Функций и невротических синдромов в детском и подростковом возрасте

Возрастная периодизация развития нервно-психических

Возраст	Уровень нервно-психическогоразвития	Невротические синдромы
От 0 до 3 лет	Соматовегетативный	Синдром невропатии
От 4 до 10 лет	Психомоторный	Невротические тики Невротическое заикание Невротический энурез Навязчивые и компульсивные действия
От 7 до 12 лет	Аффективный	Синдром страхов Синдром повышенной возбудимости
От 12 до 16 лет	Эмоционально-идеаторный	Синдром навязчивых мыслей(обсессивный)

СИНДРОМ НЕВРОПАТИИ

Невропатия или «врожденная детская нервность» имеет в своей основе нарушение развития центральной нервной системы в раннем детском возрасте (дизонтогенез); психогенный фак­тор играет сравнительно малую роль. Но отнесение невропатии к неврозам может считаться оправданным,поскольку она слу­жит биологической основой многих невротических форм пато­логии. Проявляется она, в основном, функциональными сомато-вегетативными расстройствами и нарушением функции сна. Ча­ще всего встречаются расстройства питания и пищеварения в виде снижения аппетита, частых срыгиваний, рвоты, запоров, сменяющихся поносами, пилороспазм. Наблюдаются также ва­зомоторные нарушения: бледность, цианоз носогубного тре­угольника, неустойчивость частоты сердечных сокращений, вы­раженная дыхательная аритмия. В некоторых случаях имеет место преходящий субфебрилитет, не связанный с соматически­ми, инфекционными заболеваниями. Нарушение сна проявля­ется затрудненным засыпанием, частыми пробуждениями, бес­покойством и плачем иногда в течение всей ночи.

Дети бывают чрезмерно чувствительными к внешним раз­дражениям: холоду при смене пеленок,изменению положения тела, звуковым, зрительным и другим раздражениям. Повыше­ние возбудимости еще более усиливается при любом изменении обстановки, режима питания, при помещении в детское учреждение. Такие дети бывают чрезмерно капризны, плаксивы, бо­ятся незнакомых людей,к которым они не идут на руки. Тесная связь невропатических нарушений с функциональным состояни­ем соматических систем проявляется в том, что дети чаще дру­гих болеют простудными заболеваниями, часто наблюдаются аллергические реакции.

В неврологическом статусе встречаются косоглазие, нистагм, тремор подбородка и рук, клонус стоп,эпизодические судорож­ные состояния и другие неврологические моносимптомы. Часто они являются следствием легкого органического поражения центральной нервной системы в результате патологии беремен­ности у матери, родовой травмы, инфекции или интоксикации. Но нередко они бывают нестойкими, преходящими и служат признаком конституционально, наследственно обусловленной дисфункции нервной системы и нарушения ее созревания.

Встречаются аффект-респираторные судороги, которые нужно отличать от приступов рано начавшейся эпилепсии. Под влиянием сильного раздражения, испуга дети синеют, «закатываются», изгибаются дугой, вслед за чем возникают прерывистые глубокие вдохи, заканчивающиеся полной остановкой дыхания на вдохе. Сознание полностью не отключается, но в случае длительной задержки дыхания могут наступить общие судороги. Приступ длится несколько минут и заканчивается плачем или состоянием общей вялости.

К дошкольному возрасту соматовегетативные нарушения у детей постепенно сглаживаются,но длительно сохраняются по­нижение аппетита, излишняя избирательность в еде с медлен­ным жеванием и глотанием («жевательная лень»), неспокойный сон. У детей с невропатическим синдромом в последующем зна­чительно чаще формируются другие невротические синдромы и нарушения поведения.

Если в происхождении невропатии в раннем детском воз­расте основную роль играют биологические факторы, то в более позднем возрасте на первый план начинают выступать психи­ческие конфликты: дефекты воспитания, суровые и частые на­казания за провинности ребенка, длительная разлука с близ­кими, уход из семьи одного из родителей. В некоторых случаях существенную роль играют конфликты в детском коллективе, неправильное отношение к ребенку со стороны педагога, воспи­тателя. Нередко началу невроза, в отличие от подростков и-взрослых, предшествуют «шоковые» психические травмы, вне­запный испуг (набросилась с лаем собака; взрослый, надев страшную маску,решил «в шутку» попугать ребенка и т. п.).

