Повреждения костей твердыми предметами

Повреждение кости или хряща называют переломом.

В судебно-медицинской практике наибольшее значение имеют переломы трубчатых и плоских костей. Трубчатые кости — это кости конечностей и ребра. Плоские — кости черепа, таза, грудины.

Кости скелета состоят из двух различных частей: губчатого и ком­пактного вещества. Перекладины губчатого вещества хорошо приспо­соблены к механическим воздействиям, и придают жесткость кости. Пространство между перекладинами заполнено кост­ным мозгом, зоной кроветворения. Наружная пластинка кости, называемая надкостницей, имеет сильно развитую сеть нервных волокон и являет­ся структурой, необходимой для питания костей, их кровоснабжения, роста и репарации.

Функциональная связь между двумя и более костями называется суставом. Суставы можно разделить на две категории: подвижные относительно друг друга (синовиальные соединения), и неподвижные, которые соединяют кости соединительной тканью или хрящом и практически неподвижны.

В строении трубчатой кости выделяют костную трубку — диафиз, скругленную покрытую хрящом часть — эпифиз и зоны роста — метаэпифизарные зоны, располагающиеся между ними.

Переломы трубчатых костей весьма многообразны по механизму возникновения, характеру излома, локализации, смещению отломков, сопутствующему повреждению мягких тканей и др.

Прежде всего, переломы костей делят на 2 основные группы:

травматические и

патологические

Патологический перелом — это перелом измененной патологическим процессом кости (воспалительным, дистрофическим, диспластическим, опухолевым и др.). Он также возникает от одномоментного воздействия травмирующей силы, но сила эта может быть намного меньше той, которая необходима для возникновения перелома нормальной, здоровой кости.

В зависимости от повреждения кожных покровов отломками костей переломы делятся на:

закрытые и

открытые (огнестрельные).

Открытый перелом качественно всегда отличается от закрытого, так как он бактериально загрязнен, такой перелом всегда может закончиться нагноением. Лечение открытых переломов представляет собой отдельный раздел травматологии.

Как закрытые переломы, так и открытые могут быть как со смещением отломков, так и без смещения их. Переломы без смещения отломков (правильнее говорить — без клинически значимого смещения, так как какие-то микросмещения при переломах всегда имеют место) встречаются примерно в 1/3 случаев.

Виды смещения отломков:

1. по ширине;

2. по длине;

3. под углом;

4. ротационные;

5. комбинированные, когда одновременно отмечается 2 и больше видов смещения, например, по ширине и под утлом, по длине и ротационное и др.

В зависимости от причинного фактора, приведшего к смещению отломков, последние можно подразделить на 2 группы:

- первичные — от воздействия самой травмирующей силы (например, от удара тяжелым предметом);

- вторичные — возникающие от воздействия на отломки тяги мышц.

По характеру излома различают переломы:

1. поперечные;

2. косые;

3. оскольчатые;

4. винтообразные;

5. двойные;

6. раздробленные;

7. компрессионные;

8. вколоченные;

9. отрывные.

Такое разделение переломов, в основу которого положена характеристика самого излома, его многообразие и качественные отличия, имеет важное практическое значение, так как каждый из названных видов имеет свои особенности механогенеза, то есть может возникнуть только при определенных воздействиях травмирующей силы на кость.

По локализации переломы принято делить на диафизарные, метафизарные и эпифизарные. К этому распределению примыкает деление всех переломов на внутрисуставные, околосуставные и внесуставные.

Экспертная практика требует выделения еще одной группы повреждений — переломо-вывихов, которые, как уже следует из названия, сочетают в себе перелом, локализующийся внутрисуставно или околосуставно, с вывихом в этом же суставе. Такое повреждение особенно сложно в диагностическом и лечебном плане и опасно для функции в прогностическом аспекте. Особенно частой локализацией переломо-вывихов являются локтевой, голеностопный суставы, несколько реже плечевой, лучезапястный,тазобедренный. Очень часто происходит сочетание вывиха позвонков с теми или другими переломами тел, дужек или отростков, особенно в шейном отделе позвоночника.

У детей при еще дифференцирующихся эпифизарных хрящах (зонах роста) плоскость излома кости может пройти через эпифизарный хрящ. Такие переломы называются эпифизеолизами.

Разъединение кости происходит, собственно, не через толщу самого росткового хряща, а по зоне прилегания этого хряща к метафизарном у отделу кости. Большей частью при смещениях эпифизарного отдела кости вместе с эпифизом происходит отрыв клиновидного участка метафиза. Такие повреждения именуют остеоэпифизеолизами.

