Усний інструктаж по самопідготовці за темою лекції

М. Берислав

Викладач: Азарова Л. І.

Лекція №2

на тему: «Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки. Рак шлунка»

План лекції:

1. Визначення поняття кожного із захворювань (α І)

2. Етіологічні чинники сприяння і виникнення захворювань (α ІІ)

3. Сучасна класифікація (α ІІ)

4. Медсестринський процес:

а) І етап сестринського процесу - медсестринське обстеження (α ІІ);

б) ІІ етап сестринського процесу - медсестринська діагностика (α ІІ);

б) ІІІ етап сестринського процесу - планування медсестринських втру-

чань(α ІІ);

г) ІY етап сестринського процесу – здійснення плану сестринських

втручань (α ІІ);

д) Y етап сестринського процесу - оцінка ефективності сестринських

втручань;

5. Ускладнення захворювань: їхні клінічні прояви, невідкладна допо-

мога при них (α ІІ)

6. Роль медичної сестри в профілактиці та «Д» пацієнтів із даною пато-

лоцією (α ІІ)

7. Загальні висновки по основним розділам лекції

Виразкова хвороба (ВХ) шлунка та 12-палої кишки (пептична виразка).

Виразкова хвороба - це хронічне захворювання з циклічним перебігом і схильністю до прогресування, яке характеризується утворенням дефекту у слизовій оболонці шлунка чи дванадцятипалої кишки внаслідок зниження її захисних властивостей або підвищення агресивності шлункового вмісту.

За статистичними даними, у різних країнах на неї хворіють від 10 до 20% усього доро-слого населення. В Україні зареєстровано близько 5 млн таких пацієнтів. Це переваж-но люди молодого й середнього віку.Дана хвороба завдає великих економічних збитків державі. Інвалідність пацієнтів з виразковою хворобою найвища, особливо серед осіб працездатного віку.

Захворювання частіше спостерігається серед працівників водного та залізничного тра-нспорту, телефоністок, медичних працівників. Захворюваність на виразкову хворобу вища в малозабезпечених верствах суспільства. Пептична виразка12-палої кишки трапляється в 4 рази частіше, ніж пептична виразка шлунка. Виразковою хворобою шлунка хворіють особи 45-60 річного віку. Виразковою хворобою12-палої кишки хворіють здебільшого молоді люди (30-40 років). Співвідношення жінок і чоловіків становить 1:7.

Етіологія. Виразкова хвороба – поліетіологічне захворювання.

Екзогенні фактори:

- нерегулярне, незбалансоване за змістом Б, Ж, В, вітамінів харчування;

- шкідливі звички (куріння, алкоголь);

- медикаментозні впливи (аспірин та інші нестероїдні протизапальні засоби);

- надмірні нервово-психічні навантаження;

- професійні шкідливості;

- інфекція Helicobacter pylori (є причиною виразки шлунка у 90% випадків, дуоденальних виразок – у 100% випадків.

Ендогенні фактори:

- генетична схильність;

- гіперпродукція соляної кислоти;

- гіпопродукція мукопротеїнів та слизу;

- молодий вік;
- чоловіча стать;

- група крові 0(І).

Класифікація ВХ шлунка та 12-палої кишки.

1. За наявністю Helicobacter pylori:

- Нр-позитивна;

- Нр-негативна.

2. За локалізацією виразки:
2. 1. Шлунок (кардіального та субкардіального відділів, тіла шлунка, антрального відділу, воротарного каналу);
2. 2. Дванадцятипала кишка (цибулини,поза цибулинного відділу);
2. 3. Шлунок і дванадцятипала кишка одночасно.
3. За розмірами виразкового дефекту:

- мала виразка (до 0,5 см);

- середніх розмірів (0,6-1,9 см);

- велика (2,0-4,0 см);

- гігантська (понад 5 см).

4. Стадії:

І - неускладнена виразка, що вперше виявлена та з легким перебігом;

ІІ - неускладнена виразка з частими рецидивами (щорічно);

ІІІ- ускладнена пептична виразка;

ІY- рецидиви пептичної виразки після оперативного лікування.

