снижение массы тела, запоры, утрата либидо, у женщин — аменорея. При депрессивных расст­ройствах умеренной тяжести подобные явления наблюдаются часто, но не постоянно (при легких депрессивных расстройствах они встречаются реже, тогда как при тяжелых, напротив, чрезвы­чайно распространены). Некоторые из этих сим­птомов требуют дополнительных комментариев.

Нарушения сна при депрессивных расстройс­твах бывают нескольких типов. Наиболее харак­терно раннее пробуждение по утрам; при этом по вечерам больной долго не может заснуть, иногда пробуждается и ночью. Утром он просы­пается на два-три часа раньше обычного време­ни; заснуть снова не удается, и он лежит без сна, ощущая себя не отдохнувшим, а часто — беспо­койным и возбужденным. Он думает о грядущем дне с пессимизмом, с грустью размышляет о прошлых неудачах и в мрачных тонах представ­ляет будущее. Именно это сочетание раннего пробуждения и депрессивных мыслей имеет осо­бое значение для диагноза. Следует отметить, что некоторые больные в состоянии депрессии не только не просыпаются рано, но, наоборот, чрезмерно много спят, — и тем не менее, по их словам, не чувствуют себя отдохнувшими.

Важным симптомом являются пессимистичес­кие мысли («депрессивное мышление»), которые можно разделить на три группы.

Первая группа включает в себя мысли, отно­сящиеся к настоящему. Больной в любом собы­тии замечает только грустную сторону; он счи­тает, что ему ничего не удается и что окружающие видят в нем неудачника; он больше не чувствует уверенности в себе и к любому ус­пеху относится скептически,как к случайности, в которой нет его заслуги.

Вторая группа мыслей связана с представле­ниями о будущем. Больной ожидает самого худ­шего,рисует перед собой безнадежные перспек­тивы. Он предвидит неудачи в работе, финансовый крах,несчастье в семье и неизбеж­ное разрушение своего здоровья. Все это часто сопровождается мыслью о том, что жить больше не стоит и что смерть была бы желанным избав­лением. Такая поглощенность мрачными раз­мышлениями может прогрессировать до идеи о самоубийстве и разработки соответствующих планов. В каждом случае необходимо расспро­сить о таких мыслях. Способы оценки суицидального риска мы рассмотрим несколько позже.

Третью группу составляют мысли, посвящен­ные прошлому. Часто они принимают форму не­обоснованного чувства вины и проявляются в самобичевании по незначительным поводам; например,больной может винить себя за какой-то (достаточно невинный с обычной точки зре­ния) нечестный поступок или за то, что он кого-то подвел. Как правило, человек годами не вспоминал об этих случаях,но в состоянии де­прессии его захлестывает поток воспоминаний, сопровождаемый сильными эмоциями. Погло­щенность мыслями такого рода определенно указывает на наличие депрессивного расстройс­тва. У некоторых больных присутствует чувство вины, однако они не связывают его с каким-либоопределенным фактом. У других воспоминания фокусируются на несчастливых событиях; боль­ной перебирает в памяти наиболее тяжелые мо­менты своей жизни, эпизоды, когда он потерпел неудачу или когда в его судьбе произошел резкий перелом к худшему. Эти мрачные воспоминания учащаются по мере углубления депрессии.

При депрессивных расстройствах типичны жалобы на соматические симптомы. Они могут принимать разные формы, но особенно часты жалобы на запоры и на ощущение болезненного дискомфорта в какой-либо области тела. Обыч­но в этот период учащаются жалобы на любое соматическое заболевание, существовавшее и раньше; распространены также ипохондричес­кие проявления.

ДЕТИ

Классические фор­мы депрессий, свойственные взрослым, в детском возрасте практически не встречаются. Однако у детей наблюдается большая гамма разнообразных возрастных рудиментов де­прессивных и маниакальных состояний, которые существен­но отличаются в разные периоды развития ребенка.

У детей раннего и дошкольного возраста депрессивные состояния в основном проявляются в форме соматовегетативных и двигательных нарушений, т. е. на соматовегетативном и психомо­торном уровнях. Наиболее атипичны проявления депрессивных состоя­ний у детей раннего возраста (до 3 лет). Они выражают­ся общей вялостью, снижением интереса к окружающему, временами с приступами плача, двигательным беспокойством. Характерны стереотипные движения, особенно од­нообразные раскачивания головой и всем телом перед за­сыпанием (яктации). Как правило, наблюдаются нару­шения ритма сна и бодрствования, снижение аппетита, похудание.

По мнению ряда зарубежных авторов, особенно тяжелыми прояв­лениями у детей первых лет жизни отличается психоген­ная депрессия, возникающая в результате эмоциональной депривации и фрустрации, связанной с длительной разлу­кой ребенка с матерью при отсутствии лица, адекватно заменяющего ее. В этом случае после короткого периода возбуждения с плачем, криками, агрессивным поведением наступает апа­тия со слабостью побуждений, безучастностью, отказом от игровой деятельности, утратой аппетита, похуданием, склонностью к простудным и инфекционным заболеваниям. Если такое состояние затягивается, то, как правило, ребе­нок отстает в психическом и речевом развитии. Возможен летальный исход в связи с истощением и интеркуррентными заболеваниями. О депрес­сии в собственном смысле слова при этих состояниях по­зволяют говорить лишь постоянное «печально-покорное вы­ражение лица» ребенка, общая затор­моженность и безучастность.

У детей дошкольного и младшего школьного возраста на первый план при депрессивных состояниях разного происхождения вы­ступают изменения поведения: пассивность, вялость, замк­нутость,безразличие, потеря интереса к играм, затрудне­ния в учебе в связи с нарушениями активного внимания, медленным усвоением учебного материала. У некоторых детей, особенно у более активных мальчиков преобладают раздражительность, обидчивость, иногда склонность к аг­рессии — драчливость, а также уходы из дома и из шко­лы, прогулы, т. е. недифференцированные нарушения по­ведения. Несмотря на часто противоположные нарушения поведения, общим признаком служит утрата свойственной детям жизнерадостности, оптимистического мироощуще­ния. Однако субъективных переживаний тоски, подавлен­ного настроения обычно не бывает.

В числе «психосоматических эквивален­тов» депрессии в этом возрасте отмечаются энурез,расстройства сна (трудности засыпа­ния, ночные кошмары и страхи), снижение аппетита, похудание и,наоборот, ожирение, запоры, В ряде случаев бывает регрессивное поведение в виде возобновления пато­логических привычек, свойственных более младшему воз­расту, например сосания пальцев,мастурбации, кусания ногтей, выдергивания волос. Нередко, особенно у девочек, возникает мутизм.

