Студопедия

КАТЕГОРИИ:


Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748)

Сестринский процесс при хирургических заболеваниях груди и органов грудной клетки




Читайте также:
  1. B)Дистантные ощущения – отражают качества объектов, находящихся на некотором расстоянии от органов чувств (зрение и слух). К качествам зрительных ощущений относят яркость и цвет.
  2. B. Формулярный процесс
  3. C. Экстраординарный процесс
  4. ES-моделирование для процессов с большим числом факторов, включающих также и качественные факторы.
  5. HTX и сопроцессорные соединения
  6. I. Групповой процесс (формы и способы взаимодействия внутри группы)
  7. I. Процесс социализации
  8. I. Этапы процесса принятия решения
  9. If используется для разветвления процесса обработки данных на два направления.
  10. II этап - сестринский диагноз
  11. II. Процесс реализации стратегии.
  12. II. ПРОЦЕСС СЖАТИЯ

К хирургическим заболеваниям груди и органов грудной клетки относятся врожденные заболевания /врожденные деформации грудной клетки, пороки сердца, легких /, гнойно-воспалительные заболевания/ флегмоны, фурункулы, карбункулы/, травмы грудной клетки и ее органов и опухоли. Врожденные заболевания и гнойно – воспалительные Вы должны изучить самостоятельно.

В современных условиях возрастающей интенсивности дорожного движения, с ростом строительства, развитием промышленности и при локальных военных конфликтах увеличивается число пострадавших с тяжелой травмой груди и составляет 8-10% от числа всех травм. Повреждения грудной клетки относятся к тяжелым и дают от 3,5% до 8% смертности, поэтому важно начать лечение пострадавших, как можно, раньше, т.е. с момента оказания экстренной неотложной помощи на месте происшествия.

Классификация травм груди.

I По числу поврежденных областей

1. изолированные / повреждена только грудь/,

2. сочетанные / грудная клетка и ее органы, торакоабдоминальные, грудная клетка и череп/

II По отношению к внешней среде

1.открытые

а/ проникающие /нарушена целостность париетальной плевры/,

б/ непроникающие / плевра не повреждена/.

2.закрытые повреждения.

III По характеру и локализации повреждений

1. ушиб грудной клетки

а/ без повреждения ее органов,

б/ с ушибом легких, сердца, средостения

2. переломы ребер,

3. переломы грудины,

2. ранения грудной клетки и ее органов,

3. травматическая асфиксия.

 

Основными причинами закрытых повреждений является транспортная травма – 72,3% и падения с высоты –23,7%, на остальные причины приходится 4%.

 

Ушиб грудной клетки.

Ушиб грудной клетки возникает при ударах по ребрам или при сильном надавливании на них. Чаще всего он бывает изолированным, но иногда, при сильных коротких ударах в области сердца или в области легкого на вдохе, могут возникнуть кровоизлияния под висцеральную плевру, под эпикард и в миокард, то есть возникает ушиб легкого и сердца.

При ударах по грудной клетке возникает кровоизлияние в подкожную клетчатку, вокруг межреберных нервов и в эпиплевральное пространство – этим объясняется выраженность и стойкость болевого синдрома.

Клиническая картина.

Жалобы на боли в соответствующей половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании и движении, на одышку, через 1-2 дня может присоединиться кашель и гипертермия.

При осмотре пациента обращает на себя внимание вынужденное положение/сидит, прижимая руку к зоне ушиба/, бледность, а у пожилых пациентов – цианоз губ. Поврежденная половина грудной клетки отстает в акте дыхания. ЧДД увеличено.



При пальпации определяется боль по ходу межреберий.

При аускультации ослабленное дыхание, тахикардия.

Осложнения: межреберная невралгия и застойная пневмония.

Переломы ребер.

Переломы ребер являются наиболее частым видом травм грудной клетки. Чаще повреждаются IV-X ребра, т.к. I-III защищены мускулатурой, а XII ребро короткое.

