ЛЕЧЕНИЕ. I. Нарушения образования импульса

I. Нарушения образования импульса

КЛИНИКА

ПАТОГЕНЕЗ АРИТМИЙ

Методы исследования для верификации аритмии

ü Длительная регистрация ЭКГ в отведениях II, аVF;

ü Удвоенный вольтаж ЭКГ;

ü Суточный ЭКГ-мониторинг (по Холтеру);

ü Пищеводная электрокардиография;

ü Запись ЭКГ на скорости 100 мм/с;

ü Болюсные пробы с медикаментами;

ü Пробы с физической нагрузкой;

ü ЭФИ;

ü Электролиты (К+, Са2+,Mg2+),

ü Показатели функции щитовидной железы;

ü R-грудной клетки.

· Активация эктопического очага возбуждения

· Механизм повторного входа

v Сердцебиение,

v Ощущение перебоев в сердце,

v Гемодинамические расстройства: головокружения и обмороки (МАС).

КЛАССИФИКАЦИЯ АРИТМИЙ СЕРДЦА

А. Нарушение автоматизма синусового узла (номотопные аритмии):

1) синусовая тахикардия;

2) синусовая брадикардия;

3) синусовая аритмия;

4) синдром слабости синусового узла;

5) остановка синусового узла.

Б. Эктопические (гетеротопные) ритмы, обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров

1) медленные (замещающие) выскальзывающие ритмы:

а) предсердные, из атриовентрикулярного соединения;

б) желудочковые;

в) смешанные;

2) миграция источника водителя ритма;

3) ускоренные эктопические ритмы (пароксизмальные тахикардии).

В. Эктонические (гетеротопные) ритмы, преимущественно не связанные с нарушением автоматизма

1) экстрасистолия:

а) предсердная;

б) из атриовентрикулярного соединения;

в) желудочковая;

г) политопная;

2) пароксизмальная тахикардия:

а) предсердная;

б) из а/в;

в) желудочковая;

г) политопная;

3) трепетание предсердий;

4) мерцание предсердий;

5) трепетание и мерцание желудочков.

II. Нарушение проводимости:

1. Синоатриальная блокада.

2. Внутрипредсердная блокада.

3. Атриовентрикулярная блокада.

4. Внутрижелудочковые блокады.

5. Асистолия желудочков.

6. Синдром преждевременного возбуждения желудочков:

а) синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW);

б) синдром укорочения интервала PQ (CLC).

!!! При мерцании предсердий может быть электро-механическая диссоциация (дефицит пульса)

Синусовый арест – угнетение функции синусового узла, и, как следствие, отсутствие предсердной деполяризации с периодом асистолии желудочков.

Классификация желудочковых экстрасистол (по B.Lown, M.Wolf, M.Ryan):

0 - отсутствие экстрасистол за 24 ч. мониторирования.

1. - ≤ 30 экстрасистол за любой час мониторирования.

2. - > 30 экстрасистол за любой час мониторирования.

3. - полиморфные желудочковые экстрасистолы.

v Психотерапия

v Лекарственная терапия

v Электрокардиостимуляция

v Кардиохирургия

Классификация антиаритмических средств:

1 класс – средства, действующие на натриевые каналы

1А – удлиняют реполяризацию

1B – укорачивают реполяризацию

1C – практически не влияют на реполяризацию

2 класс – бета-адреноблокаторы

3 класс – средства, удлиняющие реполяризацию и действующие на калиевые каналы.

4 класс - кальциевые блокаторы.

Группа 1. Препараты, уменьшающие поступление ионов натрия в клетки сердечной мышцы (мембраностабилизаторы) блокируют на­триевые каналы и препятствуют распространению патологи­ческих импульсов. Увеличение дозы препарата часто провоцирует аритмию, подавляя прове­дение импульса в нормальных тканях, особенно при тахикар­дии, гиперкалиемии и ацидозе.

Группа 1А с умеренным замедлением проведения.

«Терапия отчаяния», обладают проаритмогенным эффектом

Хинидина сульфат: ударная доза (УД) – 500–1000 мг в/в, поддерживающая доза (ПД) – внутрь 200 – 400 мг через 6 ч; ПЭ – артериальная гипотензия, шум в ушах, диарея, удлинение QT, анемия, тромбоцитопения.

Хинидина глюконат: УД – 500 – 1000 мг в/в, ПД – внутрь 324 – 628 мг через 8 ч.

Прокаинамид: 500 – 1000 мг в/в, в /в: 2 – 5 мг/мин внутрь 500 – 1000 мг через 4 ч; ПЭ – тошнота, волчаночноподобный синдром, агранулоцитоз, удлинение QT.

Прокаинамид длительного действия: ПД – внутрь 500 – 1250 мг через 6 ч, ПЭ – A/V-блокада, депрессия миокарда, уд­линение QT.

Дизопирамид: ПД – внутрь 100 – 300 мг через 6 – 8 ч, ПЭ – антихолинергические эффекты.

Группа 1В с минимальным замедлением проведения.

«Быстрые антиаритмики», используются только при желудочковых нарушениях ритма, значительно укорачивают реполяризацию

Лидокаин: УД – 1 мг/кг болюс в/в, затем по 0,5 мг/кг болюс через 8 – 10 мин до общей дозы 3 мг/к; ПД – 1– 4 мг/мин; ПЭ – спутанность сознания, приступы, угнетение дыхания. Может спровоцировать асистолию

Токаинид: внутрь 400 – 600 мг через 8 ч; ПЭ – тошнота, тремор, волчаночно-подобная реакция, спутанность соз­нания.

