Группа потенциального Риска

Группа возможного риска

Лекция №6 (27.09.13) Хронические панкреатиты.

Прогрессирующее заболевание ПЖ, характеризующееся нарастающими необратимыми некротическими и воспалительно-деструктивными изменениями паренхимы, приводящими к стойкому нарушению функций органа.
За 30 лет рост заболеваемости хроническим панкреатитом вырос в 2 раза.
На 100 тысяч населения - 8-10 человек в мире.
ПЖ непарный железистый орган, расположена забрюшинно, прикрыта желудком. Располагается меду 2-3 ПП. Пропальпировать невозможно.

Международная классификация болезней и причин смерти 10:

1. К 86.0 – Алкогольный хронический панкреатит

2. К 86.1 – Другие формы хронического панкреатита
– Инфекционный
– Непрерывно рецидивирующий
– Возвратный (рецидивирующий)
3. К 86.2 – Киста ПЖ
4. 86.3 – Псевдокисты ПЖ
5. 86.8 – Другие заболевания ПЖ
– Атрофия

– Литиаз

– Фиброз

– Цирроз

– Панкреатический инфантилизм

– Некроз асептический или жировой
6. К 90.1 – Панкреатическая стеаторея

Этиологические факторы формирования кальцифицирующего хронического панкреатита:

· Употребление алкоголя

· Воздействие химических веществ, включая ЛВ

· Гиперлипидемия (приобретенная и врожденная)

· Гиперкальциемия (гиперпаратиреоз)

· Наследственная предрасположенность

· Рацион с низким ограничением содержания белка и жиров (недоедание), риск развития панкреатита у детей, мать которых во время беременности недоедала

· Дефицит антиоксидантов в пище

· Идиопатическая 10-40%

· Комбинация факторов

Лекарственные панкреатиты:

1. Группа высокого риска:

ü Диуретики

ü Азатиоприм

ü Тетрациклин

ü L-аспарагиназа

ü Цисплатина

ü Эстрогена

ü Сульфаниламиды

ü Сульфазалин

ü 6-меркаптопурил

ü Кальций

ü Рифампицин

ü Изониазиды

Этиология формирования хронического обструктивного панкреатита:

o Желчекаменная болезнь

o Стеноз фатерова соска - паразиты, дуодениты

o Оддит (папиллит)

o Опухоли

o Гипертрофия сфинктера Одди

o Травматический панкреатит

o Удвоение панкреатического протока

Клинические синдромы хронического панкреатита:

· Абдоминальный болевой синдром

· Экскреторная недостаточность ПЖ (диспепсия, нарушение стула, стеаторея, креаторея)

· Нарушение углеводного обмена

· Синдром мальабсорбции - нарушение всасывания, за счет нарушения выработки ферментов ПЖ

· Нарушения проходимости внепеченочных желчных путей и ДПК

· Развитие сегментарной портальной гипертензии

Клиническая диагностика хронического панкреатита:

1. Анамнез
2. Клиника
А) Абдоминальный болевой синдром
– Язвенно-подобный – голодные, ранние, ночные боли
– По типу левосторонней почечной колики
– Дисмоторные (тяжесть после еды, рвота - не приносит облегчения)
– Распространенная (без четкой локализации) - эпигастрий и левое подреберье
Б) Синдром мальдигестии (стеаторея, потеря массы тела)
В) СД
Хвост ПЖ расположен в левом подреберье, в воротах селезенки.
Головка - в центре над пупком, в эпигастрии.

Диагностика внешнесекреторной недостаточности ПЖ:

1. Клинические признаки:

o Диарея с жирным зловонным запахом калом более 200 г/сутки

o Падения веса тела в сочетании с нормальным или повышенным аппетитом

o Дефицитом витамина В12 и жирорастворимых витаминов - редко

2. Лабораторные тесты:

o Качественное исследование кала (копрограмма). Наличие нейтрального жира (стеаторея) с последующим появления переваренных мышечных волокон (креаторея).

o Количественное исследование нейтрального жира в объеме кала, выделенного в течение 72 часов. Увеличение содержания жира более 6г/день является патологией.

o Определение панкреатической эластазы 1 в кале. Уровень <200 мкг эластазы в 1 г кала свидетельствует о панкреатической недостаточности.