5. Клінічні варіанти:

- типовий;

- гастритичний;

- юнацький;

- «пізня» виразка;

- «німа» виразка;

- змішаний варіант.

6. За перебігом:

- легкий;

- середньої тяжкості;

- тяжкий.

7. Періоди:

- загострення з рецидивом виразки;

- загострення без рецидиву виразки;

- ремісія.

8. Ускладнення:

- кровотеча;

- перфорація;

- пенетраця;

- перивісцерит;

- стеноз вихідного відділу шлунка, цибулини та поза цибулинного відділу 12 –палої кишки;

- малігнізація тощо.

9. Симптоматичні виразки:

- стресові;

- медикаментозні;

- при захворюваннях внутрішніх органів (гепатогенні, панкреатогенні, атеросклерозі);

- при інших хворобах (сифіліс, туберкульоз).

І етап медсестринського процесу – медсестринське обстеження.

Збирання інформації ведеться суб’єктивними, об’єктивними та додатковими методами обстеження.

Суб’єктивні методами обстеження:

А.Скарги :

1. больовий синдром (у надчрев`ї) – провідний клінічний прояв пептичної виразки (залежить від прийому їжі):

- при виразковій хворобі шлунка – через 15 – 60 хвилин після вживання їжі, так званий ранній біль; Формула Мойнігейма «їжа-біль-спокій»; біль проходе після блювання;

- при виразковій хворобі 12-палої кишки - через 1,5-3 год після вживання їжі, так зва-ний пізній біл ь; також характерний і голодний біль – через 3-4 год. Формула Мойні-гейма «біль -їжа- спокій»; болі зникають при прийому їжі (молока, сухаря);

- характерна також циклічність кожного больового нападу – поступове наростання бо-лю, досягнення максимальної вираженості, повільне зниження інтенсивності болю до повного його усунення (тривалість 1 больового циклу може сягти 2-3 годин);

- вираженість і характер болю різноманітні –сприймається, як болісне, ниюче відчуття голоду; відчуття повноти, розпирання; може бути пекучого, стисного, ріжу-чого, роздираючого болю;

- іррадіація болю з`являється тільки при ускладненнях;

2. диспепсичний синдром:

- печія (виражена, нестерпна), яка посилюється в лежачому положенні;

- відрижка кислим;

- нудота;

- блювання;

- апетит збережений, часто навіть підвищений;

- закрепи;

- метеоризм;

- слиновиділення;

3. астеноневротичний синдром:

- підвищена тривожність;

- високий рівень запитів;

- розлади сну тощо.

Б.Анамнестичні дані:

- вік: виразка шлунку – 45-60 р.; виразка 12-палої кишки – 30-40 років;

- стать: Ж:Ч = 1:7;

- дія етіологічних факторів;

- поступовий початок хвороби;

- хвилеподібний перебіг (загострення змінюється ремісією) ;

- сезонність (весна, осінь) ;

- в анамнезі сопутні хвороби: БА, емфізема легень, серцева недостатність тощо.

Об’єктивні методи обстеження:

1. вимушене положення при болю – лежать на боці (або спині) з притягнутими до живота колінами або сидить навпочіпки, здійснюючи тиск на ямку під грудьми стиснутою в кулак рукою;

1. шкіра - бліда;

2.язик – обкладений сірувато-жовтим нальотом (при медіагастральних виразках); при дуоденальних виразках –язик чистий, вологий, з вираженими сосочками;

3. живіт - болючий;

4. при пальпаціїживота -болісний у надчеревній ділянці.

Додаткові методи обстеження:

1. рентгенологічне дослідження ("ніша", конвергенція складок, запальний вал, пото-вщення складок слизової шлунка);

2. фіброезофагогастродуоденоскопія;

3. комп’ютерна внутрішньошлункова інтрагастральна рН-метрія;

4. електрогастрографія;

5. радіоізотопне сканування шлунка;

6.багатопозицiйна бiопсiя країв виразки й слизової оболонки шлунка.

7. коагулограма.
8. загальний і біохімічний аналіз крові.