Классификация переломов ребер.

I По отношению к кожным покровам

1. открытые /кожа повреждена/,

2. закрытые / кожа цела/.

II По числу

1. одиночные – сломано одно ребро в одном месте,

2. множественные – сломано 2 и более ребер в одном месте,

3. двойные: одиночный двойной перелом ребра – одно ребро сломано в двух местах, множественные двойные переломы – два и более ребер сломаны в двух местах – окончатые переломы.

III По локализации

1. односторонние,

2. двусторонние.

IV По наличию осложнений

1. неосложненные,

2. осложненные подкожной эмфиземой, гемо- и пневмотораксом, повреждением внутренних органов.

Клиническая картина.

В клинической картине переломов ребер можно выделить два ведущих синдрома: болевой и синдром острой дыхательной недостаточности.

Патогенез. Болевой синдром связан с раздражением болевых рецепторов и мелких нервов в зоне повреждения, болевых рецепторов плевры и межреберных нервов, усиливают эти раздражения точечные кровоизлияния в эпиплевральное пространство и в париетальную плевру.

Жалобы на боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании, кашле и движении, на одышку, ошщущение хруста ребер или щелчка придыхании.

Объективное обследование.

Состояние пострадавшего может колебаться от тревожного до критического и даже катастрофического, в зависимости от вида перелома и количества сломанных ребер. Пациент, как правило, сидит или полусидит, прижимая руку к поврежденному участку. Кожные покровы бледные, но при множественных и «окончатых» переломах отмечается цианоз и набухание шейных вен. Поврежденная половина грудной клетки отстает в дыхании, а при «окончатых» переломах имеется парадоксальное дыхание / реберно-мышечный фрагмент на вдохе западает в грудную клетку, а на выдохе – выбухает/. При надрывах легкого и плевры появляется подкожная эмфизема, т.е. скопление воздуха в подкожной клетчатке. Это приводит к сглаживанию над- и подключичных ямок, увеличению объема туловища. Подкожная эмфизема может распространиться на шею, голову, конечности, живот. У пациента ткани становятся одутловатыми, при перкуссии определяется высокий тимпанит, при пальпации – крепитация. ЧДД увеличено. При развитии пневмоторакса перкуторно определяется тимпанит, а аускультативно отсутствие дыхательных шумов. При развитии гемоторакса, перкуторно в нижних отделах определяется притупление перкуторного звука с горизонтальной нижней границей, аускультативно – дыхание либо не выслушивается /тотальный гемоторакс/, либо выслушивается выше границы притупления, но ослаблено. При неосложненных переломах ребер перкуторно изменений не определяется , при аускультации – дыхание ослаблено.

Диагноз подтверждается рентгенологически. Особой подготовки к рентгенологическому исследованию не требуется.

 

 

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ.

Проблемы пациента Цель вмешательства Действия сестры  
1. Боль     2. Кровотечение     Обезболить     Остановить   1.При «окончатых переломах» наложение на выдохе тугой повязки с помощью полотенца или простыни, при остальных видах переломов лейкопластырная фиксация ребер. Ингаляции кислорода. Введение в подкожную клетчатку игл Дюфо. 2. Придание функционального положения. 1. Холод на грудную клетку. 2. Жгуты на три конечности по показаниям. 3. Вызвать врача.

 

 

Переломы ключицы.

Причинами переломов ключицы являются падения на область плечевого сустава, на отведенную в нем руку и прямые удары по ключице.

 

Клиническая картина.

Жалобы на боли в надплечье, усиливающиеся при движениях рукой.

При осмотре обращает на себя внимание, что пациент сидит, придерживая здоровой рукой руку на поврежденной стороне. В области ключицы имеется гематома, а по ходу ключицы имеется ступенеобразная деформация. Иногда, когда травмирующая сила направлена на дистальный конец ключицы происходит разрыв акромиально-ключичного сочленения – в этом случае конец ключицы выступает над поверхностью акромиального отростка.