Мексилетин: внутрь 100 – 300 мг через 6 – 8 ч; ПЭ – мы­шечный тремор, тошнота, нарушенная походка. Может разблокировать ножки пучка Гиса при инфаркте

Группа 1С с выраженным замедлением проведения.

Увеличивают период деполяризации и практически не влияют на реполяризацию. Увеличивают QRST, поэтому характерен аритмогенный эффект. Купируют бигемению, тригеминию, правильные нарушения ритма, нарушения ритма с «узким комплексом», нельзя при внутрижелудочковых блокадах

Флекаинид: внутрь 50–200 мг через 12ч; ПЭ – тошнота, уси­ление желудочковой аритмии, удлинение интервалов PR и QRS.

Пропафенон: внутрь 150–300 мг через 8 ч.

Группа II – b-адреноблокаторы. В результате устранения избыточного влияния катехоламинов на сердце эти препараты понижают возбудимость, частоту сердечных сокращений, нормализуют ритм. К этому классу относятся метопролол, надолол, пиндолол, тразикор, корданум. Эффективны для купирующей и для поддерживающей терапии

1. b-Адреноблокаторы без вазодилатирующих свойств:
а) неселективные (пропранолол, надолол, окспренолол, соталол, тимолол и др.);
б) b1-селективные (атенолол, бетаксолол, бисопролол, метопролол и др.).
2. b-Адреноблокаторы с вазодилатирующими свойствами:
а) неселективные (пиндолол, лабетолол и др.);
б) b1-селективные (карведилол, целипролол и др.).

Наиболее часто используемые b-блокаторы.

Селективность	Дозы при внутривенном введении	Суточные и разовые дозы при приеме внутрь
Пропранолол	–	0,1 мг/кг, разделенная на болюсы по 1 мг	40 – 400 мг (10 – 100 мг каждые 6 ч)
Метопролол	++	5 – 10 мг, разделенные на 3 дозы, вводимые через 5 мин	50 – 400 мг (25 – 200 мг каждые 12 ч)
Атенолол	++	5 – 10 мг, разделенные на 3 дозы, вводимые через 5 мин	50 – 400 мг (25 – 200 мг каждые 12 ч)

Группа III. Препараты, блокирующие калиевые каналы и уд­линяющие потенциал действия.

Амиодарон: внутрь 800 – 1400 мг ежедневно в те­чение одной – двух недель; ПД – внутрь 200–600 мг еже­дневно, через каждые четыре – пять дней приема препарата следует делать перерыв один – два дня; ПЭ – нарушения функции щитовидной железы, легочный фиброз, гепатит, отложение липофусцина в роговице, голубоватая кожа, уд­линение QT.

Бретилиум: УД–5–10 мг/кг в/в; ПД – 0,5–2,0 мг/мин в/в; ПЭ – тошнота, артериальная гипертензия, ортостатическая гипотензия.

Соталол: внутрь 80 – 160 мг через 12 ч; ПЭ – утомляе­мость, брадикардия, усиление желудочковой аритмии.

Группа IV. Лекарственные средства, блокирующие медлен­ные кальциевые каналы. Замедляют проведение электрических импульсов, препятст­вуя транспорту ионов кальция внутрь клетки. Самые выра­женные антиаритмические свойства у двух представителей этого класса – у верапамила и дилтиазема. Угнетающее действие на АВ-узел, используют при суправентрикулярных нарушениях ритма

Верапамил: УД – 2,5 – 10 мг в/в; ПД – внутрь 80 – 120 мг три – четыре раза в день; ПЭ – АВ-блокада, артериальная гипо­тензия, ЗСН, запоры.

Спектр действия антиаритмических препаратов.

Характер аритмии	Эффективные препараты
Синусовая тахикардия	b-Адреноблокаторы, соталол, верамил
Суправентрикулярная экстрасистолия	Амиодарон, соталол, b-адрено-блокаторы, верапамил, пропафенон, этацизин, аллапинин, дизопирамид
Желудочковая экстрасистолия	Амиодарон, соталол, пропафенон, этацизин, аллапинин, дизопирамид
Суправентрикулярная тахикардия:	купирование	Верапамил, АТФ, аймалин, пропафенон, дизопирамид, новокаинамид, этацизин
предупреждение	Амиодарон, соталол, пропафенон, дизопирамид, аллапинин, b-адрено-блокаторы
Желудочковая тахикардия:	купирование	Лидокаин, мексилетин, аймалин, новокаинамид, дизопирамид, пропафенон, этацизин
предупреждение	Амиодарон, соталол, мексилетин, пропафенон, этацизин, аллапинин, дизопирамид, b-адреноблокаторы
Мерцание предсердий пароксизмальное	купирование	Аймалин, пропафенон, новокаинамид, дизопирамид, амиодарон, верапамил, хинидин
предупреждение	Амиодарон, соталол, пропафенон, дизопирамид, этацизин, аллапинин
Трепетание предсердий пароксизмальное:	купирование	Амиодарон, верапамил, b-адрено-блокаторы
предупреждение	Те же, что и при мерцании предсердий
Стойкая мерцательная аритмия (урежение ритма желудочков)	b-адреноблокаторы, верапамил, дигоксин

Дата добавления: 2014-01-11