ІІ етап сестринського процесу - медсестринська діагностика:

Наявні проблеми:;

- нудота;

- блювання;

- біль у надчеревній ділянці;

- закрепи;

- печія;

- тривога перед гастроскопією тощо.

Потенційні проблеми:

- можлива шлункова кровотеча;

- можлива перфорація виразки;

- страх розвитку раку шлунка тощо.

Складемо медсестринський діагноз: нудота; блювання; біль у надчеревній ділянці, закрепи; печія; тривога перед гастроскопією, можлива шлункова кровотеча, перфорація виразки, страх розвитку раку шлунка.

ІІІ етап сестринського процесу –планування медсестринських втручань:

- підготовка пацієнта та взяття біологічного матеріалу для лабораторних досліджень;

- підготовка пацієнта до інструментальних методів обстеження;

- спостереження за пацієнтом та вирішення його дійсних проблем;

- виконання лікарських призначень;

- вирішення супутніх проблем та потреб пацієнта;

- навчання пацієнта та оточуючих само- і взаємодогляду.

ІY етап сестринського процесу – реалізація плану медсестринських втручань:

- підготовка пацієнта до лабораторних та інструментальних методів дослідження;

- створення комфортних умов пацієнтові;

- контроль та допомога в дотриманні пацієнтом дієти №1а, №1б, №1;

- заборона куріння та вживання алкоголю;

- постійний контроль за самопочуттям;

- при печії, відрижці кислим дача лужного пиття;

- при закрепах постановка очисної клізми;

- ретельний догляд при блюванні;

- виконання лікарських призначень;

- вирішення супутніх проблем та потреб пацієнта;

- навчання пацієнта та оточуючих само- і взаємо догляду, режиму праці, відпочинку,

харчування.

Принципи лікування виразкової хвороби.
В період загострення лікування доцільно проводити у стаціонарі.

У перші 7-10 днів можна рекомендувати напівліжковий режим, після чого призначають вільний режим.
Лікувальне харчування - стіл № 1а, або №1б, а потім №1. Принцип дієти – механічного і хімічного щадіння слизової оболонки.
Медикаментозне лікування:
1. Засоби центральної дії (седативні, транквілізатори, еглоніл, даларгін).
2. М-холінолітики:

- неселективні (атропін, метацин, платифілін);

- селективні (гастроцепін, пірензепін).

3. Блокатори Н2-гістамінових рецепторів (ціметидин, ранітидин, фамотидин, нізатидин, роксатидин).
4. Блокатори Н+К+-АТФ-ази - омепразол, лансопразол.
5. Засоби, що діють на Helicobacter pylori (де-нол, тріхопол, напівсинтетичні

пеніциліни, амоксіцилін, кларитроміцин).
6. Антациди ( альмагель, маалокс, фасфалюгель, гавіскон).
7. Гастроцитопротектори (енпростил, сайтотек, сукральфат, вікалін).
8. Засоби, що нормалізують моторну діяльність шлунка (церукал, еглоніл, мотіліум).
9. Репаранти (гастрофарм, солкосерил, пентоксил).
Сучасні підходи до лікування виразкової хвороби грунтуються на комбінованому застосуванні препаратів.
З метою ерадикації (знищення) гелікобактерної інфекції. Для цього запропоновані

різноманітні схеми (потрійна, четвертна) терапії. Як правило, вони складаються із комбінації потужних сучасних антисекреторних препаратів (контролок, омепразол) з антибіотиками (амоксицилін, кларитроміцин, тетрациклін) і метронідазолом, колоїдним субцитратом вісмута (де-нолом).
10. Фізіотерапевтичні методи лікування застосовують при неускладненій виразковій хворобі у фазу затухаючого загострення (парафінові, озокеритові, грязьові аплікації на епігастрій, діатермія, індуктотермія, УВЧ-терапія, електрофорез, голкорефлексотера-пія).
Санаторно-курортне лікування пацієнтів на виразкову хворобу проводять у період ремісії, затухаючого загострення на курортах і в санаторіях Закарпаття, Березівських Мінеральних Водах, Моршині.

