Контроль качества медицинской помощи

Управление качеством (quality management) медицинской по­мощи - это организация и контроль деятельности системы здравоохранения для обеспечения имеющихся и предполагаемых потребностей населения в медицинской помощи и удовлетворе­ния потребителей.

Управление качеством медицинской помощи

По мере развития знаний и накопления опыта в области изучения качества медицинской помощи появлялись различ­ные определения концепции управления качеством. А. Донабедиан определяет ее как "всю деятельность, направленную на обеспечение, поддержание и улучшение качества медицин­ской помощи". Руелас и Френк определили концепцию управ­ления качеством как "систематический процесс ликвидации несоответствия между получаемыми и желаемыми исходами". Согласно определению Палмера, американского специалиста по управлению качеством в оказании амбулаторной медицин­ской помощи, это "процесс измерения качества, анализа вскрытых недостатков и принятия мер по улучшению работы с последующим повторным измерением качества для того, чтобы определить, было ли достигнуто улучшение. Это систе­матическая, циклическая деятельность с использованием стандартов". Американский врач Бервик провел большую ра­боту по применению принципов непрерывного улучшения ка­чества в здравоохранении. Этот подход к управлению качест­вом является интегрированным организационным подходом по удовлетворению потребностей и ожиданий пациента, включающим и персонал, и руководство учреждения в про­цесс улучшения работы различных служб при использовании

статистических и аналитических методов. Согласно Бервику, управление качеством — это "системный подход к трансфор­мации управления организацией в соответствии с происходя­щими изменениями, текущей рабочей ситуацией и напряже­нием, вызванным изменениями".

В отечественном здравоохранении в настоящее время при­нято следующее определение:

Все приведенные выше формулировки имеют несколько общих характеристик:

• каждое определение описывает систематический, про­должающийся процесс;

• процесс управления ориентирован на улучшение и ис­пользование информации в процессе работы;

• в сущности управления качеством лежит деятельность, направленная на установление определенного порядка и стандартов, мониторинг качества работы и его улучше­ние;

• качественная медицинская помощь должна быть наибо­лее результативной и безопасной.

Обобщая сказанное выше, можно заключить, что в совре­менных условиях система управления качеством медицинской помощи представляет собой совокупность организационно-управленческих структур и действий, анализирующих, оцени­вающих и корректирующих условия, процесс оказания и резуль­тат медицинской помощи для обеспечения пациенту качествен­ной медицинской помощи в объемах, предусмотренных Програм­мой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

Эта система осно­вывается на следующих принципах:

• непрерывность управления качеством;

• использование достижений доказательной медицины;

• проведение экспертизы качества медицинской помощи на основе медицинских стандартов (протоколов);

• единство подходов в проведении ведомственной и вне­ведомственной экспертизы качества медицинской помо­щи для получения сопоставимых результатов;

• использование экономических и правовых методов для управления качеством медицинской помощи;

• мониторинг системы управления качеством медицин­ской помощи;

анализ экономической эффективности затрат по достиже­нию оптимального уровня качества медицинской помощи;

• изучение общественного мнения по вопросам качества медицинской помощи.

Управление качеством медицинской помощи состоит из четырех основных видов деятельности.

Дизайн качества (quality design), или конструирование ка­чества, — это деятельность по созданию системы предоставле­ния качественной медицинской помощи. Дизайн качества включает: определение того, кто является потребителем меди­цинских услуг; установление нужд потребителей; определение результата, отвечающего нуждам потребителей; разработку структуры системы, необходимой для достижения нужного результата; превращение плана в действия.

Обеспечение качества (quality assessment) - - это виды дея­тельности, планируемые и систематически осуществляемые в рамках системы управления качеством при условии их под­тверждения и при наличии уверенности в том, что объект бу­дет выполнять планируемые требования к качеству. Для со­вершенствования деятельности по обеспечению качества ме­дицинской помощи необходимо: создать соответствующую за­конодательную и нормативно-правовую базу по регулирова­нию механизмов обеспечения качества медицинской помощи; привести в соответствие с нормативно-правовой базой струк­туры и ресурсы (кадровые, финансовые, материальные и ин­формационные); создать соответствующие технологические стандарты и стандарты на результаты и эффективно контро­лировать выполнение медицинских технологий.

Контроль качества (quality control) -это методы и виды деятельности оперативного характера, используемые для оценки выполнения требований к качеству, его измерению и мониторингу.

Непрерывное повышение качества (continuous quality improvement) — это комплекс мероприятий, постоянно проводи­мых медицинскими организациями с целью повышения эф­фективности и результативности их деятельности, совершен­ствования всех показателей работы организаций здравоохра­нения в целом, всех подразделений и отдельных сотрудников. Процесс повышения качества предусматривает получение вы­годы как для медицинской организации, так и для потребите­лей медицинских услуг.

Таблица 1.