НЕВРОТИЧЕСКИЕ ТИКИ

К ним относятся разнообразные автоматизированные, посто­янно повторяющиеся и однотипные движения: мигание, наморщивание лба, облизывание и выпячивание губ, подергивание головой,плечами, покашливание, «хмыкание» и др. Они возни­кают в возрасте после 4 лет и часто бывают связаны с невроти­ческой фиксацией ранее целесообразного движения. Так, напри­мер, фиксируются мигательные движения, вызываемые вначале конъюнктивитом; становятся устойчивыми подергивания головой, ранее связанные с раздражением кожи шеи тугим воротнич­ком и т. п. Тики могут возникать и по механизму подражания, когда ребенок наблюдает их у кого-либо из членов семьи или у товарища. Но эти факторы не являются собственно говоря причиной невротических тиков,а служат лишь непосредствен­ным поводом или одним из условий их развития. У мальчиков невротические тики встречаются чаще, чем у девочек.

Невротические тики нужно отличать от гиперкинезов типа хореи при органических поражениях головного мозга и ритми­ческих клонических подергиваний отдельных групп мышц при приступахмиоклонус-эпилепсии. Особенностью невротических тиков является то, что они возникают и усиливаются при на­растании у ребенка тревоги и эмоционального напряжения, на­пример, когда он испытывает чувство стыда, боится наказания, вызова к доске. В состоянии покоя и при отвлечении внимания тики исчезают. Они никогда не появляются во время сна. Ре­бенок может на некоторое время усилием воли задержать воз­никновение тиков, но затем они вновь появляются.

Особое место занимают генерализованные тики — синдром Туретта, при котором наблюдаются импульсивные подпрыгива­ния, приседания, гримасничания с насильственным выкрикива­нием бранных слов (обычно измененных в своем звучании так, что их нелегко бывает распознать), «похрюкиванием». Проис­хождение их до настоящего времени остается недостаточно яс­ным,но предполагается, что в их возникновении играют роль как функциональные, так и органические факторы (врожденная, конституциональная недостаточность). Генерализованные тики возникают совершенно непроизвольно и не могут контролиро­ваться сознанием ребенка. При них нередко наблюдаются вы­раженные психические расстройства, выходящие за рамки нев­ротических.

Длительное наблюдение за детьми, страдающими невроти­ческими тиками, показывает, что при раннем их возникновении — в возрасте 4-6 лет — в дальнейшем они часто трансформи­руются в невроз навязчивых состояний. Дети, у которых тики появляются в возрасте 9-11 лет, в дальнейшем избавляются от них с окончанием периода полового созревания.

НЕВРОТИЧЕСКОЕ ЗАИКАНИЕ

Заикание проявляется нарушением темпа и плавности речи в связи с судорогами речевой мускулатуры функционального характера. Кратковременное невротическое заикание встречает­ся у 4%, а относительно стойкое — у 1% всех детей. Начало его обычно приурочено к возрасту 4-5 лет,когда происходит усложнение фразовой речи. В 20% случаев заиканию предше­ствует невропатия. Среди факторов, способствующих развитию заикания, существенное место занимает подражание,когда в ближайшем окружении ребенка имеются другие заикающиеся дети или подростки. У маленьких детей началу заикания неред­ко предшествуют «шоковые» психические травмы, испуг.

Заикание усиливается при волнении и тревоге. Дети сами начинают замечать его и стесняются говорить в присутствии посторонних, выступать на утренниках, а в школьном возра­сте — отвечать у доски. В то же время в привычной домашней обстановке, во время игры со сверстниками заикание может становиться почти незаметным. Невротическое заикание почти всегда сочетается с другими невротическими симптомами: стра­хами, колебаниями настроения, ночным энурезом и т. п.

Заикание может быть временным, и оно постепенно исчезает самопроизвольно или под влиянием лечения. Но возможна и его фиксация в связи с закреплением патологического речевого мо­торного автоматизма. Все же к 25 годам заикание сохраняется лишь у 10% всех заикавшихся в детском и подростковом воз­расте. Неблагоприятное течение болезни чаще всего наблюда­ется при развитии невроза на фоне резидуально-органического поражения центральной нервной системы.

