Медицинской помощи

Общие характеристики и компоненты качества

План лекции

КАЧЕСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И СИСТЕМА ЕГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ

ЛЕКЦИЯ 4.

1. Общие характеристики и компоненты качества медицинской помощи

2. Управление качеством медицинской помощи

3. Алгоритм ведомственной/вневедомственной экспертизы

ка­чества амбулаторно-поликлинической медицинской помощи.

4. Алгоритм проведения ведомственной/вневедомственной экс­пертизы качества стационарной медицинской помощи.

5. Стратегия непрерывного улучшения качества медицинской помощи

Если мы откроем базовые документы, регулирующие отно­шения в сфере здравоохранения, к которым относятся Кон­ституция Российской Федерации и "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан", то не найдем там прямых гарантий оказания населению качествен­ной медицинской помощи. Государство гарантирует доступ­ную медико-социальную помощь, но будет ли она качествен­ной, об этом документы умалчивают и тем самым не исклю­чают оказания некачественных медицинских услуг. Однако с момента принятия этих законов прошло более десяти лет. За этот период правовая база здравоохранения бурно развива­лась, в результате чего были принят ряд подзаконных актов (в основном приказов МЗ РФ) по проблемам качества меди­цинской помощи.

Эти нормативно-правовые документы ус­ловно могут быть разделены на три группы [Кучеренко В. 3., 2001]:

• регулирующие правовые вопросы охраны здоровья и за­щиту прав пациента;

• регулирующие проблемы стандартизации в здравоохра­нении;

• регулирующие систему контроля качества медицинской
помощи.

Несмотря на множество законов, на федеральном уровне до настоящего времени отсутствует законодательство, регули­рующее отношения непосредственно по вопросам качества оказания медицинской помощи населению. Представленная выше правовая база является весьма несовершенной. Как и в других областях права, в здравоохранении на уровне субъек­тов РФ наблюдается несоответствие отдельных нормативных актов друг другу, их расхождение с федеральными законами. Но главное, ни в одном из федеральных законодательных ак­тов не раскрывается понятие "качество медицинской помощи". Это не позволяет в должной мере использовать правовые механизмы, обеспечивающие оказание населению качествен­ной медицинской помощи, создает дополнительные сложно­сти при реализации прав пациентов и, таким образом, опреде­ляет неэффективность использования средств и механизмов контроля качества в здравоохранении.

Помимо несовершенства правовой базы, проблему оказа­ния гражданам медицинской помощи надлежащего качества обостряют причины экономического характера.

В переходный период 90-х годов перестройка экономики сопровождалось деструктивными процессами, при которых своего рода "полигоном" большинства преобразований явля­лась социальная сфера. Принимая решение по реформирова­нию экономики, органы государственной власти надеялись, что переходный период будет недолгим и, соответственно, не­гативные социальные последствия — минимальными. Однако в реальности все сложилось по-иному.

Несоответствие между гарантиями государства в оказании населению бесплатной медицинской помощи и финансовой поддержкой этих гарантий является основной причиной того, что граждане страны не обеспечены в должной мере доступ­ной качественной медицинской помощью.

Хроническое недофинансирование отрасли сказывается на ресурсном обеспечении организаций здравоохранения. Невоз­можность обновления основных фондов заставляет руководи­телей организаций здравоохранения эксплуатировать физиче­ски и морально устаревшее оборудование, что снижает каче­ство медицинской помощи, создает угрозу безопасности па­циентов и персонала. Нехватка финансовых средств обуслов­ливает недостаток медикаментов и расходных материалов в стационарах. "Вымывание" дешевых лекарств из аптечной се­ти приводит к тому, что амбулаторные больные не в состоя­нии выполнять назначения врача. Все это является одной из наиболее распространенных причин нарушения технологии лечебно-диагностического процесса. Качество технологии снижается и в связи с тем, что медицинские работники не только являются производителями медицинских услуг, но и активно участвуют в формировании потребности, спроса на них. Это также является почвой для нерационального исполь­зования средств здравоохранения и усугубляет их дефицит.