Только в препубертатном возрасте в структуре руди­ментов депрессивных состояний появляется более отчет­ливый депрессивный аффект в виде подавленного, тоск­ливого настроения, а также своеобразное чувство мало-ценности как предшественник депрессивных идей само­уничижения и самообвинения. Дети говорят: «Я ни на что не годный, неспособный», «Я самый слабый среди ребят в классе», «Ничего у меня не получается» и т. п. Впервые возникают рудиментарные суицидальные мысли («Зачем мне такой жить?», «Кому я такая нужна?»), которые, однако, в большинстве случа­ев не сопровождаются суицидальными попытками. Дети отмечают у себя замедление течения мыслей, что отража­ется в медленной речи. Реже встречается двигательная за­торможенность, которая, однако, в отдельных случаях может достигать степени депрессивного ступора с двига­тельным оцепенением и мутизмом. Возрастной особен­ностью депрессивного ступора нередко бывают отдельные кататонические включения — автоматическая подчиняемость, элементы каталепсии, отказ от еды.

Таким образом, у детей препубертатного возраста воз­можен очерченный депрессивный синдром со свойственной ему триадой признаков: подавленным настроением, интел­лектуальной и моторной заторможенностью.

Большое место в структуре депрессивных состоя­ний занимают разнообразные соматовегетативные прояв­ления: расстройства сна, головная боль, снижение аппе­тита, запор и т. д.

В тесной связи с соматовегетативными расстройствами находятся довольно частые в данном возрастном периоде ипохондрические (навязчивые и сверхценные) опасения и страхи за здоровье и жизнь собственные и своих близких. Дети становятся тревожными, фиксированы на соматиче­ских нарушениях, со страхом спрашивают, не может ли остановиться сердце, не задохнутся ли они во сне и т. п.

В пубертатном возрасте (приблизительно с 13-14 лет) симптоматика депрессивных состояний приближается к проявлениям депрессии у взрослых. Наблюдается более или менее выраженный депрессивный аффект — тоскливое, подавленное настроение, двигательная заторможенность, изредка достигающая степени депрессивного субступора или ступора. Однако в отличие от взрослых,идеаторная заторможенность (замедленное течение мыслей и пред­ставлений, медленная речь) подросткам свойственна мень­ше. Сравнительно часты идеи малоценности («отсутству­ют способности», «плохая память»), которые, однако, редко переходят в бред самоуничижения. Нередки отрывочные идеи самообвинения («виноват перед родителями и перед школой»). Встречаются суицидальные мысли, кото­рые могут реализоваться в суицидальных попытках, осо­бенно у подростков старше 15 лет.

К возрастным особенностям депрессивных состояний в пубертатном возрасте следует отнести относительно боль­шую по сравнению со взрослыми частоту ипохондрических переживаний с навязчивыми и сверхценными опасениями за здоровье, иногда приобретающими форму острых тре­вожно-ипохондрических приступов. Другой особенностью служат частые дисморфофобические включения в виде чрез­мерной озабоченности реальными, но сильно преувеличен­ными или мнимыми физическими недостатками (прыщи на лице, узкие плечи у юноши, излишний рост волос на те­ле у девочки, немного искривленные ноги, некрасивая фор­ма носа и т. п.). Относительно часто наблюдаются состояния деперсона­лизации — дереализации. К их числу при депрессиях в пу­бертатном возрасте относятся «болезненное психическое бесчувствие» (anaesthesia psychica dolorosa), т. е. субъек­тивно тягостное переживание кажущейся утраты чувств к окружающим, прежде всего к близким, переживание измененности других психических процессов и нереальности восприятия внешнего мира.

К особенностям депрессивных состояний у подростков, чаще девочек, следует отнести также нередкое сочетание их с диэнцефально-вегетативными расстройствами (потли­вость, тахикардия,головокружения, повышение или пони­жение артериального давления, аменорея, расстройства ритма сна и т. п.). Часто вегетативные расстройства приоб­ретают форму кризов.

Выраженные депрессивные состояния у подростков, пре­имущественно при шизофрении, могут сопровождаться де­прессивно-нигилистическим бредом Котара («весь мир гиб­нет», «я превратился в труп») Такой бред, как правило, эпизодический и фрагментарный.

БРЕД

В комментариях к МКБ-Х дается следующее определение бреда.

Бред — это стойкое убеждение, возникшее на патологической почве, не поддающееся воздейс­твию разумных доводов пли доказательств про­тивного и не являющееся внушенным мнением, которое могло быть усвоено человеком в резуль­тате соответствующего воспитания, полученно­го образования,влияния традиций и культурно­го окружения.

Приведенное определение нацелено на то, чтобы отделить бред, свидетельствующий о пси­хическом расстройстве, от других типов стойких убеждений, которые могут встречаться у здоро­вых людей. Обычно (но не всегда) бред является ложным убеждением.

Критерием бреда служит то, что он стойко держится на неадекватном основании, т. е. это убеждение не представляет собой результата нормальных процессов логического мышления. Сила убежденности при этом такова, что ее не могут поколебать даже неопровержимые, каза­лось бы, доказательства противного. Например, больной с бредовой идеей о том, что в соседнем доме затаились его преследователи, не откажется от этого мнения и тогда, когда собственными глазами увидит, что дом пуст; вопреки всему он сохранит свое убеждение, предположив, напри­мер, что преследователи покинули здание перед тем, как оно было обследовано. Следует отме­тить, однако, что и нормальные люди с идеями не бредового характера иногда остаются так же глухи к доводам рассудка, пример тому — единые верования у людей с общими религиозными или этническими корнями. Так, человек,воспи­танный в традициях веры в спиритуализм, вряд ли изменит свои убеждения под влиянием веских доказательств противного, убедительных для всякого, чье мировоззрение не связано с подоб­ными верованиями.

Необходимо отличать бред от сверхценных идей. Сверхценная идея — это изолированное,всепоглощающее убеждение иной природы, чем бред; оно порой в течение многих лет доминирует в жизни больного и может влиять на его действия. Корни убеждения, занимающего мысли больного,можно понять, анализируя под­робности его жизни. Например, человек, чьи мать и сестра одна за другой умерли от рака, может поддаться убеждению, что рак заразен. Хотя провести разграничение между бредом и сверхценной идеей не всегда легко, на практике это редко приводит к серьезным проблемам, так как диагноз психического заболевания зависит от большего, чем наличие или отсутствие како­го-либо одного симптома.