При пальпации определяется боль в области перелома и симптом «клавиши» в области акромиального конца ключицы /при надавливании на него пальцем он занимает нормальное положение, а стоит только отпустить палец, как конец ключицы вновь приподнимается над акромионом/.

Диагноз подтверждается рентгенологически.

 

 

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ.

Проблемы пациента Цель вмешательства Действия сестры.
1. Боль   Обезболить   1. Ввести в/м ненаркотические анальгетики второй группы. 2. Иммобилизовать повязкой Дезо или косыночной повязкой.    

 

 

Переломы лопатки

Причинами переломов лопатки являются падения на область плечевого сустава, на отведенную в нем руку и прямые удары по лопатке. Лопатка обычно ломается в области суставного отростка и тела.

Клиническая картина.

Жалобы на боли в плечевом суставе, усиливающиеся при движениях рукой.

При осмотре обращает на себя внимание, что пациент сидит, придерживая здоровой рукой руку на поврежденной стороне. В области лопатки имеется припухлость.

При пальпации определяется боль в области либо суставного отростка лопатки, либо ее тела. Движения рукой в плечевом суставе резко болезненны.

Диагноз подтверждается рентгенологически.

 

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ.

Проблемы пациента Цель вмешательства Действия сестры
1. Боль     Обезболить   1. Ввести в/м ненаркотические анальгетики второй группы. 2. Иммобилизовать повязкой Дезо или косыночной повязкой.    

 

 

Переломы грудины.

Причиной переломов грудины являются падения на твердые предметы и прямые удары по грудине. Грудина ломается в области рукоятки, тела и мечевидного отростка.

 

 

Клиническая картина.

Жалобы на боли в области грудины, усиливающиеся при дыхании и движениях рукой, на одышку.

При осмотре обращает на себя внимание, что пациент сидит, придерживая рукой грудину. Дыхание поверхностное или брюшной тип его. При значительных смещениях отломков может быть одутловатость лица и набухание шейных вен.

В области грудины имеется припухлость или ступе необразная деформация.

При пальпации определяется боль в области перелома.

Диагноз подтверждается рентгенологически.

 

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ.

Проблемы пациента Цель вмешательства Действия сестры
1. Боль   Обезболить   1. Функциональное положение.  

 

 

Ушиб и разрыв легкого.

 

Ушиб и разрыв легкого возникает при падении с высоты, ударах по грудной клетке. При этом происходит кровоизлияние в ткань легкого, что приводит к выключению данного участка легкого из газообмена, в «здоровых» участках легкого происходит артериально-венозное шунтирование, т.е. артериальная кровь смешивается с венозной, что еще больше усиливает нарушение газообмена. Клинические проявления возникают через несколько часов после травмы.

В клинической картине отмечается быстро нарастающая одышка, появляются влажные хрипы, резко усиливается цианоз, тахикардия, появляется кровохарканье.

 

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ.

Проблемы пациента Цель вмешательства Действия сестры
1Кровоизлияние в ткань легкого.     2. ОДН.   3. Нарастающий отек легкого.     4.Тахикардия.   Остановить кровотечение.     Борьба с гипоксией. 1. Усилить выведение жидкости. 2. Уменьшить пенообразование.     Нормализовать ЧСС.   Введение гемостатиков, повышающих свертываемость крови по назначению врача.     Ингаляции кислорода. По назначению врача 1. Введение диуретиков / лазикс 2 мл в/в/. 2. Ингаляции кислорода через пеногаситель /спирт96%, триамфомсилан/. 3. Введение в/в морфина 1% до 4 мл. Введение сердечных гликозидов и панангина по назначению врача. Применение рефлекторных методов нормализации ЧСС.   .

 

 

Ушиб сердца.