Схема управления качеством медицинской помощи

Дизайн (конструиро-вание) качества	Обеспечение качества	Контроль качества	Непрерывное повышение качества
· определение того, кто является пот-ребителем медицинских услуг; · установление нужд потребителей; · определение результата, отвечающего нуждам по-требителей; · разработка структуры системы, необходимой для достижения нужного результата; · превращение плана в действия.	· создание соответст-вующей законода-тельной и норма-тивно – правовой базы по регулирова-нию механизмов обеспечения качест-ва медицинской помощи; · приведение в соот-ветствие с норматив-но-правовой базой структуры и ресур-сов (кадровых, фи-нансовых, матери-альных и информа-ционных); · создание соответст-вующих технологи-ческих стандартов и стандартов на ре-зультаты и эффективный конт-роль выполнения медицинских техно-логий.	· оценка полу-ченного ре-зультата; · сравнение достигнутых результатов с поставлен-ными целями и ожидани-ями; · принятие корригирую-щих мер.	· определение того, что следует улуч-шить; · выбор команды, работающей над каждой задачей; · мотивация и обучение команды, обеспечение ее работы; · «пилотное» исследование результативности изменений; · внедрение дос-тигнутого, под-держанине работы новых элементов процесса.

Контроль (определение уровня) качества медицинской по­мощи строится на сопоставлении реальной ситуации с суще­ствующими стандартами (протоколами) и принятыми норма­ми ведения больных. Одним из механизмов контроля качества медицинской помощи, ее соответствия принятым стандартам является экспертиза.

Система контроля качества медицинской помощи состоит из трех элементов:

• участники контроля (кто должен осуществлять контроль);

• средства контроля (с помощью чего осуществляется контроль);

• механизмы контроля (каким образом осуществляется контроль, последовательность действий).

В соответствии с законодательством к участникам контроля относятся: медицинские учреждения, общественные объеди­нения потребителей, органы управления здравоохранением, лицензирующие органы, страховые медицинские организа­ции, профессиональные медицинские ассоциации, фонды ОМС, государственные медицинские образовательные учреж­дения, медицинские НИИ, осуществляющие послевузовское или дополнительное профессиональное образование специа­листов, страхователи, Госстандарт России и его территориаль­ные органы, Государственный комитет по антимонопольной политике и его территориальные органы, органы Госсанэпид­надзора, органы государственного пожарного надзора, госу­дарственная инспекция по охране труда, комитеты по управ­лению государственным имуществом, исполнительные органы фонда социального страхования.

С точки зрения общности интересов, преследуемых в про­цессе контроля, всех участников контроля можно объединить в три звена:

• контроль со стороны производителя медицинских услуг;

• контроль со стороны потребителя медицинских услуг;

• контроль со стороны организаций, независимых от по­требителей и производителей медицинских услуг.

Имеют место и другие подходы к объединению участников контроля качества медицинских услуг:

• государственный контроль;

• профессиональный контроль: внутренний (ведомствен­ный), внешний (вневедомственный), независимый (ау­диторский);

• общественный контроль;

• контроль пациента.

Однако действующие нормативно-правовые документы в зависимости от участников контроля предусматривают только два вида контроля: ведомственный и вневедомственный кон­троль качества медицинской помощи. Ведомственный контроль осуществляют медицинские учреждения и организации управ­ления здравоохранением, вневедомственный — все остальные, перечисленные выше. В дальнейшем мы остановимся на них более подробно.

В настоящее время используется более десяти различных методов и соответствующих им средств контроля качества ме­дицинской помощи. К ним относятся медицинские стандар­ты, показатели деятельности организации здравоохранения, экспертная оценка качества и т. д.

Механизмами контроля качества медицинской помощи яв­ляются:

• процедуры лицензирования медицинской, фармацевти­ческой и иных видов деятельности, осуществляемых в сфере охраны здоровья;

• аккредитация учреждений различных систем здраво­охранения;

• контроль профессиональных качеств медицинских ра­ботников;

• сертификация лекарственных средств, изделий меди­цинского назначения, медицинской техники;

• лицензирование, аттестация и аккредитация образова­тельных учреждений, реализующих программы додипломной и последипломной подготовки медицинских ра­ботников.

Организация и порядок проведения ведомственного и вне­ведомственного контроля качества медицинской помощи рег­ламентируются приказами Министерства здравоохранения РФ и Федерального фонда обязательного медицинского страхова­ния. Для того чтобы более подробно разобраться в средствах и механизме осуществления ведомственного и вневедомствен­ного контроля качества медицинской помощи, рассмотрим разработанные в Новгородской области, одном из типичных субъектов РФ, положения и алгоритмы проведения контроля качества медицинской помощи.

Ведомственный контроль качества медицинской помощи в организациях здравоохранения Новгородской области прово­дится в следующем порядке:

• заведующие структурными подразделениями (первая сту­пень экспертизы) ежемесячно проводят экспертизу 10 % законченных случаев лечения в отделениях и осуществляют текущий контроль за качеством медицинской помощи;

• заместители руководителя организации здравоохранения по ЭВН, лечебной работе, амбулаторно-поликлинической службе (вторая ступень экспертизы) проводят 30—50 экспертиз ежеквартально;

• ВК организации здравоохранения (третья ступень экспертизы) осуществ­ляют экспертизу качества медицинской помощи посто­янно при направлении пациентов на ВК, в случае предъявления жалоб пациентом или его родственни­ками;

• главные штатные и внештатные специалисты МЗ области, осуществляют экспертизу по направлениям (четвертая ступень экспертизы) два раза в год.