Существует много типов бреда. Один из подходов к классификации включает в себя первичный,вторичный и индуцированный бред.

Первичный, или аутохтонный, бред — это бред, возникающий внезапно с полным убежде­нием в истинности его содержания, но без каких-либо приведших к нему психических событий.

Вторичный бред можно расценивать как про­изводное какого-либо предшествующего пато­логического переживания. Подобный эффект способны вызывать переживания нескольких ти­пов, в частности галлюцинации (например, боль­ной, слышащий голоса, на этом основании при­ходит к убеждению, что его преследуют), настроение (человек в глубокой депрессии может поверить в то, что люди считают его ничтожес­твом); в некоторых случаях бред развивается как следствие предшествующей бредовой идеи: нап­ример, человек с бредом обнищания может бо­яться, что из-за потери денег его отправят в тюрь­му, поскольку он не сумеет уплатить долги. Накопление вторичных бредовых идей может оказаться причиной образования запутан­ной бредовой системы, в которой каждую идею можно расценить как вытекающую из предыду­щей. Когда формируется сложный набор взаи­мосвязанных идей такого рода, его иногда опре­деляют как систематизированный бред.

При определенных обстоятельствах возника­ет индуцированный бред. Как правило, окружа­ющие считают бредовые идеи больного ложны­ми и спорят с ним, пытаясь скорректировать их. Но случается,что человек, который живет вместе с больным, начинает разделять его бредовые убеждения. Данное состояние известно как инду­цированный бред, или помешательство вдвоем. Пока пара остается вместе,бредо­вые убеждения второго лица так же сильны, как у партнера, однако они, как правило, быстро редуцируются, когда пара разлучается.

Как правило, когда у больного впервые раз­вивается бред, у него также возникает определен­ная эмоциональная реакция, и он по-новому вос­принимает окружающее. Например, человек, верящий в то,что группа людей собирается его убить, вероятно, почувствует страх. Естественно, что в таком состоянии он может истолковать замеченное в автомобильном зеркале заднего ви­да отражение машины как доказательство того, что за ним следят. В большинстве случаев сначала возникает бред,а потом уже присоединяются остальные компоненты. Иногда наблюдается обратный порядок: вна­чале изменяется настроение — часто это выра­жается в появлении чувства тревоги, сопровож­дающегося дурным предчувствием (кажется, будто вот-вот случится нечто ужасное), — а затем следует бред. Это явление обычно обозначается как бредовое настроение.

В некоторых случаях происшедшее изменение проявляется в том, что знакомые объекты вос­приятия вдруг, без всякой причины, предстают перед больным как бы несущими новый смысл. Например,непривычное расположение предме­тов на письменном столе коллеги может быть интерпретировано как признак того, что боль­ной избран Богом для какой-то особой миссии. Описанное явление называют бредовым воспри­ятием; данный термин несколько неудачен, посколь­ку ненормально не восприятие,а ложное значе­ние, которое придается нормальному объекту восприятия.

БРЕДОВЫЕ РАССТРОЙСТВА

По МКБ-10 сюда включают ряд расстройств, при которых устойчивый бред является единственным или наиболее характерным клиническим симптомом и которые не и которые не могут быть классифицированы как органические, шизофренические или аффективные. Бредовое расстройство характеризуется развитием единственной картины бреда, которые обычно устойчивы и иногда пожизненны. Содержание бреда или серии картин бреда чрезвычайно вариабельно. Совершенно несовместимыми с этим диагнозом являются четкие и устойчивые галлюцинации, бред контроля извне(бред воздействия), выраженная эмоциональная притупленность, а также явные признаки заболевания мозга. Однако наличие случайных или преходящих слуховых галлюцинаций, особенно у больных пожилого возраста, не исключает диагноза бредового расстройства, при условии, что они не являются типично шизофреническими и составляют только небольшую часть общей клинической картины. Такие состояния нередко обозначают термином «паранойяльный синдром», который представляет собой систематизированный бред персекуторного характера и не имеет в своей структуре галлюцинаторных расстройств.

ДЕТИ

Паранойяльные состояния с бредом тол­кования в встречаются относи­тельно часто только в пубертатном периоде, но в большинстве случаев характеризуются неразвернутостью бредовых построений, сравнительной бедностью аргументации, а также определенной возраст­ной спецификой содержания. Как правило, они монотематичны. Сравнительно распространенную форму паранойяльных состояний представляет бредовое негативное отношение к родителям, которое может выступать либо в виде бреда отношения, либо в виде бреда чужих родителей. В отличие от рудиментов бредового отношения к родителям, наблю­даемого у детей более младшего возраста, бред отношения к родителям, а тем более бред чужих родителей, в пубер­татном возрасте интерпретативный, для его обоснования привлекаются крайне односторонне и извращенно трактуе­мые доводы. Так, если мать старалась особенно угодить подростку, приготовив его любимые блюда, то он считает, что «мать стремится задобрить меня, чтобы я ей верил, хотя на самом деле меня не любит и может, войдя в до­верие, принести вред, даже отравить».

Подростки с бредом «чужих родителей» по отдельным случайным признакам «догадываются, что родители не родные», бесконечно ищут доказательства своей догадки, для чего выспрашивают полузабытые сведения у родствен­ников и знакомых, сверяют документы о рождении, сравни­вают свою внешность с внешностью родителей и т. п. Осо­бая одержимость подростков в стремлении доказать идею «чужих родителей», тесная спаянность бреда с особенно­стями личности (чаще стеничной и ригидной) позволяют рассматривать бред «чужих родителей» как сверхценный бред близкий к сверхценной идее. Родственны сверхценным об­разованиям и другие формы монотематического параной­яльного бреда в пубертатном возрасте. Одна из них, вхо­дящая в синдром метафизической (или философической) интоксикации, тесно связана со сверхценными идеями самоусовершенствования,поисков смысла жизни, реформаторства.

Нередкую форму паранойяльного бреда в пубертатном возрасте представляет дисморфофобический бред, т. е. бред физического недостатка. Дисморфофобический бред, как правило, развивается на основе сверхценных идей физического не­достатка, но в отличие от них не поддается коррекции, не­редко бывает нелепым, ведет к грубому нарушению пове­дения подростка.

Своеобразным вариантом дисморфофобического бреда являются бредовые идеи чрезмерной полноты,наблюдаемые при синдроме нервной или психической анорексии и возникающие также на основе сверхценных пережива­ний, преимущественно у подростков-девочек.