Ускладнення виразкової хвороби:

1. Шлункова кровотеча. Характерними ознаками є блювота шлунковим вмістом типу "кавової гущі", мелена (дьогтьоподібне випорожнення), наростаюча слабість, нудота, тахікардія, падіння артеріального тиску.

Невідкладна допомога на до госпітальному етапі:

- суворий ліжковий режим;

- холод на надчеревну ділянку;

- в/в і в/м введення вікасолу (2-3 мл 1% р-ну) і дицинолу (2-4 мл і більше 12,5% р-ну);

- всередину приймання амінокапронової кислоти (400-500 мл 5% р-ну);

- всередину приймання антацидів і адсорбентів (альмагель, фосфалюгель);

- при знеженні АТ – поза Тренделєнбурга;

- пацієнта негайно необхідно госпіталізувати в хірургічне відділення;

- у відділенні вводять: в/в антигемофільну плазму (100-200 мл), фібриноген (1-2 г у 250

мл ізотонічного р-у натрію хлориду), амінокапронової кислоти (200 мл 5% р-ну) та

інших гемостатичних засобів;

- в/в вводять поліглюкін (добова доза 1,5-2 л);

- при неефективності консервативного лікування проводять оперативне втручання.

2. Перфорація виразки – проникнення виразкового процесу через всі шари стінки шлунку або 12-палої кишки з витіканням шлункового вмісту в черевну порожнину.

Клініка характеризується раптовим «кинджальним» болем в епігастрії, дошкоподібний живіт, розвитком колаптоїдного стану і перитоніту.
3. Пенетрація виразки – розповсюдження виразки за межі стінки шлунка і 12-палої кишки в оточуючі тканини і органи.

Пенетраця частіше виникає у підшлункову залозу, жовчевий міхур, печінку, малий сальник. Клінічно пенетрація характеризується виникненням постійних болей

(наприклад, в поперековій ділянці при пенетрації виразки в підшлункову залозу), підвищенням температури тіла до субфебрильних цифр, прискоренням ШОЕ. Діагноз цього ускладнення підтверджується рентгенологічно і ендоскопічно.

Лікування перфорації і пенетрації – оперативне.

3. Стеноз пілоруса. Виникає, як правило, після рубцювання виразок, розташованих у пілоричному каналі. Хворі відмічають важкість і відчуття переповнення в епігастрії після їжі, відрижку тухлим, блювоту їжею, з'їдженою напередодні. При пальпації живота в епігатрії виявляється "шум плеску", помітною стає перистальтика шлунку, хворі виснажені.

Лікування при стенозі пілоруса. – оперативне.

4. Малігнізація. Проявляється втратою періодичності і сезонності загострень, а також постійністю болей, прогресуючим зниженням секреторної функції шлунка, анемією, прискоренням ШОЕ, кахексією пацієнтів.

5. Перивісцерит (перигастрит, перидуоденіт). Характеризується злуковим процесом між шлунком (дванадцятипалою кишкою) і сусідніми органами. Клінічно проявляється більш інтенсивними болями, що посилюються після прийому їжі, при фізичних навантаженнях і струшуваннях тіла, іноді підвищенням температури до субфебрильних цифр, прискоренням ШОЕ

Y етап сестринського процесу – оцінка результатів медсестринського втручання.

1. Покращення самопочуття та об’єктивного стану пацієнта.

2. Корекція медсестринських втручань у випадку виникнення ускладнень.

Прогноз:

- при неускладненій виразці шлунка і дванадцятипалої кишки сприятливий.

Профілактичні заходи включають:

- раціональне харчування;

- здоровий спосіб життя,;

- ліквідацію шкідливих звичок та стресових ситуацій з метою попередження виникнен-

ня виразкової хвороби;

- «Д»- ція пацієнтів з гастритами;

- організація праці та відпочинку, заняття спортом і фізкультурою;

- «Д» спостереження (5 років після загострення);

- протирецидивне лікування: безперервне (антисекреторним препаратом в половинній

дозі – фамотидин, квамател та ін.) щоденно ввечері;

- профілактичне лікування за вимогою: при появі ознак загострення – прийом одного з

антисекреторних препаратів в повній добовій дозі 2-3 дні, далі в половинній дозі – 2

місяці;

- санітарно-освітня робота.