Снижение жизненного уровня населения, уменьшение чис­ла бесплатных для пациента медицинских услуг в государст­венных и муниципальных учреждениях здравоохранения обу­словливают ограничение доступности медицинской помощи. В условиях недостатка финансовых средств каждое медицин­ское учреждение в отдельности и отрасль в целом заинтересованы в поиске источников своего дополнительного финанси­рования. Государство в современных условиях не способно профинансировать все расходы, связанные с охраной здоро­вья населения. Поэтому часть бремени этих расходов перекла­дывается на самих пациентов. Все больше расширяется сектор платных медицинских услуг, оказываемых населению, все ча­ще пациентам приходится участвовать в издержках по своему пребыванию в стационарах (приобретение медикаментов, компенсация расходов на питание, мягкий инвентарь и т. д.). Не вдаваясь в оценку оправданности этой тенденции и разме­ра сектора платных услуг, заметим лишь, что он обусловлива­ет снижение, с одной стороны, доступности, а с другой - удовлетворенности пациентов качеством медицинской помо­щи. Таким образом, привлечение средств населения как ис­точника дополнительного финансирования также следует счи­тать одной из причин, обостряющих проблему управления ка­чеством медицинской помощи.

Условия недостатка финансовых средств, материальных ре­сурсов здравоохранения побуждают организации здравоохра­нения не только к поиску дополнительных источников фи­нансирования, но и к снижению издержек на оказание меди­цинских услуг. Само по себе это может расцениваться как по­ложительная тенденция, но в сочетании с отсутствием дейст­венных механизмов контроля за выполнением необходимого объема лечебно-диагностической помощи оно может служить причиной нарушения медицинских технологий и, соответст­венно, достижения оптимального качества медицинской по­мощи.

Что же вкладывается в понятие "качество медицинской по­мощи"? В литературе можно встретить много определений этого понятия.

Приведем некоторые из них:

• качество медицинской помощи определяется использо­ванием медицинской науки и технологии с наибольшей выгодой для здоровья человека, при этом без увеличе­ния риска. Уровень качества, таким образом, — это сте­пень достижения баланса выгоды и риска для здоровья [Донабедиан А., 1980];

• должное проведение (согласно стандартам) всех меро­приятий, которые являются безопасными, приемлемы­ми в смысле затрачиваемых средств в данном обществе и влияют на смертность, заболеваемость, инвалид­ность... [Ремери М., Монтойя Агиляр С., ВОЗ, 1988];

• качество — это следование требованиям или инструкци­ям [Кросби Ф., 1979].

Во многих зарубежных странах часто используется определение ВОЗ, которое вкладывает в это понятие следующее: "Каждый пациент должен получить такую медицинскую по­мощь, которая привела бы к оптимальным для его здоровья ре­зультатам в соответствии с уровнем медицинской науки, воз­растом пациента, диагнозом заболевания, реакцией на лечение; при этом должны быть привлечены минимальные средства, риск дополнительного травмирования или нетрудоспособности дол­жен быть минимальным, а результат и удовлетворение от про­цесса оказываемой медицинской помощи максимальными ".

Наиболее полным и в то же время простым, на наш взгляд, является определение, разработанное Центральным НИИ ор­ганизации и информатизации здравоохранения Минздрава РФ, которое мы и предлагаем использовать как основное:

Качество медицинской помощи (health саге quality) - это совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям паци­ента (населения), его ожиданиям, современному уровню меди­цинской науки и технологии.

Исходя из перечисленных выше определений, можно выде­лить следующие характеристики качества медицинской по­мощи:

• профессиональная компетенция;

• доступность;

• результативность;

• межличностные взаимоотношения;

• эффективность;

• непрерывность;

• безопасность;

• удобство;

• удовлетворенность.

Профессиональная компетенция подразумевает наличие знаний и навыков медицинских работников и вспомогатель­ного персонала, а также то, как они используют их в своей работе, следуя клиническим руководствам, протоколам и стандартам. Если говорить о компетенции руководителя, то это, прежде всего, профессиональные навыки в решении су­ществующих проблем. Для врачей - это знания, навыки и искусство постановки диагноза, лечения больного. Набор на­выков вспомогательного персонала зависит от конкретно за­нимаемой должности. Например, профессионально подготов­ленный регистратор в поликлинике должен дать необходимую информацию в ответ на любое обращение пациента.