К бредовым расстройствам относится и параноидный синдром — несистематизированный бред персекуторного характера, возможно в сочетании с галлюцинаторными расстройствами и на фоне сниженного настроения (тревога, депрессия и т. п.). Содержание (тематика) бреда может быть различна.

Бред преследования обычно направлен на от­дельное лицо или на целые организации, кото­рые, как считает пациент, стараются причинить ему вред, запятнать его репутацию, довести его до сумасшествия или отравить. Такие идеи хотя и типичны, но не играют существенной роли при постановке диагноза, так как они наблюдаются при различных заболеваниях. Однако от­ношение пациента к бреду может иметь диагнос­тическое значение: характерно, что при тяжелом депрессивном расстройстве больной склонен принимать предполагаемую деятельность пре­следователей как оправданную, обусловленную его собственной виной и никчемностью, тогда как шизофреник, как правило, активно сопро­тивляется, протестует, выражает свой гнев.

Бред отношения выражается в том, что пред­меты, события, люди приобретают для больного особое значение: например, прочитанная газет­ная статья или прозвучавшая с телеэкрана реп­лика воспринимаются как адресованные лично ему. Бред от­ношения может также быть ориентированным на действия или на жесты окружающих, которые, как считает больной, несут какую-то информа­цию о нем: допустим, если человек прикасается к своим волосам — это намек на то, что больной превращается в женщину. Хотя чаще всего идеи отношения связаны с преследованием, в некото­рых случаях больной может придавать своим на­блюдениям иной смысл, считая, что они при­званы свидетельствовать о его величии или успокаивать его.

Бред виновности и малоценности чаще всего встречается при депрессии, поэтому иногда ис­пользуется термин «депрессивный бред». Для этой формы бреда типичны идеи о том, что ка­кое-то мелкое нарушение закона, которое боль­ной совершил в прошлом, скоро раскроется и он будет опозорен, или что его греховность навле­чет кару на его семью

Нигилистический бред - это, строго говоря, убеждение в несуществовании какого-то лица или предмета, но его значение расширяется и включает в себя пессимистические мысли боль­ного о том, что с его карьерой покончено, что у него нет денег, что он скоро умрет, или же о том, что мир обречен. Нигилистический бред ассо­циируется с крайней степенью депрессивного настроения. Часто он сопровождается соответс­твующими мыслями о нарушениях в функциони­ровании организма(например, о том, что кишеч­ник якобы забит гниющими массами). Классическая клиническая картина носит назва­ние синдрома Котара по имени описавшего ее французского психиатра.

Ипохондрический бред заключается в убежде­нии о наличии заболевания. Больной, невзирая на медицинские доказательства противного, упорно продолжает считать себя больным. Та­кой бред чаще развивается у пожилых людей, отражая возрастающее беспокойство о здоровье, свойственное в этом возрасте и людям с нормаль­ной психикой. Другие бредовые идеи могут быть связаны с раком или с венерическим заболевани­ем либо с внешним видом частей тела, особенно с формой носа. Больные с бредом последнего типа часто настаивают на пластической опера­ции.

Бред ревности чаще встречается у мужчин. Не все обусловленные ревностью мысли являются бредом, менее интенсивные проявления ревности достаточно типичны; кроме того, некоторые на­вязчивые мысли также могут быть связаны с сом­нениями насчет верности супруги. Однако если эти убеждения являются бредовыми, то они осо­бенно важны, поскольку могут привести к опас­ному агрессивному поведению по отношению к тому, кого подозревают в неверности. Необхо­димо особое внимание, если больной «шпионит» за супругой, осматривает ее одежду, пытаясь обнаружить следы спермы, или роется в ее су­мочке в поисках писем. Страдающий бредом рев­ности не удовлетворится отсутствием доказа­тельств, подтверждающих его убеждение; он будет упорно продолжать свои поиски. Бред ревности практически никогда не бывает монотематическим и сочетается с другими персекуторными идеями.

Сексуальный или любовный бред встречается редко, в основном ему подвержены женщины. Жен­щина с любовным бредом верит в то, что к ней питает страсть недоступный при обычных обс­тоятельствах, занимающий более высокое соци­альное положение мужчина, с которым она даже никогда не разговаривала.

Бред величия, или экспансивный бред, — это гипертрофированное убеждение в собственной значимости. Пациент может считать себя бога­тым, наделенным необычайными способностями пли вообще исключительной личностью. Такие идеи имеют место при мании и при шизофрении.

ДЕТИ

Нестойкие бредовые идеи могут возникать уже в млад­шем школьном возрасте,но систематизированный бред, т. е. совокупность бредовых идей, складывающихся в систему логических доказательств, по данным многих детских психиатров, возможен лишь после 10-11 лет,т. е. начиная с препубертатного возраста. Однако не только в препубертатном, но и в пубертатном возрасте систематизированный бред встречается довольно редко. Его возникновению мо­жет способствовать акселерация интеллектуального раз­вития. Отрывочные, нестойкие бредовые идеи преследования чаще наблюдаются у детей в состоянии помраченного со­знания при острых экзогенных, в частности, инфекционных и интоксикационных, психозах. Со­держание бредовых идей в этом случае тесно связано с галлюцинаторными образами (обычно зрительными) и об­разами иллюзий и меняется в зависимости от их измене­ния. Так, например, в состоянии делириозного помрачения сознания ребенок, который «видит» мохнатых страшных чудовищ, на короткое время убежден в том,что они нападают на него, и просит мать прогнать их.

Бредовые феномены при не помраченном сознании в детском возрасте встречаются значительно реже. Несмотря на относительную редкость у детей завершенных бредовых идей при отсутствии помраченного сознания, незавер­шенные, рудиментарные бредовые феномены даже в млад­шем детском возрасте бывают довольно часто. Знать про­явления таких рудиментарных форм — возрастных пред­шественников бредовых идей — весьма важно для раннего распознавания ряда тяжелых психических заболеваний, прежде всего шизофрении, а также некоторых затяжных органических психозов, в частности при ревматических и других хронических энцефалитах.

Онтогенетическими предшественниками бреда в детском возрасте можно считать некоторые формы преимуществен­но аффективных нарушений, которые нередко сочетаются с неразвернутыми перцепторными компонентами и, по-ви­димому, элементарными образами воображения. Так, на­пример,уже в 4-5 лет у некоторых детей, позднее обна­руживающих неразвернутые бредовые идеи преследования и воздействия, бывают приступы немотивированного диф­фузного страха, чаще беспредметного, обычно вечером и ночью. Ребенок прижимается к родителям, повторяя: «Бо­юсь,боюсь!». Иногда страх имеет необычное, вычурное со­держание: ребенок боится форточек,водопроводных кра­нов, чайников, ветра, шума воды.