НЕВРОТИЧЕСКИЙ ЭНУРЕЗ

Об энурезе как патологическом явлении принято говорить при недержании мочи у ребенка с 4-летнего возраста. Распро­страненность его достигает у мальчиков 12%, у девочек — 7%. К началу школьного возраста частота энуреза снижается до 4,5%. В происхождении энуреза играет роль невропатия в ран­нем возрасте и черты тормозимости, тревожности в характере ребенка, психотравмирующая ситуация в семье или детском учреждении; при обострении психотравмирующей ситуации энурез, как правило,резко усиливается.

Невротический энурез у детей дошкольного возраста следует отграничивать от так называемых реакций пассивного протеста, когда упускание мочи возникает только в дневное время и со­провождается протестующим поведением при нежелании идти в детский сад, в присутствии человека,которого ребенок не лю­бит или боится. Невротический энурез нужно отграничивать также от недержания мочи при урологических (аномалии урогенитальной системы), эндокринных (сахарный и несахарный диабет), неврологических заболеваниях. При них знурез наблю­дается как в дневное, так и в ночное время и имеются симпто­мы основного заболевания.

В благоприятных случаях энурез возникает редко- 1-2 ра­за в месяц и спустя несколько месяцев спонтанно прекраща­ется. Признаком неблагоприятного течения является наличие других невротических симптомов: страхов, нарушений сна, ти­ков и др. В этих случаях энурез учащается до нескольких раз в неделю, но в пубертатном и юношеском возрасте постепенно становится все более редким. После 18 лет невротический эну­рез наблюдается крайне редко.

Уже в дошкольном и младшем школьном возрасте дети на­чинают стесняться своего недостатка,болезненно его пережи­вают, особенно если они подвергаются порицанию и строгим наказаниям со стороны взрослых, насмешкам со стороны сверст­ников в детских учреждениях. Возникает тревожное ожидание нового упускания мочи, что нередко ведет к нарушению засы­пания и тревожному сну, который все же не обеспечивает свое­временного пробуждения ребенка при возникновении позывов на мочеиспускание во время сна. В подростковом возрасте в связи с этим возникают снижение настроения, чувство неуверен­ности в себе, своей неполноценности,ипохондричность, что край­не отрицательно сказывается на формировании характера ре­бенка.

СИНДРОМ НАВЯЗЧИВЫХ И КОМПУЛЬСИВНЫХ ДЕЙСТВИЙ

Проблема навязчивых состояний в детском и младшем под­ростковом возрасте сложна и не получила в психиатрии одно­значного решения. Дело заключается в том, что у взрослых по­нятие навязчивости предусматривает появление в сознании пси­хических действий и субъективных переживаний, которые не зависят от желания больного и не связаны с его текущими мыслями, чувствами и поступками. Навязчивые переживания всегда тягостны для больного, и он старается отвлечься, освободиться от них, хотя это ему не всегда удается. Ясно, что для того, чтобы оценить переживания и действия больного как на­вязчивые, нужно, чтобы он сам мог дать их дифференцированное описание, оценить свое отношение к ним. Для этого он должен обладать достаточно развитым абстрактным мышлением и спо­собностью к самонаблюдению. Эта способность у детей и млад­ших подростков еще недостаточно развита. Поэтому в жалобах и самоотчете ребенка навязчивые состояния никогда не бывают представлены в развернутом и завершенном виде. О них можно судить не столько по словесному отчету ребенка о его пере­живаниях, сколько по его поведению. Так, ребенок младшего школьного возраста, испытывая навязчивый страх заражения, слишком часто и подолгу моет руки. При приготовлении уро­ков он многократно обводит каждую букву, «чтобы не получить плохую отметку». Идя по улице, он старается не наступать на трещины в асфальте или на крышки люков, «чтобы не случи­лось плохого с мамой». Таким образом, навязчивые состояния у ребенка принимают форму определенных ритуальных дейст­вий, которые как бы служат для него защитой от навязчивых страхов и опасений, хотя понимание защитного их характера у ребенка отсутствует.