Недостаток профессиональной компетенции может выра­жаться как в небольших отклонениях от существующих стандартов, так и в грубых ошибках, снижающих результативность лечения или даже ставящих под угрозу здоровье и жизнь па­циента.

Доступность медицинской помощи означает, что она не должна зависеть от географических, экономических, социаль­ных, культурных, организационных или языковых барьеров.

Географическая доступность измеряется наличием транс­порта, расстоянием, временем в пути и другими обстоятельст­вами, которые могут препятствовать пациенту в получении необходимой помощи.

Экономическая доступность определяется возможностью получения необходимой помощи гарантированного объема и качества независимо от материального положения больного.

Социальная, или культурная, доступность относится к вос­приятию медицинской помощи в свете культурных ценностей пациента, его вероисповедания и т. д. Например, служба пла­нирования семьи может быть не востребована пациентами, как противоречащая их нравственным ценностям и религии.

Организационная доступность подразумевает оптимизацию в работе отдельных медицинских служб. Например, часы ра­боты поликлиники должны предоставлять возможность обра­щения в удобное для пациентов время, недостаточное количе­ство вечерних приемов снижает доступность для тех людей, которые работают в течение дня, и т. д.

Языковая доступность означает использование в работе ме­дицинских служб языка пациентов, обращающихся за меди­цинской помощью.

Результативность. Качество работы здравоохранения зави­сит от эффективности и результативности используемых ме­дицинских технологий. При оценке результативности необхо­димо ответить на следующие вопросы:

• Приведет ли назначенное лечение к желаемым результа­там?

• Приведет ли назначенное лечение к наилучшим резуль­татам в данных условиях?

Межличностные взаимоотношения. Эта характеристика ка­чества медицинской помощи относится к взаимоотношениям между работниками здравоохранения и пациентами, медицин­ским персоналом и их руководством, системой здравоохране­ния и населением в целом. Корректные взаимоотношения создают атмосферу психологического комфорта, конфиденци­альности, взаимного уважения и доверия. Важными элемента­ми этих взаимоотношений являются искусство слушать и аде­кватно реагировать. Все это способствует формированию по­зитивной установки пациента на проводимое лечение.

Эффективность в данном случае следует рассматривать как отношение затраченных ресурсов к полученным результатам. Эффективность всегда относительна, поэтому анализ эффек­тивности производится, как правило, для сравнения альтерна­тивных решений. Важность этой характеристики определяется тем, что ре­сурсы здравоохранения обычно ограничены. При этом эффек­тивно функционирующая система здравоохранения обеспечи­вает

оптимальное качество (при имеющихся ресурсах) меди­цинской помощи.

Непрерывность. Эта характеристика означает, что пациент получает всю необходимую медицинскую помощь без задерж­ки и неоправданных перерывов или необоснованных повто­ров в процессе диагностики и лечения. Обычно соблюдение этого принципа обеспечивается тем, что пациента наблюдает один и тот же специалист, соблюдая преемственность в работе с коллегами. Несоблюдение этого принципа негативно влияет на результативность, снижает эффективность и ухудшает меж­личностные взаимоотношения.

Безопасность. Как одна из характеристик качества, безо­пасность означает сведение к минимуму риска побочных эф­фектов диагностики, лечения и других нежелательных послед­ствий оказания медицинской помощи. Это относится как к медицинским работникам, так и к пациентам.

Соблюдение мер безопасности очень важно при оказании не только специализированной, но и первичной медицинской помощи. Например, во время ожидания приема врача паци­енты могут быть инфицированы другими больными при несо­блюдении необходимых противоэпидемических мер. При ре­шении вопроса о выборе той или иной медицинской техноло­гии ожидаемые результаты обязательно должны оцениваться в сравнении с потенциальным риском.

Удобство. Под этой характеристикой подразумевается ком­форт, чистота, конфиденциальная обстановка в медицинских учреждениях. Речь может также идти и о таких вещах, как на­личие приятной музыки, телевидения и т. п.

Удовлетворенность. Система здравоохранения должна отве­чать как требованиям медицинских работников, так и ожида­ниям и потребностям пациентов.

Удовлетворенность пациентов. Для пациентов в конкретном медицинском учреждении качество медицинской помощи оп­ределяется тем, насколько она отвечает их потребностям, ожиданиям и является своевременной. Немаловажную роль играет соблюдение принципов деонтологии со стороны меди­цинского персонала.