Отсутствие в описанных состояниях идеаторного компо­нента, даже элементарного, не позволяет считать их руди­ментарными формами бреда. Тем не менее, изучение дина­мики психических нарушений у таких детей свидетельству­ет о существовании ряда переходных состояний от присту­пов диффузного страха к собственно бредовым феноменам. Следовательно, описанные приступы немотивированного страха могут рассматриваться как предшественники, пред­вестники будущего бреда. Отсутствие при них идеаторно­го компонента и неразвернутость перцепторного компонен­та,очевидно, объясняются возрастным уровнем развития психики.

В несколько более старшем возрасте (6-9 лет) у де­тей, которые ранее испытывали описанные приступы стра­ха, нередко возникают немотивированные своеобразные со­стояния с тревожно-боязливым аффектом, напряжен­ностью, подозрительностью и двигательным беспокойством. Дети становятся тревожными, с недоверием всматриваются в окружающих, боятся подходить к незнакомым или мало­знакомым лицам, сторонятся других детей, прячутся по уг­лам, отказываются выходить на улицу, склонны расцени­вать действия окружающих как недружелюбные, враждеб­ные («дядя посмотрел на меня злыми глазами»). Они нередко жалуются на недомогание, плохое самочувствие,отсутствие аппетита.

К рудиментам бреда у детей дошкольного возраста можно отнести своеобразное настороженное,боязливое от­ношение к предлагаемой пище («она плохая», «грязная»).

Перечисленные состояния болезненно измененного аф­фекта Г. Е. Сухарева по аналогии с «бредовым на­строением» у взрослых, описанным К. Jaspers, на­зывает «бредовой настроенностью». Из описания этих состояний видно, что в их структуре наряду с патологически измененной аффективностью имеются элементы бредового восприятия и неразрывно связанного с ним бредового толкования,т. е. это рудиментарный чувственный бред.

Состояния бредовой настроенности у детей наглядно показывают роль измененных аффективности(насторожен­ность, подозрительность, тревожность) и протопатических эмоций, непосредственно свя­занных с чувственной сферой (нарушение самочувствия, ощущение недомогания) в происхождении бредовых фе­номенов.

К предыдущему рудиментарному бредовому феномену близко стоит описанное Г. Е. Сухаревой (1955), появляю­щееся иногда уже в дошкольном возрасте недоброжелательное отношение к родным, прежде всего к матери. Ребенок грубит матери, стремится сделать ей назло, отталкивает ее, когда она хочет его приласкать, не берет у нее игрушки и лакомства, плохо отзывается о ней. Такое состояние непродолжительно. В более стар­шем возрасте, чаще в пубертатном периоде, этот рудимен­тарный феномен нередко превращается в более очерчен­ную и стойкую форму паранойяльного бреда — «бреда чу­жих родителей», при котором ребенок или подросток убеж­ден в том, что его родители (чаще только мать) не род­ные, но скрывают это. В доказательство приводятся раз­ные незначительные факты или случайные высказывания родителей, якобы свидетельствующие об их плохом отно­шении к больному,а стало быть, и о том, что они ему не родные.

Рудименты бреда у детей дошкольного возраста со свойственным им преобладанием конкретно-образного ти­па мышления могут выступать также в форме образных патологических фантазий и в виде игрового перевоплощения с элементами деперсонализации, при которой ребенок представляет себя лошадкой, зайцем, троллейбусом и более или менее долго ведет себя соответствующим образом с игнорированием реальной ситуации

У детей младшего школьного возраста характер руди­ментов бреда меняется. Состояния немотивированного страха приобретают более дифференцированную форму опасений за жизнь и здоровье, т. е. страхов с ипохондрическим содержанием. Приступы таких страхов чаще возникают ночью и нередко сопровож­даются выраженными вазовегетативными расстройствами (чувство жара,гиперемия кожных покровов, тахикардия, гипергидроз и пр.).

Образное патологическое фантазирование как руди­мент бреда в младшем школьном, а отчасти препубертатном и пубертатном возрасте (обычно у мальчиков) при­обретает агрессивно-садистическоесодержание (мысленно представляются сражения, убийства, пытки, казни и т. п). В фантазиях такого рода наряду с образным, присутствует и идеаторный компонент в виде придумывания различных,мучительных способов убийств, наказаний для тех, кто когда-либо причинял неприятности больному,например для школьных учителей. Один мальчик с таким типом фанта­зирования вел специальный журнал, где в разных графах записывал проступки своих «недругов» и способы их на­казания.

Сравнительно частой формой рудиментарных бредовых образований в младшем школьном и отчасти препубертатном возрасте является бред воображения. Этот вид бредовых идей — результат деятельности воображения, фантазирования. Психопатологическую структуру бреда воображения у детей чаще всего составляют идеи преследования, отношения, отравления, ложные узнавания и т. п., опирающиеся на ложные воспоминания и их переработку в процессе фантазирования.

К числу предшественников параноидного бреда у детей школьного возраста относятся также некоторые навязчи­вые страхи, чаще ипохондрического содержания (страх за­ражения, загрязнения,болезни, смерти). Динамическое изучение таких страхов свидетельствует о том, что в части случаев аффективный компонент страхов блекнет и дезактуализируется, их со­держание становится все более символическим, присоеди­няются идеаторные навязчивости (навязчивые сомнения, воспоминания,навязчивый счет), постепенно происходит трансформация навязчивых переживаний либо в психиче­ские автоматизмы и псевдогаллюцинации, либо в бредовые идеи преследования и воздействия.

У детей препубертатного возраста хотя и происходит усиление идеаторного компонента незавершенных форм бреда, однако бред носит чувственный (образный) харак­тер и тесно связан с аффективным состоянием.

В препубертатном возрасте (приблизительно с 10 лет) впервые возникают более отчетливые идеи преследования («выслеживают какие-то ребята»), отравления (дети про­веряют пищу, «чтобы не подсыпали чего-нибудь»), отно­шения («в классе, на улице все по-особому смотрят на меня»). Бредовые идеи, как правило, неразвернуты, отрывоч­ны, нестойки, сугубо обыденного содержания. Так, например, дети заявляют, что в классе к ним изменилось отношение, они замечают, как одноклассники переглядываются, шепчутся, когда они входят в класс, учителя стали плохо относить­ся — занижают оценки.