Ближе к навязчивым состояниям, наблюдающимся у взрос­лых, стоят навязчивые страхи и опасения у подростков среднего и, особенно, старшего подросткового возраста. Больные уже в состоянии их проанализировать и выразить в словесном отчете свое отношение к ним как к тягостным,болезненным пережи­ваниям. Особенно часто у подростков встречаются навязчивые опасения покраснеть, показаться в обществе смешным. Такие подростки с тревожно-мнительным характером,болезненно ра­нимые и чувствительные ощущают себя скованными и неловки­ми в кругу других людей,особенно незнакомых; волнение и опа­сение показаться смешным действительно вызывает у них по­краснение лица, что в свою очередь еще более усиливает их чувство неловкости и недовольства собой.

Более частыми и типичными для детей являются компульсивные влечения. Они заключаются в возникновении у больных независимо от разума и воли неодолимого стремления совер­шать более или менее сложные действия, часто бессмысленные или ведущие к нежелательным последствиям. В момент совер­шения они бывают недоступны контролю сознанием. К таким компульсивным действиям и влечениям относят, например, со­сание пальца, кусание ногтей, выдавливание угрей на коже, бо­лезненное стремление выдергивать у себя волосы на голове и заглатывать их. Совершение этих действий доставляет своеобразное удовольствие, наслаждение или позволяет избавиться от тревоги и тягостного эмоционального напряжения.

К группе невротических компульсивных действий относится также усиленная и повторяемая неоднократно в день мастур­бация (онанизм), сопровождающаяся у подростков образными представлениями эротического содержания. Патологически уси­ленную мастурбацию при неврозах следует отличать от «физио­логической» мастурбации, которая имеет место более чем у 95% мальчиков и у 40-50% девочек и является выражением пробуждающегося естественного полового влечения при мини­мальных возможностях его удовлетворения путем полового кон­такта с лицами противоположного пола. У здоровых детей ма­стурбация случается эпизодически. К нормальным явлениям следует также относить и ночные поллюции у мальчиков — са­мопроизвольное семяизвержение во сне, связанное с эротиче­ским сновидением. Точно так же нужно отграничивать мастур­бацию подростков от внешне сходных явлений у детей младшего возраста, заключающихся в игровом манипулировании частями своего тела, включая половые органы, которое не сопровожда­ется половым возбуждением в собственном смысле этого слова и эротическими представлениями. Лишь в сравнительно редких случаях у детей с невропатическим синдромом раздражение по­ловых органов сжатием ног сопровождается общим мышечным напряжением, потением, гиперемией лица и эрекцией полового члена, что указывает на патологически повышенную возбуди­мость центральной нервной системы.

Все компульсивные влечения отличаются большой стойко­стью и склонностью к рецидивам, несмотря на активные по­пытки взрослых и самого ребенка преодолеть их.

СИНДРОМ СТРАХОВ

Форму заболевания, протекающую с синдромом страхов, многие авторы обозначают также как невроз страхов. Большую роль в его происхождении, наряду с биологическим предраспо­ложением и различными психическими конфликтами, играет за­пугивание ребенка взрослыми. Неопытные в деле воспитания родители, няни пугают ребенка «стариком, который заберет в мешок», волком, на улице предлагают прохожим «взять» раскап­ризничавшегося ребенка и пр. В сознании ребенка начинает доминировать испугавшее его переживание. Ночью он в испуге просыпается, крича: «Боюсь! Собаки! Старик!…», что, по-види­мому, бывает связано с пугающими сновидениями, и не успо­каивается, пока родители не возьмут его на руки, не положат с собой в постель. На утро он просыпается вялым,капризным, мало внимания уделяет игре, боится оставаться в сумерках в одиночестве. Характерной бывает иррадиация страхов. Так, ре­бенок, испуганный собакой, начинает бояться всего пушистого,в том числе мехового воротника или даже волос матери. Страхи продолжают возникать приступами по 10-15 мин. и сопровож­даются резкой соматовегетативной реакцией: сердцебиением, потливостью,дрожанием, учащением дыхания.