Пациенты чаще всего обращают внимание на результатив­ность и доступность медицинской помощи, на взаимоотноше­ния между ними и медперсоналом, а также на непрерывность медицинской помощи как наиболее важные характеристики качества. Однако необходимо учитывать, что пациенты не всегда в состоянии адекватно оценить оказанную им меди­цинскую помощь и профессиональную компетентность пер­сонала.

Удовлетворенность медицинских работников, как правило, определяется необходимыми условиями в организации меди­цинской

отношению к конкретному пациенту, с учетом клинического диагноза, сопутствующей патологии, возраста больного и других факторов. Одним из параметров, характе­ризующих качество технологии, может являться наличие или отсутствие врачебных ошибок. При оценке качества по отношению к каждому сотруднику оцениваются профессиональные качества медицинского ра­ботника как сумма теоретических знаний и практических на­выков выполнения конкретных лечебно-диагностических ма­нипуляций.

Качество технологии характеризует все этапы процесса ока­зания медицинской помощи. Качество технологии дает представление о соблюдении стандартов медицинской помощи, правильности выбора так­тики и качестве выполненной работы. Оно характеризует, на­сколько комплекс лечебно-диагностических мероприятий, оказанных конкретному больному, соответствовал установ­ленным стандартам медицинских технологий. Если на оказа­ние медицинской помощи больному было затрачено средств больше, чем предусмотрено действующими медико-экономи­ческими стандартами, — такая помощь не будет признана ка­чественной, даже в случае достижения ожидаемых результатов лечения.

Качество результата характеризует итог оказания медицин­ской помощи, т. е. позволяет судить, насколько фактические результаты соответствуют реально достижимым. Обычно качество результата оценивают на трех уровнях: по отношению к конкретному пациенту, ко всем больным меди­цинского учреждения, к населению в целом.

Анализ качества результата по отношению к конкретному пациенту дает возможность оценить, насколько достигнутые результаты лечения конкретного больного близки к ожидае­мым, с учетом клинического диагноза, возраста и других влияющих на исход заболевания факторов. Например, для од­ного больного планируемым результатом лечения может яв­ляться его полное выздоровление с нормализацией всех дан­ных клинико-биохимических, функциональных и других ви­дов исследований. Для другого больного с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей, осложненным влажной гангреной, планируемым результатом лечения может явиться ампутация нижней конечности.

При стационарном лечении ранее было принято выделять три исхода госпитализации: "выздоровление", "перевод", "смерть". В настоящее время стационары перешли к новой, более дифференцированной системе оценки исходов лечения, в которой выделяют: "выздоровление", "улучшение", "без пе­ремен", "ухудшение", "перевод", "смерть". По завершении амбулаторно-поликлинического лечения больного возможными исходами являются: "выздоровление", "ремиссия", "госпитали­зация", "перевод в другое медицинское учреждение", "инвалидизация", "смерть".

Качество результата по отношению ко всем больным меди­цинского учреждения следует оценивать за какой-либо кон­кретный период времени (чаще за год). В практике лечебно-профилактических учреждений для оценки качества результа­та по отношению ко всем больным обычно используют различные качественные показатели: летальность, частота после­операционных осложнений, расхождение клинических и патологоанатомических диагнозов, запущенность по онкологии, соотношение вылеченных и удаленных зубов и др.

Качество результата по отношению к населению в целом ха­рактеризуют показатели общественного здоровья. Все компоненты качества связаны между собой и оказыва­ют друг на друга влияние. При низком уровне качества струк­туры довольно сложно обеспечить приемлемый уровень каче­ства технологии. Нарушение технологии диагностики и лече­ния в большинстве случаев приводит к неблагоприятным ре­зультатам лечения. Вместе с тем высокий уровень структурно­го качества — только потенциальная, но не всегда реализуе­мая возможность иметь высокий уровень качества технологии и результата. Такую взаимозависимость часто определяют как "принцип негатива" - при плохом качестве негатива невоз­можно сделать хорошую фотографию, но плохой снимок мо­жет получиться и при качественном негативе.

Дата добавления: 2014-01-11