У детей препубертатного возраста встречаются также рудименты бреда величия, которые имеют своими истоками некоторые формы патологического бредоподобного фантазирования.

Бредовые идеи в пубертатном возрасте становятся бо­лее завершенными, приближаясь к бреду взрослых. В этом возрасте они впервые начинают складываться в определен­ные сочетания,свойственные синдромам бредовых рас­стройств: паранойяльному и параноидному. Однако бредовые синдромы отличаются значительным возрастным своеобразием, позволяющим некоторые их варианты рассматривать как преимущественные для пубертатного возраста психопатологические синдромы.

СИНДРОМ ПСИХИЧЕСКОГО АВТОМАТИЗМА

Синдром Кандинского — Клерамбо (синдром психического автоматизма), описанный двумя иссле­дователями независимо друг от друга, характеризуется бредом преследо­вания, психического и физического воздействия, псевдогаллюцинациями, явлениями психического автоматизма, которые выражаются убеждением в отчужденности мыслей, двигательных актов, действий. Больной говорит о насильственном потоке мыслей, о «вложенности» мыслей, о чтении мыслей на расстоянии (симптом«открытости»), о мысленных голосах, застав­ляющих, помимо воли, повторять слова, фразы о завершенных и незавершенных поступках, внушенных со стороны и больному не принадлежащих(синдром овладения). Некоторые больные уверяют, что они преврати­лись в животное или что оно вселилось в них (синдром одержимости). Например, больной утверждал, что в нем два человека: один владеющий всем его телом, внутренними органами, другой — это он прежний, родившийся от матери,но распавший­ся на отдельные, разрозненные «системы организма». Синдром наблю­дается главным образом при шизофрении.

Синдром психического автоматизма в завершенной форме у детей и даже подростков до 15 лет не наблюдается. Однако отдельные его компоненты, преж­де всего псевдогаллюцинации и рудименты идей воздей­ствия, могут возникать уже в преддошколыюм возрасте.

ОНЕЙРОИДНЫЙ СИНДРОМ

Развернутый онейроидный синдром, наблюда­ющийся в пубертатном возрасте, проявляется отрешен­ностью от окружающего с погружением в мир ярких об­разных представлений и фантастических псевдогаллюци­наций, напоминающих сновидения. Больной может быть как зрителем, так и непосредственным участником фанта­стических событий. Как правило, он заторможен, малопо­движен, с застывшим выражением лица и взглядом, уст­ремленным в одном направлении. Больные«видят» себя участниками событий, происходящих в космосе, на других планетах, в экзотических странах, на кораблях, совершаю­щих кругосветные путешествия, «общаются» со сказочны­ми персонажами, инопланетянами, «наблюдают» за крова­выми битвами, «видят» толпы людей в необычных одеж­дах, «слышат» необычную музыку, пение и т. п. Воспоми­нания о болезненных фантастических переживаниях в большинстве случаев сохраняются.

При ориентированном онейроиде часто имеется двойная ориентировка — больной считает, что находится в одно и то же время и у себя дома, и в больнице или же в боль­нице и одновременно на пароходе, который плывет в оке­ане. Глубина помрачения сознания колеблется: сознание то частично проясняется, появляется возможность вступить в контакт с больным, то заполняется грезоподобными фанта­стическими образами, зрительными и слуховыми псевдо­галлюцинациями с частичной отрешенностью от реально­сти. Однако и в этом случае контакт с больным не утра­чивается полностью.

Более или менее отчетливые проявления онейроидных состояний наблюдаются лишь у детей школьного возраста.

КАТАТОНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Кататонический синдром проявляется в форме воз­буждения и оцепенения (ступора). У детей значительно чаще встречаются проявления кататонического возбужде­ния. Типичные развернутые состояния кататонического воз­буждения и ступора наблюдаются лишь начиная с пубертатного возраста. Однако разнообразные и весьма харак­терные рудиментарные кататонические нарушения встре­чаются уже в раннем детском возрасте. Обычно они выражаются в таких формах, как бесцельная маятникообразная ходьба от препятствия к препятствию, одно­образный бег по кругу («манежный бег»), стереотипные подпрыгивания, хлопанье в ладоши, проговаривание или выкрики бессмысленных звукосочетаний или набора от­дельных не связанных по смыслу слов, в том числе при­думанных самим ребенком неологизмов («забиток» вме­сто «молоток», «бонка» вместо «подушка» и т. п.), импуль­сивные поступки (ребенок внезапно взвизгивает, неожи­данно ударяет кого-либо, плюет на случайно проходящего мимо). Встречаются также повторения слов и действий окружающих (эхолалия и эхопраксия). Характерны вычур­ные движения (например, особая подпрыгивающая поход­ка), отсутствие содружественных движений, гримасы (нахмуривание лба, зажмуривание, а потом широкое раскры­вание глаз и т. п.).

У детей младшего школьного и препубертатного воз­раста картина кататонического ступора начинает прибли­жаться к типичной. Более заметным становится активный и пассивный не­гативизм. При первом дети активно сопротивляются тре­бованиям и действиям окружающих: стискивают зубы при просьбе открыть рот, низко опускают голову при попытке заглянуть в лицо и т. п. Во втором случае дети не реаги­руют на просьбы выполнить то или иное действие.

При кататоническом ступоре дети как школьного, так и более младшего возраста могут отказываться от пищи. Однако в отличие от старших подростков и взрослых от­каз от еды, как правило, бывает кратковременным. Не­редко наблюдается задержка мочи и кала.

Явления кататонического ступора у детей всех возрас­тов, особенно младшего, кратковременны и постоянно пе­ремежаются с описанными выше рудиментарными прояв­лениями кататонического возбуждения, которые в целом преобладают.

Другими возрастными особенностями кататонического ступора у детей раннего, дошкольного и отчасти младше­го школьного возраста являются изменчивость мышечного тонуса и отсутствие мышечного напряжения, что исключа­ет возникновение истинной каталепсии.

У подростков при кататоническом ступоре встречаются выраженные явления каталепсии, симптом«воздушной по­душки», длительное сохранение «эмбриональной позы» (с опущенной на грудь головой,подтянутыми к животу и согнутыми в коленях ногами и согнутыми в локтевых су­ставах руками), мутизм, более стойкий отказ от еды, вы­раженный активный негативизм. Как правило, наблюда­ются выраженные вегетативные расстройства: сальность лица, гиперсаливация, акроцианоз. Длительная задержка мочи и кала может чередоваться с их недержанием.