Працездатність: В період ремісії хворі працездатні. При загостренні захворювання визначається тимчасова непрацездатність на період лікування. При ускладненому протіканні виразкової хвороби може бути встановлена інвалідність.

Диспансерному нагляду підлягають особи з факторами ризику виникнення виразкової хвороби, передвиразковими станами (антропілородуоденітами) та хворі на маніфестні форми виразкової хвороби.

Пацієнти на виразкову хворобу з локалізацією у шлунку в стадії стійкої ремісії оглядаються терапевтом чи ґастроентеролоґом 2 рази на рік, за показами консультуються онколоґом. Фіброгастроскопія проводиться 1 раз на рік і під час загострень, аналіз шлункового соку - 1 раз у 5 років, загальний аналіз крові - 1 раз на рік.

При тій же локалізації виразки з частими рецидивами чи ускладненнями захворювання пацієнт оглядається терапевтом чи ґастроентеролоґом 4 рази на рік, консультується хірурґом і онколоґом. Фіброґастроскопія виконується 1 раз на рік і під час загострень, загальний аналіз крові - 2-3 рази на рік, аналіз шлункового соку -1 раз на 2 роки, аналіз калу на приховану кров - за показами. Також за показами досліджується жовчовивідна система.

При наявності у пацієнта виразкової хвороби з локалізацією у 12-палій кишці в стадіїстійкої ремісії він оглядається терапевтом 1 раз на рік, за показами

консультується гастроентерологом. Фіброгастроскопія і загальний аналіз крові виконується також за показами.

При виразковій хворобі з локалізацією у 12-палій кишці, яка часто рецидивує, пацієнта оглядають терапевт і гастроентеролог протягом року 3-4 рази, консультує хірург. Фіброгастродуоденоскопія або рентгеноскопія органів травлення проводяться при загостренні поцесу. Аналіз шлункового соку виконується 1 раз на 2-3 роки, загальний аналіз крові - 2 рази на рік, аналіз калу на приховану кров - під час загострень, дослідження жовчовивідних шляхів - за показами.

При рідких загостреннях захворювання пацієнта оглядають терапевт чи гастро-ентеролог 2 рази на рік, фіброгастродуоденоскопію або рентгеноскопію виконують під час загострень, аналіз калу на приховану кров і загальний аналіз крові – за показами.

Рак шлунка.

Рак шлунка – одна з найтяжчих форм злоякісних пухлин. За позниками смертності це захворювання посідає перше місце серед усіх злоякісних новоутворень.

Рак шлунка займає по частоті перше місце серед пухлин травного тракту й друге місце в загальній структурі онкологічної захворюваності.

Щорічно в нашій країні враховується 48,8 тис. нових випадків цього захворювання, що становить не набагато більше 11% від всіх злоякісних пухлин. Рак шлунка - злоякісна пухлина, що розвивається зі слизуватої оболонки шлунка.У чоловіків рак шлунка зустрічається в 2 рази частіше, ніж у жінок. Найбільше часто занедужують особи старше 40-45 років, хоча не настільки вже рідко рак шлунка виникає в осіб 30-35-літнього віку й навіть у більше молодих.

Етіологія (причина захворювання невідома).

Фактори ризику, що сприяють виникненню захворювання:

- передракові стани: хронічний атрофічний гастрит, хронічна кальозна виразка, стан після резекції шлунка, аденоматозні поліпи шлунка, імунодефіцитні стани, перніціозна анемія;

- зовнішні фактори: надмірно груба, копчена, жирна, пересмажена чи гостра їжа, вживання гарячої їжі, вживання великої кількості гострих приправ, неправильний режим харчування й зловживання алкоголем. Очевидно, ці фактори сприяють, у першу чергу, виникненню гастриту, що надалі служить середовищем для появи рака.

- відзначають підвищення частоти карциноми серед членів однієї родини (на 20%), а також серед осіб із групою крові А(ІІ), що припускає наявність генетичного ком-понента;

- дефіцит вітаміну С;

- консерванти.