Механизм закрытых повреждений сердца может быть различным, однако главными определяющими его факторами являются величина силового давления, направление удара, фаза сердечной деятельности в момент удара. Ушиб сердца может быть двух видов: инфарктоподобный и стенокардитический.

Клиническая картина.

Жалобы на боль за грудиной и в левой половине грудной клетки, иррадиирующие по каналу сердца, одышку, вплоть до удушья.

При осмотре обращает на себя внимание нарастающий цианоз. Сознание нарушается лишь при инфарктоподобной форме.

Перкуторно выявляется расширение границ сердца. Аускультативно – глухость сердечных тонов, а при инфарктоподобной форме – нарушение сердечного ритма в виде неполной и полной блокад сердца. Артериальное давление нестабильно.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ.

Проблемы пациента Цель вмешательства Действия сестры
1. Боль     2.Нарушение коронарного кровообращения. Обезболить.     Снять спазм коронарных сосудов. Придать полусидячее положение.     Дать больному нитроглицерин, валидол.    

 

 

Ранения груди.

 

Ранения груди встречаются как в мирное, так и в военное время.

 

Классификация ранений груди.

I По ранящему предмету

1. колотые,

2. колото-резаные,

3. огнестрельные.

II По отношению к плевральной полости

1. непроникающие

а/ слепые,

б/ касательные;

2. проникающие

а/ сквозные,

б/ слепые.

III По наличию осложнений

1. с пневмотораксом,

2. с гемотораксом,

3. с повреждением внутренних органов,

4. с повреждением костей.

В случаях непроникающих ранений повреждаются лишь мягкие ткани, чаще всего эти ранения бывают слепыми и касательными и не сопровождаются повреждением ребер. Эти ранения относятся к легким. При огнестрельных ранениях возможно повреждение ребер. Все проникающие ранения грудной клетки сопровождаются развитием пневмоторакса, т.е. скоплением воздуха в плевральной полости, и гемоторакса, т.е. скоплением крови в плевральной полости. В зависимости от калибра поврежденного сосуда гемоторакс может быть малым /занимает синус/, средним /доходит до VIII ребра/ и большим / располагается выше VIII ребра/. При малом гемотораксе нарушения гемодинамики и дыхания незначительны, а при среднем и большом имеется СОК и ОДН.

Поскольку пневмоторакс встречается при всех видах повреждений грудной клетки необходимо рассмотреть его виды.

Виды пневмоторакса.

1. Закрытый пневмотораксвозникает при закрытых повреждениях /перелом ребер, спонтанный разрыв легкого/ и при колотых ранениях, когда раневой канал спадается по какой-то причине, его величина зависит от количества попавшего в плевральную полость воздуха и размеров раны легкого. При поверхностных повреждениях паренхимы легкого пневмоторакс незначительный и проявляется одышкой лишь при физической нагрузке, при повреждениях бронхов и больших ранениях паренхимы развивается тотальный или напряженный пневмоторакс, проявляющийся выраженной дыхательной недостаточностью.

2. Открытый пневмоторакс возникает при обширных ранениях грудной клетки, при них воздух с шумом всасывается в рану на вдохе , а на выдохе из раны выделяется пенистая кровь/рана пузырится/. Пациент напуган, возбужден, страдает от резких болей в ране и мучительного кашля. В клинической картине преобладают симптомы ОДН.

3. Клапанный пневмоторакс возникает при ранениях, сопровождающихся образованием лоскута в области входного отверстия, при этом воздух на вдохе всасывается в плевральную полость, а на выдохе лоскут как клапан перекрывает раневой канал и не дает воздуху выйти, т.е. при дыхании происходит нагнетание воздуха в плевральную полость и смещение средостения. Клинически клапанный пневмоторакс проявляется гемодинамическими и дыхательными расстройствами и нарастающей подкожной эмфиземой.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ.