Полный перелом приводит к образованию костных отломков. К неполным переломам следует отнести такие повреждения кости, при которых нарушение ее целости происходит в виде надлома, трещины и растрескивания.

Надлом — плоскость излома проходит не больше чем на половину диаметра трубчатой кости. Трещина — плоскость излома проходит больше чем на половину диаметра кости, но не доходит до конца ее, сохраняется перешеек неповрежденной костной ткани. При растрескивании кость в различных направлениях пронизывается множественными трещинами, что обычно бывает при прямом массивном ударе.

Кроме того, различают пере­ломы, возникающие от непосредственного контактного травмирующего действия (прямые переломы) и от опосредованного действия (непрямые переломы, переломы на протяжении). Прямые переломы позволяют судить о свойствах травмирующего предмета, виде и варианте травмирующего воздействия, непрямые переломы - только о варианте травмирующего ту­пого воздействия.

Прямые переломы отличаются тем, что в месте контакта травмирующе­го предмета с костью происходят разрушение, смятие и взаимное наслаива­ние костных структур. В результате в месте приложения силы наблюдаются небольшие дефекты из-за выкрашивания костного вещества. По краям де­фекта видны приподнятые плоские костные пластинки, нередко наслаи­вающиеся друг на друга и создающие впечатление черепичной крыши. Непрямые переломы лишены этих признаков. Края прямых переломов представляют собой крупнозазубренную ломаную линию, непрямые - мел­козазубренную. Эти признаки позволяют дифференцировать прямые и не­прямые переломы любых костей скелета.

Переломы трубчатых костей могут образовываться по механизму сдвига, сгиба, сжатия, скручивания и отрыва.

Сдвиг кости происходит от резкого удара ребром, краем или узкой ограниченной поверхностью тупого предмета. Переломы от сдвига всегда прямые и имеют характер поперечных или косопоперечных. В месте при­ложения силы образуется небольшой скол компактного вещества. От краев перелома отходят тонкие трещины, свободные концы которых указывают на место удара. Иногда концы трещин, отходящих от противоположных краев перелома, соединяются и образуют по месту удара крупный осколок, чаще всего ромбовидной формы.

Сгиб кости приводит к возникновению на выпуклой поверхности изгиба зоны растяжения, а на изогнутой - сжатия. Поскольку кость менее устойчива к растяжению, на выпуклой поверхности костной трубки (диафиза) образуется поперечная трещина, концы которой соединяются на стороне сжатия, образуя крупный осколок.

Сжатие кости в продольном направлении лежит в основе образо­вания вколоченных переломов. Они локализуются в зоне роста кости (метафиз) и представляют собой локальное компрессионное разрушение балоч­ной структуры, сочетающееся нередко с переломами, раскалывающими костную трубку в продольном направлении. Такие переломы встречаются при паде­нии с большой высоты на выпрямленные ноги.

Скручивание кости представляет собой ее вращение вокруг про­дольной оси при одновременной фиксации одного из концов кости. При этом возникают винтообразные переломы, нередко наблюдаемые у лыжников. Отрыв костного вещества возможен лишь в области при­крепления сухожилий. Отделившаяся часть костной массы обычно не­велика.

Переломы плоских костей зависят от размера и формы травмирующей поверхности тупого твердого предмета и варианта его действия: удара или сдавления. От удара по месту приложения силы возникают односторонние прямые переломы. Предметы с ограниченной ударяющей поверхностью, действующие с небольшой силой, могут вызвать линейный перелом (трещину), расширяю­щийся в направлении удара. В месте приложения силы иногда отмечаются и радиально расходящиеся переломы. От некоторых из них могут отходить до­полнительные трещины, которые, соединяясь и взаимно пересекаясь, приводят к формированию оскольчатых переломов на ограниченном участке свода чере­па. При более сильных воздействиях образуются вдавленные переломы, соот­ветствующие размерам травмирующей поверхности и нередко являющиеся негативным отображением ее формы. По краям таких переломов могут образоваться ступенеобразно расположенные осколки, что дает основание на­зывать эти переломы террасовидными. Удары большой силы могут вызвать полный сдвиг участка кости с образованием дырчатого перелома, отображаю­щего форму и размеры травмирующей поверхности предмета.

В таблице 4.5 представлено судебно-медицинское значение переломов.

Дата добавления: 2014-01-15