Класифікація.

Розрізняють 4 стадії хвороби:

I стадія - діаметр пухлини не більш 2 см, проростання тільки слизової оболонки без видимих метастазів у лімфатичні вузли;

II стадія - діаметр пухлини 4-5 см, проростання підслизового й м'язового шарів, мо-жуть бути регіонарні метастази;

III стадія – пухлина проростає крізь усю товщю стінки шлунка, у прилеглі органи; дає множинні метастази;

ІY стадія – тотальне ураження шлунка з переходом пухлини на прилеглі органи, віддалені метастази.

При раку шлунка розрізняють 4 форми росту:

1. Поліповидний рак, який росте екзофітно - чітко відмежована пухлина, яка росте грибоподібно в порожнину шлунка. Ця форма повільно росте, пізно звиразковується і метастазує, що, природно, забезпечує кращий результат.

2. Блюдцеподібний рак - також екзофітна форма у вигляді чітко обмеженої.плоскої виразки, оточеної високим валом пухлини; дає метастази відносно пізно.

3. Інфільтративно-виразковий рак, що має також.вид виразки, але без чітких меж з дифузною інфільтрацією стінки шлунка.

4. ІнфІльтруючий рак без видимих меж росту.

Останні дві форми мають високу злоякісність, рано проростають серозний покрив шлунка, дають метастази й дисемінацію по очеревині.

І етап медсестринського процесу – медсестринське обстеження.

Збирання інформації ведеться суб’єктивними, об’єктивними та додатковими методами обстеження.

Суб’єктивні методами обстеження:

А. Скарги:

Клінічні симптоми рака шлунка в початкових стадіях захворювання бідні й невизначе-ні.

Синдром малих ознак, що включає ряд загальних і місцевих симптомів, виявлення яких дає підставу запідозрити у хворих рак шлунка.

До них відносяться:

1) зміна самопочуття хворого, що з'являється за кілька тижнів чи навіть місяців до звернення до лікаря і виражається в безпричинній загальній слабкості, зниженні працездатності, швидкій втомлюваності;

2) невмотивоване стійке зниження апетиту або повна втрата його аж до відрази до їжі (до м`яса, риби);

3) явища "шлункового дискомфорту": втрата фізіологічного почуття задоволення від прийняття їжі, відчуття переповнення шлунку, навіть після невеликої кількості їжі, а також почуття тяжкості, розпирання, іноді болючості в надчеревній ділянці, зрідка нудота й блювота;

4) безпричинне прогресуюче схуднення, що супроводжується блідістю шкірних покривів, не пов'язане з іншими захворюваннями;

5) психічна депресія - втрата радості життя, інтересу до навколишнього, до праці, апатія, відчуженість.

Лише при вже розвинутому розповсюдженому раку шлунка з'являютьсяяскраві йогоознаки:

- постійні болі, нерідко великої інтенсивності, що віддають у спину;

- стійка блювота;

- різка загальна слабкість, що прогресує;

- схуднення;

- анемізація (знекровлення).

Найчастіше ракова пухлина локалізується в пілороантральній частині (50%), а також у вздовж малої кривини шлунка (27%), у кардіальній частині (15%), і рідше –уздовж великої кривини шлунка.

Метастазування при раку шлунка відбувається:

- лімфогенно;

- гематогенно;
- імплантаційно.

Б.Анамнестичні дані:

- стать: Ж:Ч = 2:4;

- дія етіологічних факторів;

- короткий анамнез захворювання: 3-6 міс.-1 рік ;

- передракові захворювання;

- поступовий розвиток;

- симптом «малих ознак» ( нездужання, схуднення, втрата апетиту );

- наявність факторів ризику;

- професія – частіше водій траспорту, хімічна промисловість.

Об’єктивні методи обстеження:

1.гіпертермія;

2. шкіра – бліда, а надалі вона набуває воскового або жовтувато-земнистого відтінку;

3. виснаження ( кахексія);

4. зниження тургору шкіри;

5. збільшення надключичних лімфовузлів;

3. при пальпаціїживота -болісний у епігастральній ділянці;

Дата добавления: 2014-01-11