Возбудители ВП

Пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи

Нозокомиальная пневмония

Внебольничная пневмония

Пневмония

Лекция №15 (29.10.13)

Это группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической картине острых инфекционных преимущественно бактериальных заболеваний; характерезующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.

Внебольничная пневмония:

Острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, те вне стационара или позднее 4 недель после выписки из него или диагностированное в первые 48 часов от момента госпитализации или развившаяся у пациента, не находящегося в домах пристарелых в течении двух недель, сопррвождающееся симмтомами инфекции нижних отделов дыхательных путей и рентгенологическими признаками свежих осагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

Классификация пневмоний:

• Типичная - у пациентов с выраженными нарушениями в иммунитете (бактериальная, вируснаЯ, грибковая, паразитарная)
• У пациентов с выраженным нарушением иммунитета (СПИД, прочие заболевания)
• Аспирационная пневмония (абсцесс легкого)

• Србственная НП
• Вентилятро ассоциированная пневмония
• НП у пациентов с выраженными нарушениями иммунитета (реципиенты донорских органов, паценты получающие цитостатики)

• Пациенты о итатели домов пристарелых
• Прочие категории пациентов (а/б терапия в предшествующие 3 мес, госпитализация 2-90 дней, пребывание в других учреждениях длительного ухода, хронически диализ, иммунодифицитные состояния)

Основные возбудители пневмонии:

• St. Pnevmoniae 40-60%
• H. Influenae (курильщики, с хроническим бронхитом)
• S. Aureus
• E. Coli
• K. Pnevmoniae
• M. Pnevmoniae

2. Возбудители НП:

• P. aeruginosa
• S. Aureus

Этиология ВП:

· Вирусные пневмонии вызываются различными вирусами (вирусы гриппа, парагриппа, аденовирус и др).

· Ряд мо встречаются в составе преимущественно бактериальных и бактериально-вирусных организмов.

Пнеквмония у лиц с иммунодефицитными состояниями:

• Пневмоцистная
• Цитомегало вирусная
• Анаэробнвя инфекция
• Патогенные нрибы
• Микобактерии туберкулеза в сочетании с Гр+ и Гр- микрофлорой

Факторы риска развития пневмонии:

• Переохлождение, ОРВИ
• Эпидемии гриппа
• Детский пожилой возраст
• Курение
• Хронические болезни сердца, почек, легких, ЖКТ
• Наркомания, алкоголизм
• Контакт с животными
• Путиществия
• Иммунодефицитные состояния (онкозаболевание, прием цитостатиков)

Дыхательные пути:

Верхние микроорганигижние дыхательные пути стерильны

За сутки через легкие проходит 12 л воздуха.

Физиологические механизмы очищения дыхательных путей:

В физиологических условиях очищение дыхательных путей – выведение слизи – обеспечивается мукоцилиарным клиренсом.

Уровень мукоцилиарного клиренса зависит от функциональной активности реснитчатого эпителия и от реологических свойств трахеобронхиального секрета (вязкость, эластичность, адгезивность).

Продолжение бронхиального секрета происходит за счет того, что слизь перемещается в проксимальном направлении под влиянием колебаний ресничек.

Физиологические механизмы очещение дыхательных путей:

Трахеобронхиальная слизь секретируется:

ü Бакалавидными клетками эпителия

ü Железами трахеи и бронхов

ü Клетками Клара

Трахеобронхиальный секрет состоит из 2х слоев:

ü Золь (нижний) – БАВ, ферменты, Ig

ü Гель (верхний) – гликопротеины, сцепленные поперечными дисульфидными мостиками

Патогенез пневмонии:

Источники инфицирования:

1. Экзогенный – инфицированные объекты внешней среды, проникающие в дыхательные пути.
2. Эндогенный – аспирация, транслокация, микрофлоры из внутренних очагов инфекции.