Проблемы пациента Цель вмешательства Действия сестры
1.Закрытый пневмоторакс   2. Открытый пневмоторакс     3.Клапанный пневмоторакс   Предупредить инфицирование плевральной полости.   Предупредить инфицирование раны. Прекратить доступ воздуха в плевральную полость.   Предупредить инфицирование раны. Прекратить доступ воздуха в плевральную полость. Уменьшить давление в плевральной полости.     1. Наложение асептической повязки на рану или фиксация отломков ребра лейкопластырем.   1. Наложить асептическую окклюзионную повязку.   1. Наложить асептическую окклюзионную повязку. Провести пункцию плевральной полости толстой иглой с клапаном /можно привязать два лепестка перчаточной резины к канюле иглы Дюфо/:обработать переднюю поверхность грудной клетки по одному из способов обработки операционного поля, затем обезболить мягкие ткани раствором новокаина, толстой иглой проколоть все слои грудной стенки во втором межреберье по срединно-ключичной линии, затем фиксировать иглу пластырем к коже. Правильность выполнения манипуляции можно проверить по расхождению лепестков на выдохе.

 

Ранения сердца.

 

Ранения сердца в большинстве случаев заканчиваются смертью, особенно огнестрельные, и сопровождаются тампонадой сердца.

Заподозрить ранение сердца можно по расположению раны в проекции сердца или «пульсации» торчащего из груди ножа. При ранениях сердца, сопровождающихся широким ранением перикарда, тампонада сердца не возникает, и работа сердца не затруднена. В этом случае ранение сердца проявляется СОМ. Наиболее выражена симптоматика при тампонаде сердца. Состояние резко ухудшается. Кожные покровы становятся бледно-серыми или синюшными, шейные вены набухают. Дыхание учащается, становится поверхностным. Границы сердца расширяются. Тоны сердца резко ослаблены или не выслушиваются, пульс малого наполнения и слабого напряжения, аритмичный. Артериальное давление снижено ниже критического.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ.

Проблемы пациента Цель вмешательства Действия сестры
1.Геморрагический шок.   2. Рана   3. Нож в грудной стенке   1. Остановить кровотечение.   2. Восполнить ОЦК.     Предупредить инфицирование раны. Прекратить доступ воздуха в плевральную полость.   Предупредить дальнейшую травму сердца.     1. Войти в вену и поставить систему для инфузии раствора Рингера. 2. Проведение инфузионной терапии.. Наложить асептическую окклюзионную повязку.     Фиксировать нож.    

 

Ранения крупных внутригрудных сосудов.

 

Ранения крупных внутригрудных сосудов относятся к числу тяжелых травм, и раненые с такими повреждениями обычно остаются на месте происшествия, если они успевают попасть в ЛПУ, то у них развивается СОМ и большой гемоторакс.

 

Повреждения грудного отдела трахеи и главных бронхов.

Этот вид повреждения редко бывает изолированным и часто сопровождается ранением сердца и крупных сосудов. Тяжесть состояния пациентов обусловлена нарушением дыхания и гемодинамики на фоне нарастающей медиастинальной эмфиземы постепенное скопление в клетчатке средостения большого количества воздуха, поступающего из раны дыхательных путей вызывает сдавление органов и в первую очередь вен и правой половины сердца, что приводит к нарушению сердечного ритма / экстраперикардиальная тампонада сердца/.

Клиническая картина.

Раненый беспокоен, жалуется на резкие боли за грудиной, нехватку воздуха, кашель, кровохарканье.

При осмотре обнаруживается быстро нарастающий цианоз кожных покровов и видимых слизистых, резкое вздутие шейных вен, в надключичных областях определяется подкожная эмфизема, распространяющаяся на шею, лицо и верхнюю половину туловища. Дыхание частое поверхностное.

Перкуторно выявить границы сердца не удается. Тоны его глухие или не выслушиваются. Пульс частый малого наполнения и напряжения. Артериальное давление снижено.

 

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ.