Кроме того, обязательному экспертному контролю подлежат:

• все случаи летальных исходов среди детского населения, пациентов в стационарах, лиц трудоспособного возраста на дому;

• случаи внутрибольничного инфицирования и осложне­ний, приведших к летальным исходам или значительно­му удлинению сроков лечения;

• случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудо­способного возраста;

• случаи повторной госпитализации в течение одного года по поводу одного заболевания, если схема лечения не предполагает проведения повторных стационарных кур­сов;

• случаи заболевания с укороченными или удлиненными более чем на треть по сравнению со средними сроками лечения;

• случаи, сопровождавшиеся жалобами пациентов или их родственников.

Экспертиза качества медицинской помощи может быть плановой, внеплановой и комплексной (всего учреждения или службы).

По результатам экспертизы заведующие отделениями, за­местители главного врача по лечебной, клинико-экспертной и амбулаторно-поликлинической работе, главные штатные и внештатные специалисты заполняют специально разработан­ную "Карту экспертной оценки объема и качества стационар­ной медицинской помощи" или "Карту экспертной оценки объема и качества амбулаторно-поликлинической медицин­ской помощи".

Каждый дефектный случай врач-эксперт обсуждает с леча­щими врачами, заведующими профильными отделениями, за­местителями главного врача по лечебной и клинико-экспертной работе. Случаи с расхождением диагнозов подлежат раз­бору на врачебных клинико-анатомических конференциях. Случаи с выявлением грубых ошибок и нарушений в ходе ле­чебно-диагностического процесса разбираются на заседаниях лечебно-контрольных комиссий. Случаи, сопровождающиеся обоснованными жалобами родственников больных и не под­падающие под перечисленные выше категории, разбираются на заседаниях ВК.

В случаях несогласия администрации организации здраво­охранения с заключением эксперта материалы экспертизы в двухнедельный срок предоставляются для рассмотрения на межведомственную экспертную комиссию.

Все дефектные случаи должны учитываться при подведе­нии итогов работы подразделения за месяц, полугодие, год.

Новгородский научный центр Северо-Западного отделения РАМН ежегодно проводит изучение удовлетворенности насе­ления качеством медицинской помощи путем анкетирования пациентов.

Вневедомственный контроль качества медицинской помощи. Экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в рамках ОМС, проводится штатными и внештатными врачами-экспертами страховой медицинской организации (СМО) при плановых проверках организаций здравоохранения, при вне­плановых проверках в случае выявления многочисленных на­рушений в представленных поименных реестрах пролеченных больных и по жалобам и заявлениям застрахованных и их родственников.

Ежемесячно при сдаче организациями здравоохранения счетов и поименных реестров в СМО проводится автоматизи­рованная медико-экономическая экспертиза представленных счетов и поименных реестров.

При этом оценивается:

• соответствие Ф. И. О. больного, № страхового медицин­ского полиса базе данных застрахованных в СМО;

• наличие у организации здравоохранения лицензии на представленные в реестре виды медицинской помощи;

• соответствие выставленных к оплате счетов за оказан­ные медицинские услуги территориальной программе ОМС.

При наличии в реестре медицинских услуг, оказанных гра­жданам, не застрахованным в СМО, или медицинских услуг, не входящих в территориальную программу ОМС, а также ме­дицинских услуг, на которые организация здравоохранения не имеет лицензии, СМО имеет право не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг. Данные медицинские услуги автоматически исключаются из объема медицинских услуг, оказанных данной организацией здравоохранения.

Плановые проверки проводятся с выездом врачей-экспер­тов в каждую организацию здравоохранения области, предос­тавляющую медицинскую помощь по программе ОМС, не ме­нее двух раз в год. Администрация организации здравоохране­ния не менее чем за 5 дней уведомляется о предстоящей про­верке.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится врачами-экспертами СМО по медицинской документации. Плановый объем медицинской документации, подлежащей экспертному анализу, должен составлять не менее I % от об­щего объема пролеченных больных.

Врач-эксперт для доказательства своих полномочий предъ­являет документ, подтверждающий его отношение к СМО. Администрация организации здравоохранения обязана пре­доставить врачу-эксперту условия для работы (рабочее место) и всю требуемую документацию. При необходимости привле­чения к экспертизе внештатного врача-эксперта требуемая до­кументация предоставляется врачам-экспертам СМО с после­дующей передачей специалисту соответствующего профиля.

Экспертному контролю подлежат:

• жалобы пациентов или страхователей на качество меди­цинской помощи;

• неблагоприятный исход заболевания (случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста, случаи внутрибольничного инфицирования и осложне­ний, случаи повторной госпитализации по поводу одно­го и того же заболевания в течение года, если схема ле­чения не предполагает проведения повторных курсов лечения, случаи летальных исходов, случаи с расхождения диагнозов амбулаторно-поликлинических и стационарных организаций здраво­охранения.

Дата добавления: 2014-01-11