Пути проникновения инфекции:

• Бронхогенный (ингаляция, микро- и макроаспирация)
• Гематогенный
• Лимфогенный

Этиологический фактор (бактерии, вирусы) → Сопутствующие факторы риска (хронические болезни, курение и пр.) → Дисфункция реснитчатого эпителия, Нарушение МЦК → Адгезия бактерий к клеткам бронхиального дерева → Колонизация бактерий в эрителии, повреждение мембраны клеток → Выработка эндо- и экзотоксинов → Нарушение легочной ткани, повреждение других органов и систем

Схема инфекционного процесса при пневмонии:

1. Адгезия – прилипание микробов к поверхности клеток, тканей.

2. Колонизация – размножение бактерий.

3. «Сигнал тревоги» - ответное повышение цитокинов (интерлейкина 1; 8 и др).

4. Воспаление – гиперемия, отек, миграция клеток в очаг восплаения – защитная реакция.

5. Инвазия (персистенция) – в эпителиальные клетки или альвеолярный макроцит.

6. Иммунный ответ – адекватный – выздоровление, неадекватный – сепсис.

Патоморфологические изменения в легких при бактериальной пневмонии:

· Локальный очаг серозного воспаления, окруженный зоной микробного отека (стадия прилива).

· Клеточная инфильтрация (стадия красного и серого опеченения).

· Стадия разрешения.

· Вирусное воспаление и воспаление, вызванное атипичной флорой (токсический отек, диапедезные кровоизлияния, воспаление с экссудативной и клеточной инфильтрацией).

Пневмония:

1. Лихорадка в начале заболевания свыше 3х суток.
2. Кашель с мокротой, боли в грудной клетке, одышка.
3. Клинические признаки легочного инфильтрата (укорочение перкуторного звука, фокус крепитации или мелкопузырчатые хрипы, ослабление, жесткое, бронхиальное дыхание).
4. Лейкоцитоз > 10*10⁹/л и/или палочкоядерный сдвиг (>10%).
5. Рентгенограмма: инфильтрация легочной ткани.

Диагностика пневмонии:

o ПЦР в режиме реального времени.

o Метод скрининга АГ или АТ в моче для диагностики пневмококковой пневмонии, вызванной легионеллой

o Прокальцитонин – специфичен при тяжелых бактериальных инфекциях и сепсисе

o СРБ

Критерии диагноза ВП:

Критерии диагноза	R-признаки	Физические приз.	О. начало t>38 С	Кашель с мокротой	L>10 сл/я > 10%
Определенный	+	Любые 2 критерия
Неточный	–	+	+	+	+/–
Маловероятный	–	–	–	+	+/–

Клиническое течение пневмонии:

– Отсротекущий вариант течения – 4 недели

– Затяжной вариант течения – более 4 недель

Степени тяжести пневмонии:

• Нетяжелая
• Тяжелая

Критерии тяжелого течения пневмонии:

Клинические принзаки:

1. Острая дыхательная недостаточность

– ЧДД > 30 в мин

– SaO2 < 90%

1. Гипотензия

– САД < 90 мм рт ст

– ДАД < 60 мм рт ст

1. Двух- или многодолевое поражение
2. Нарушение сознания
3. Внелегочный очаг инфекции (менингит, перикардит и др.)

Лабораторный признаки:

1. Лейкопения (4*10⁹ /л)
2. Гипоксемия

– SaO2 < 90%

– PO2 < 60 мм рт ст

1. Гемоглобин < 100 г/л
2. Гематокрит < 30%
3. Острая почечная недостаточность (анурия, креатинин крови >176,7 мкмоль/л, азот мочевины > 7 ммоль/л)

Осложнения пневмонии:

o Плевриты – 10-15%

o Нагноения – до 3%

o Бронхообструктивный синдром – до 2%

o Миокардит, перикардит, нефрит – редко

o Сепсис, гематогенные заносы в другие органы – редко

o Септический шок

o Острый респираторный дистресс синдром (ОРДС)

Наиболее частые причины смерти при пневмонии:

· Острая дыхательная недостаточность

· Сепсис, септический шок

· Острый респираторный дистресс синдром (ОРДС)

· Сердечно-легочная недостаточность

Крупозная пневмония (истинный альвеолит) в 94-96% случаев вызывается пневмококком:

o Острое начало, озноб, боль в грудной клетке, может быть рвота

o Повышение температуры тела с критическим падением

o Кашель с «ржавой» вязкой мокротой

o Типичные физикальные признаки: ронхиальное дыхание, крепитация

o Гомогенность инфильтративных изменений в доли или сегменте, отчетливая плевральная реакция

o Нейтрофильный лейкоцитоз, изменение острофазовых показателей

Пневмония, вызванная внутриклеточными возбудителями:

· Терммин «атипичные пневмонии» или пневмонии, вызванные внутриклеточными возбудителями был введен в клиническую медицину в конце 30-х годов. В конце 40-х годов был выявлен первый возбудитель, определяющий атипичное течение заболевания – Mycoplasma pneumoniae.

· В дальнейшем этот список пополнили Legionella pneumoniae, С. Pneumoniae, орнитозные пневмонии.

Микоплазменная пневмония может иметь острое начало с выраженной лихорадкой, продолжающейся до 2 и 3 недеь, но в большинстве случаев она носит более вялотекущей характер в сравнении с другими бактериальными пневмониями.

Ведущим симптомом болезни при вех ее клинических вариатах остается длительный, изнуряющий малопродуктивный кашель.

Особенности микоплазменной пневмонии:

1. Несоответствие физикальных изменениий рентгенологическим данным.

2. Отсутствие эффекта от антибактериальной терапии, проводимой антибиотиками группы пеницциллина или цефалоспоринов.

3. При аускультации лишь на 3-5-е сутки определяется ослабленное дыхание и минимальное количество влажных хрипов.

4. Перкуторно изменения в легких слабо выражены.

5. Рентгенологически микоплазменную этиологию позволяет заподозрить наличие тени инфильтрации, которая на всех этапах развития заболевания слабо- или среднеинтенсивная неоднородная, видна на фоне резко измененного тяжистого легочного бронхососудистого рисунка с диффузным появлением сетчатых и петлеыидных элементов.

Хламидийные пневмонии:

Из рода Chlamydophila актуальными для человека являются C. Trachomatis, C. Psittaci и C. Pneumoniae.

Заболевание, вызываемое C. Pneumoniae, получило название пневмохламидиоз.

При оформлении диагноза необходимо указывать:

– Локализацию и объем поражения (сегментарная, долевая и т.д.)

– Степень тяжести (средней степени тяжести, тяжелое течение)

– Наличие осложнений (легочные, внелегочные)

– Фазу заболевания (бактериальной агрессии, стабилизации, разрешения, реконвалесценции)

Дифференциальная диагностика:

• ТЭЛА/ инфаркт легкого
• Застойная сердечная недостаточность
• Злокачественные новообразования
• Гранулематоз Вегенера
• Системная красная волчанка
• Лекарственный пневмонит
• Гиперсненситивный пневмонит
• Инфильтративный туберкулез легких

Где лечить ВП:

Терапевт → Амбулаторное лечение

Терапевт → Лечение в стационаре → Отделение общего профиля/Отделение интенсивной терапии

Показатели для госпитализации:

• Среднетяжелое течение
• Тяжелое течение
• Затяжное течение
• У лиц старше 70 лет, имеющиххронические заболевания: ХОБЛ, ИБС с застойной сердечной недостаточностью, СД, ХПН, получавших длительно цитостатики или ГКС; страдающих хроническим алкоголизмом, наркоманией.

Оценка тяжести:

Критерий – CRB-65

• Нарушения сознания (С)
• Одышка свыше 30 в минуту (R)
• САД ниже 90 или ДАД ниже 60 (В)
• Возрааст старше 65 лет (65)

Дата добавления: 2014-01-20