Проблемы пациента Цель вмешательства Действия сестры
1.Геморрагический шок.   2.Нарастающая подкожная эмфизема.   3.ОДН     4.Рана.   5. Боль     1. Остановить кровотечение.   2. Восполнить ОЦК. Уменьшить скорость ее нарастания.   Уменьшить гипоксию.   Предупредить инфицирование раны. Прекратить доступ воздуха в плевральную полость.   Обезболить.     1 Войти в вену и поставить систему для инфузии раствора Рингера. 2.Проведение инфузионной терапии.. Введение в подкожную клетчатку игл Дюфо, особенно в области яремной вырезки рукоятки грудины.. Ингаляции кислорода.     Наложить окклюзионную асептическую повязку.     Придание функционального положения

 

 

Ранения легких.

Поверхностные раны легких могут мало отражаться на общем состоянии раненого, а глубокие раны, особенно в прикорневой зоне, вследствие возникающего массивного кровотечения в полость плевры и в просвет бронхов и напряженного пневмоторакса, вызывают значительные нарушения состояния раненого.

Клиническая картина.

Раненый беспокоен , жалуется на боли в грудной клетке, удушье.

При осмотре обращает на себя внимание вынужденное положение раненого: сидит, опираясь спиной об опору, и зажимает рану рукой, при попытке лечь изо рта появляется струйка алой крови, - говорит о прикорневых ранениях легкого. Имеется нарастающая подкожная эмфизема. Дыхание частое поверхностное, соответствующая половина грудной клетки отстает в акте дыхания или не участвует в нем. Перкуторно определяется тимпанит или притупление с горизонтальной верхней границей, дыхание не выслушивается. Границы сердца не определяются, тоны глухие, пульс частый, малого наполнения, артериальное давление снижено.

 

 

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ.

Проблемы пациента Цель вмешательства Действия сестры
1.Легочное кровотечение     3.ОДН     4.Рана и пневмоторакс.     Остановить кровотечение.     Уменьшить гипоксию.   Предупредить инфицирование раны. Прекратить доступ воздуха в плевральную полость. Обезболить.     Для уменьшения притока крови к легким наложить венозные жгуты на три конечности, дают противокашлевые препараты /кодеин 0,015 или дионин 0,02/. Вызвать врача. Войти в вену, поставить периферический катетер в вену. Ингаляции кислорода.     Наложить окклюзионную асептическую повязку    

 

 

Травматическая асфиксия.

Причины: сильное или длительное сдавление грудной клетки.

 

Патогенез травматической асфиксии.

 

 

Сдавление грудной клетки повышение внутригрудного давления

 

Застой крови в верхней полой вене.

 
 

 


Переполнение сосудов ее Недостаточное

бассейна поступление крови

в правое сердце.

Разрыв капилляров.

Нарушение

газообмена

 

Кровоизлияние в ткани Гипоксия

головы и шеи

 


Прекращение сдавления грудной клетки Падение внутригрудного давления

 

Резкое увеличение притока крови Расширение сосудов

к правому сердцу легких.

 

 

Его расширение Застой крови в легких

 

Правожелудочковая недостаточность. Нарастающий отек

легкого.

В клинической картине можно выделить два ведущих синдрома до освобождения от сдавления: ОДН и нарушение гемодинамики. После освобождения бросаются в глаза точечные кровоизлияния в кожу лица, головы, под конъюнктиву, носовые кровотечения, кровоизлияния в барабанную перепонку. На коже грудной клетки имеются на фоне кровоизлияний светлые пятна в местах плотного прилегания одежды. Быстро нарастает отек легких.

 

 

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ.





Дата добавления: 2014-01-20; Просмотров: 9241; Нарушение авторских прав?;


Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет



ПОИСК ПО САЙТУ:


Рекомендуемые страницы:

Читайте также:
studopedia.su - Студопедия (2013 - 2019) год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! Последнее добавление
Генерация страницы за: 0.019 сек.