Как и у взрослых, возможны две разновидности ступора. При первой (люцидный ступор) сознание больного не помрачено, двигательное оцепенение и другие ступорозные симптомы выражены отчетливо. О непомраченном сознании свидетельствуют нередкое сохранение больным способности следить взглядом за происходящим, а также вос­поминания о происходившем вокруг по выходе из сту­пора.

При второй разновидности ступора (онейроидный сту­пор) полной обездвиженности чаще не наблюдается, сла­бее выражены или отсутствуют явления каталепсии, реже бывает отказ от еды,временами возможен частичный кон­такт с больным. Главным отличием от люцидного ступора служит помрачение сознания в форме онейроидного состо­яния с отрешенностью от реальности и уходом в мир ярких грезоподобных фантастических переживаний. На лице больных при этом часто бывает выражение страха, отчая­ния или, наоборот, счастья, удовольствия, что связано с меняющимся настроением и болезненными переживаниями.

ГЕБЕФРЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Гебефренический (гебефренный) синд­ром в развернутом виде типичен для старшего подросткового и юношеского возраста. Для него характерно немотивированное двигательное возбуждение с дурашливостью, гримасничаньем, клоунизмом, нелепыми выходками, неадекватным смехом. Больной кривляется, прыгает по кроватям, кувыркается, нелепо хохочет, обна­жается, может внезапно ударить или обнять. Одновремен­но наблюдается речевое возбуждение, также вычурное, с манерностью интонации и произношения (больные свое­образно растягивают слова, произносят их сквозь зубы, го­ворят необычно высоким, писклявым голосом и т. п.), упо­треблением исковерканных слов,неологизмов. Нередко от­мечается сексуальное возбуждение, сопровождающееся нескрываемым онанизмом. Двигательное и речевое возбуж­дение протекает на фоне «пустого», монотонного эйфорического настроения. Часто имеется разорванность мышле­ния с речевой разорванностью.

Актуальность темы.

Рост травматизма в современном обществе, в том числе и увеличение числа черепно-мозговых травм,а также другой церебральной патологии — делают проблему психических расстройств при органических поражениях головного мозга весьма актуальной.

Аннотация

Органические психические расстройства

Термин «органическое психическое расстрой­ство» применяется по отношению к группе раз­нообразных расстройств, слабо связанных меж­ду собой. Во-первых, он употребляется для обозначения психических расстройств, возника­ющих в результате несомненного (доказуемого) поражения головного мозга (например, при опу­холи мозга, черепно-мозговой травме или деге­неративных изменениях). Во-вторых, этот тер­мин относится к психическим расстройствам, возникающим вследствие мозговой дисфункции, явно вызванной экстрацеребральным заболева­нием.

АСТЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Центральным проявлением астенических состояний являет­ся синдром раздражительной слабости,включающий, с одной стороны, повышенную утомляемость, истощаемость психиче­ских процессов,а с другой — повышенную раздражитель­ность, готовность к аффективным вспышкам. Астенический синдром распространенное явление. Он может наблюдаться при психогениях, соматических заболеваниях и др., однако предпочтительно чаще он встречается при органических поражениях головного мозга. Возникновение астенических симптомов на фоне органических изменений психики придает им ряд особенностей. Так, истощаемость внимания, мышления имеет более выраженный характер и сопровождается более заметным и длительным снижением психической работоспособности,особенно при любой интеллектуальной нагрузке у детей школьного возраста. Нередко отмечается снижение запоминания и удержания в памяти, а в некоторых случаях, особенно при посттравматической церебрастении — элементы стертой амнестической афазии в виде преходящего забывания отдельных слов.

При астеническом синдроме органического генеза более выражены аффективные нарушения: раз­дражительность нередко приобретает характер аффективной взрывчатости, эксплозивности, часты(преимущественно при постинфекционной астении) дистимические изменения настроения — плаксивость, капризность, недовольство, иног­да с дисфорическим оттенком. В случаях астенических состояний травматического происхождения часто отмечается гиперестезия к звукам и яркому свету. В отличие от психоген­ных и соматогенных астенических состояний, нередко наблю­даются преходящие расстройства сенсорного синтеза, в част­ности нарушения схемы тела, которые более свойственны астеническим состояниям в отдаленном периоде постнатальных мозговых инфекций.

В структуру резидуально-органических астениче­ских состояний в большинстве случаев входят более или ме­нее выраженные расстройства вегетативной регуляции, а не­редко астения сочетается с очерченными диэнцефальными синдромами.

Частыми проявлениями астении являются головные боли, уси­ливающиеся во второй половине дня,вестибулярные рас­стройства (головокружения, тошнота, чувство дурноты при езде на транспорте).

Хотя, как видно из описания астенических состоя­ний, в их клинической картине могут обнаруживаться некото­рые особенности, зависящие от характера этиологического фактора (например,некоторые отличия астении после инфекционных и травматических поражений мозга), однако в целом влияние этиологического фактора на симптоматику этого состояния невелико и проявляется тем меньше, чем в более раннем возрасте возникает органическое поражение мозга.

Астения имеет общую тенденцию к регредиентному течению. Тем не менее, возможны периоды де­компенсации, которые обычно наблюдаются в периоде второ­го возрастного криза и в пубертатном возрасте. Причинами декомпенсации, помимо возрастных физиологических сдвигов, особенно дисгармонически протекающих, могут быть также переутомление, связанное с учебными перегрузками, различ­ные соматические заболевания, инфекции, черепно-мозговые травмы,психотравмирующие ситуации. Основными проявле­ниями декомпенсации являются усиление астенических симп­томов, утяжеление явлений вегетодистонии, особенно вазовегетативных расстройств, включая головные боли, а также появление неврологических признаков внутричерепной гипертензии (приступы головных болей, головокружения, рвоты, вестибулярные расстройства).

ЭНЦЕФАЛОПАТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Этот синдром характерен для более грубых органических поражений головного мозга.

Симтоматика энцефалопатического синдрома представлена явлениями раздражительной слабости,ослаблением активного внимания, концентрационной способности, ухудшением памяти и обеднением интеллектуальной жизни. Впрочем, эти формы церебрально-органической патологии не приводят к личностной катастрофе, не разрушают мотивационную сферу и способность правильно понимать общественное содержание своих поступков и действий.

Достаточно большое количество клиницистов понятие энцефалопатический синдром заменяют термином психоорганический. Вероятно, это не совсем правомочно, так как психоорганический синдром может включать в свою структуру нарушения характера, памяти и интеллекта.

АМНЕСТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Амнестический синдром (обозначаемый так­же как амнезический или дисмнезический синд­ром) характеризуется выраженным расстройст­вом кратковременной памяти и нарушением чувства времени при отсутствии генерализованного снижения интеллекта.

Наш отечественный психиатр и невропатолог С. С. Корса­ков описал хронический синдром, при котором расстройство памяти сопровождалось конфабуляциями и раздражительностью. Его пациенты страдали также периферической невропатией.

Термин «синдром Корсакова» использовался более чем в одном смысле: иногда для обозначе­ния сочетания симптомов, в других случаях — для обозначения и патологического процесса, и симптомов. Теперь под ним обычно подразуме­вают нарушение памяти и научаемости, несораз­мерно более значительное по сравнению с пора­жением других когнитивных функций. Могут иметь место конфабуляции, но это не является существенным признаком.

В соответствии с DSM-IIIR амнестический синдром определяется нарушением как кратко­временной,так и долговременной памяти, при отсутствии общего снижения умственных спо­собностей — признака,дающего основания для постановки диагноза деменции. В дополнение к этим критериям согласно МКБ-10 требуется на­личие объективных или зафиксированных в анамнезе данных,свидетельствующих об инсуль­те или о заболевании мозга, а также отсутствие нарушения кратковременной непосредственной памяти, тестируемой, например, по воспроизве­дению однозначных чисел.

Основная черта амнестического синдрома Корсакова — глубокое поражение кратковременной памяти. Больной может вспомнить события сразу же пос­ле того, как они произошли, но не в состоянии сделать этого через несколько минут или часов. Так, при использовании теста на запоминание однозначных чисел испытуемый показывает хо­рошие результаты лишь при немедленном (в те­чение нескольких секунд) воспроизведении пред­ложенного ряда чисел, тогда как уже через 10 минут воспроизведение нарушается. Способ­ность к усвоению нового материала значительно снижена, но память на отдаленные события от­носительно сохранена. По некоторым данным, расстройство памяти отнюдь не обязательно за­ключается в полном нарушении запоминания: не исключено, что подобные случаи иногда объяс­няются неспособностью воспроизводить усвоен­ную информацию — возможно, из-за помех,соз­даваемых вмешательством не относящейся к делу информации. Одним из последствий глубокого нарушения па­мяти при амнестическом синдроме является свя­занная с этим дезориентировка во времени.

Другие когнитивные функции сравнительно хорошо сохранены. Больной кажется достаточно быстро соображающим, способным разумно рассуждать и вести обычную беседу, так что пси­хиатр,обследующий его, нередко с удивлением обнаруживает, до какой степени нарушена память. Однако все же расстройство не ограни­чивается только памятью, наряду с этим часто наблюдается некоторое эмоциональное притуп­ление и отсутствие волевых побуждений.

ДЕМЕНЦИЯ

Деменция — это генерализованное пораже­ние интеллекта, памяти и личности без наруше­ния сознания. Это приобретенное расстройство. Хотя в большинстве случаев деменция необрати­ма, среди страдающих ею небольшую, но все же достаточно значительную группу составляют больные,поддающиеся лечению.

Деменция обычно проявляется нарушением памяти. Другие признаки включают изменение личности,расстройство настроения, галлюци­нации и бред. Хотя деменция развивается, как правило, постепенно,в большинстве случаев окружающие начинают замечать ее после обос­трения, вызванного либо изменениями в соци­альных условиях, либо интеркуррентным забо­леванием.

Клиническая картина также в значительной мере определяется преморбидной личностью больного. Например, у некоторых больных усу­губляются невротические черты. При хорошем владении социальными навыками больному не­редко удается, несмотря на серьезное снижение интеллекта,поддерживать видимость нормаль­ной социальной жизни, тогда как у людей, нахо­дящихся в состоянии социальной изоляции, или у страдающих глухотой меньше шансов на то, чтобы компенсировать ухудшение интеллекту­альных способностей.

Поведение при деменции часто дезорганизо­ванное, неадекватное ситуации, беспокойное; за­метна повышенная отвлекаемость. Такие боль­ные редко проявляют интерес к чему-либо; они, как правило,безынициативны. Изменение личности может проявляться в асоциальном по­ведении, которое иногда включает сексуальную расторможенность или воровство. Всякое откло­нение от нормального социального поведения у человека среднего или пожилого возраста, если для него прежде не были характерны подобные аномальные действия, должно всегда наводить на мысль об органической причине.

Типичны снижение ин­тересов («сужение кругозора»), педантичное соб­людение постоянного режима дня («органичес­кое стремление к порядку»), а в случаях, когда на больного возлагаются какие-либообремени­тельные обязанности, выходящие за пределы его ограниченных возможностей, — внезапные вспышки гнева или бурное изъявление иных эмо­ций («катастрофическая реакция»).

По мере прогрессирования деменции боль­ные все меньше следят за собой, пренебрегают социальными условностями. Поведение утрачи­вает целенаправленность, могут появиться сте­реотипии и манерность. В конце концов у боль­ного наблюдаются потеря ориентировки, состояние спутанности, недержание мочи и кала.

Мышление становится замедленным, его со­держание обедняется. Встречаются, в частности, такие нарушения, как конкретность мышления, снижение гибкости мышления и персеверация.

Способность к правильному построению сужде­ний нарушена. Легко развиваются ложные идеи (чаще типа идей преследования). На более позд­них стадиях мышление становится крайне фраг­ментарным и бессвязным. Расстройство мышле­ния отражается на качестве речи, для которой типичны синтаксические ошибки и номинальная дисфазия. При глубокой деменции больной не­редко в состоянии издавать лишь бессмысленные звуки. С прогрессированием деменции эмо­ции и реакции на события притупляются; настроение может резко изменяться без явной причины.

Нарушения когнитивных функций — весьма характерный, бросающийся в глаза признак. За­бывчивость обычно возникает рано и бывает яр­ко выраженной, но иногда ее трудно распознать на ранней стадии. Трудности, связанные с усво­ением новых знаний, как правило, очевидны. Бо­лее выражено выпадение памяти на недавние, чем на отдаленные события. Больные обычно прибегают к различным уловкам, отговоркам, чтобы скрыть эти дефекты памяти, а некоторые конфабулируют. Другие когнитивные наруше­ния включают ухудшение внимания и затрудне­ние сосредоточения. Дезориентировка во време­ни, а на более поздней стадии — в месте и в собственной личности почти всегда наблюдается при развитой деменции.

Объективная оценка своего психического со­стояния, в частности осознание степени наруше­ний и природы расстройства, отсутствует.

Дата добавления: 2014-01-15