Первичные обязательные исследования:

· Общий анализ мочи и крови (Анемия, повышение ЦП, лейкоциты)

· Общий билирубин и фракции, алт, аст, щф, ггтп, амилаза, липаза крови, общий белок и белковые фракции

· Копрограмма

· Эластаза 1 в кале

· Сахар крови натощак, и по показаниям сахарная кривая

· Кальций крови

· УЗИ органов брюшной полости

· ЭРХПГ (по показаниям)

· Коагулограмма

Исследования и лабораторная диагностика:
Ультразвуковое исследование:

o Негомогенное усиление эхогенности

o Фокальное или диффузное увеличение

o Фокальное уплотнение эхосигнала

o Кисты, псевдокисты, кальцификаты

o Изменение общего желчного протока, главного панкреатического проток

o Фокальный неоднородный эхосигнал контур

o Может не быть изменений

Исследования и лабораторная диагностика:

1. Компьюторная томография: (необходима в 10-15% случаев) - увеличение органа с его деформацией кальцинаты в ПЖ псевдокисты, кисты, расширение панркеатических протоков, фекальные изменения плотности ткани ПЖ.

2. РХПГ: (Когда желтуха):
– Мягкий ХП - изменение менее 3 мелких протоков
– Умеренный ХП - поражение главного протока и ответвлений
– Выраженный ХП - изменение главного протока и ответвлений, внутрипротоковые дефекты, камни, обструкция, стриктура

3. Релаксационная дуоденография: дуоденостаз, нарушение подвижности, контуров ДПК.

4. Биохимическое исследование крови: амилазы, липазы, трипсина, сывороточной эластазы 1, тест толерантности к глюкозе, определение глюкозы крови.

Исходы хронического панкреатита:

Функциональные:

· Синдром нарушения пищеварения

· Стеаторея, потеря массы тела

· СД

· В12 дефицитная анемия

Структурные:

· Кальцификация, фиброз, атрофия

· Псевдокисты

· Холестаз

· Тромбоз селезеночной вены с варикозом вен пищевода

· Рак ПЖ

· Стеноз ДПК

Цели и методы лечения хронического панкреатита:

Цели лечения:

– Обеспечить разгрузку железы

– Снять боль

– Восстановить пищеварительную функцию
Методы:

– Консервативные

– Эндоскопические

– Хирургические
Принципы консервативного лечения хронического панкреатита: Купирование боли
Создание функционального покоя ПЖ:
– Уменьшение ее секреторной активности
– Коррекция углеводного обмена и экскреторной недостаточности

Ведение больных с хроническим панкреатитом:

1. Болевой синдром

o Полное исключение алкоголя

o Панкреатические ферменты (Креон, Мезим-форте, и др. препараты панкреатина с каждым приемом пищи)

o Блокаторы Н-2 рецепторов гистамина (Фамотидин, Кеаметел)

o Ингибиторы протонной помпы (Омепразол, Омез, Ланзап, Нексиум)

o Синтетические аналоги соматостотина (Сандостатин)

o Буферные антациды (Альмагель, Фосфалюгель, Маалокс, Смекта)

o Анальгетики новакаин (Баралгин)

o Миотропные спазмолитики (Но-шпа, Дротаверин, Дюспаталин, Дицетел),

o Холинолитики (Платифиллин, Бускопан, Гастроцепин)

2. Синдром внешнесекреторной недостаточности:

o Панкреатические ферменты (Креон, Мезин, Пензитал и др. ферменты панкреатина)

o Антибактериальные препараты 2-3 курса продолжительностью 5-7 дней

o Буферные антидоты – кратковременно

Задачи:
– Компенсировать нарушенные процессы пищеварения
– Деконтаминация 12- перстной и тонкой кишки
– Повышение интрадуоденального уровня рН
3. Восстановительный период:

o Перевод на энтеральное питание

o Продлить прием ферментных препаратов до 8 недель с коррекцией дозы (при расширении диеты дозу препарата целесообразно увеличить на несколько дней с постепенным ее снижением)

o Продлить прием ингибиторов протонной помпы

o Прекратить прием буферных антацидов на 10-14 день от начала лечения

o Полное исключение алкоголя на 6 месяцев

Эндоскопические методы лечения:

ü Эндоскопическая папиломфинктеротомия

ü Эндоскоп вирсунгетомия

ü Зондовая литоэкстракция

ü Зондовая ллитотрипсия

ü Стентирование

ü Экстрокорпоральная микроволновая литотрипсия

Показания к оперативному лечению:

· Механическая желтуха

· Нарастающая дилатация и деформация головки ПЖ

· Киста

· Свищ

· Интрапанкреатический абсцесс

· Калькулез

· Сдавление окружающих органов

Дата добавления: 2014-01-20