Невроз страха в младшем возрасте отличается кратковре­менностью течения — от 3-4 недель до нескольких месяцев — и завершается выздоровлением. В дошкольном и младшем школь­ном возрасте болезнь затягивается до 2-3 лет. В этом возрасте у детей преобладают страхи темноты,боязнь одиночества, раз­луки с родителями. Иногда они принимают характер ипохондри­ческих опасений — страха болезни или смерти. В периоды меж­ду приступами страха дети отличаются эмоциональной неустой­чивостью, повышенной утомляемостью, у них бывает расстрой­ство сна и аппетита, которые сохраняются иногда и после ис­чезновения страхов.

СИНДРОМ ПОВЫШЕННОЙ ВОЗБУДИМОСТИ

Он обозначается также как гипердинамический синдром, проявляющийся расторможенностью в поведении. В его проис­хождении, наряду с психогенными факторами и дефектами вос­питания,определенную роль может играть резидуально-органическая недостаточность, чаще всего связанная с патологией беременности и родов у матери. У мальчиков гипердинамиче­ский синдром встречается в 2 раза чаще, чем у девочек.

Основными проявлениями синдрома повышенной возбуди­мости, наряду с другими невротическими симптомами, служат общее двигательное беспокойство, неусидчивость, нарушение концентрации внимания. Первые его признаки проявляются уже в преддошкольном возрасте. Такой ребенок постоянно выража­ет протест против взрослых, кричит, топает ногами, пытается драться, бросает подаренную игрушку, отказывается мыться, одеваться, ложиться спать, на все предложения упрямо твердит: «Не хочу… Не буду…». Полного развития синдром достигает к возрасту 6-7 лет. Дети становятся многоречивыми, без конца теребят взрослых вопросами, но легко отвлекаются и убегают,даже не выслушав ответ. Они находятся в беспрерывном дви­жении, лезут на стулья, хватают что попало, легко возбужда­ются по малейшему поводу. На уроках они не могут сосредото­читься,разговаривают, занимаются посторонними делами. Не­смотря на достаточное развитие интеллекта,успеваемость их из-за крайней неусидчивости и высокой истощаемости внимания всегда несколько снижена.

ДЕПРЕССИВНЫЕ РЕАКЦИИ

Они чаще всего наблюдаются в препубертатном и пубертатном возрасте; возможность депрессивных реакций в раннем и дошкольном возрасте служит предметом дискуссий. Причи­ной возникновения депрессии обычно служат психотравмирующие ситуации, связанные с болезнью, смертью, разводом роди­телей, длительной разлукой с ними. У младших школьников причиной могут служить школьная неуспеваемость в сочетании с предъявлением к ребенку с невысоким уровнем способностей повышенных требований со стороны родителей, чувство собст­венной неполноценности в связи с наличием физического де­фекта, заикания.

Пониженное настроение при депрессии у детей обычно не достигает степени глубокой тоски. Но постоянно сохраняется грустное настроение, плаксивость, безынициативность, стремле­ние к одиночеству. Мысли постоянно обращаются к травмиру­ющей ситуации, дети считают себя хуже других, некрасивыми, неспособными, преувеличивают значение фактов случайного не­доброжелательного или насмешливого отношения к ним взрос­лых или сверстников. Наблюдаются также тревога, ипохондричность, нарушения ночного сна. Более глубокие состояния депрес­сии могут возникать в среднем и старшем подростковом возра­сте. Они нередко сопровождаются суицидальными попытками. Принятие решения совершить самоубийство бывает быстрым и исполнение его скорым. Подростки наносят себе порезы, пыта­ются отравиться газом или лекарственными веществами, сред­ствами бытовой химии, совершить самоповешение. Выбор мало­действенных средств (небольшие порезы вен, принятие малых доз токсического вещества) не всегда свидетельствует о несерь­езности суицидальной попытки — подросток может просто плохо оценивать действенность того или иного способа самоубийства.

Течение депрессивной реакции у детей и подростков отно­сительно кратковременно и более благоприятно, чем у взрослых. Нередко перемена обстановки, устранение психотравмирующей ситуации достаточны для сглаживания или исчезновения бо­лезненных проявлений. Затяжные депрессивные реакции у под­ростков бывают в случае стойких физических дефектов, уродств и обезображивающих повреждений лица.

Дата добавления: 2014-01-15