Лечение ревматоидного артрита

И СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ СУСТАВОВ

ЛЕКЦИЯ 15.

Применяется трехэтапная система лечения: стационар (ревматологическое, терапевтическое отделения или ортопедический стационар), ревматологический или терапевтический кабинет поликлиники, санаторий.

Показанием к стационарному лечению в ревматологическом отделении являются: впервые выявленный РА, средняя и высокая степени активности процесса, РА с системными проявлениями, быстропрогрессирующее течение.

В ортопедический стационар госпитализируют больных с выраженной деформацией и контрактурой суставов, а также больных, нуждающихся в хирургическом лечении.

Диетические рекомендации не предусмотрены. Рекомендован общий стол с повышенным содержанием витаминов.

В острую фазу необходим относительный покой пораженным суставам, применение ортезов, т.е. приспособлений для облегчения движений (лангеты, шины). В стадию ремиссии показана кинезотерапия, гидрокинезотерапия, трудотерапия (лепка, вязание крючком, электровыжигание). Необходимо вырабатывать правильный функциональный стереотип: положение оси кисти и предплечья на одной линии, ротация кистей внутрь, писать только толстыми ручками и т.д.

Сразу с установлением диагноза должна быть назначена активная терапия.

Основу современного лечения больных РА составляет лекарственное лечение и, прежде всего, противовоспалительная терапия – НПВС и глюкокортикоиды.

НПВС назначаются больным РА в первую очередь, с этих препаратов начинается лечение любого больного РА.

Общие принципы лечения НПВС:

1. Больным, имеющим факторы риска развития побочных эффектов (перфоративные язвы желудка, желудочные кровотечения, нарушения функции почек, угнетение кроветворения и др.), назначают менее токсичные препараты с коротким периодом полувыведения – диклофенак, мовалис (мелоксикам), ибупрофен, избегая пролонгированных препаратов (пироксикам).

2. Альтернативные пути введения НПВС (ректальный, парентеральный) не исключают развития побочных эффектов.

3. Дозу НПВС увеличивают постепенно, оценивая эффект в течение 5-10 дней.

4. Мази, гели, спреи НПВС используют при моно- и олигоартритических формах РА. При полиартрите локальную терапию НПВС проводят на наиболее воспаленных суставах в виде аппликаций в комбинации с димексидом или с помощью электро- или фонофореза.

В последние годы созданы новые представители НПВС: раптен рапид (калиевая соль диклофенака с выраженным анальгетическим эффектом); ацеклофенак (меньшие побочные действия); препараты – ингибиторы фермента циклооксигеназы (ЦОГ): мелоксикам, нимесулид, целекоксиб, целебрекс, комбинированный препарат (НПВС и ГК) – амбене.

Противовоспалительной активностью обладают также глюкокортикоиды. В лечении РА используются следующие варианты глюкокортикоидной терапии:

§ локальное (внутрисуставное) введение ГК;

§ местное (накожное) применение ГК в виде мазей;

§ системное применение ГК:

- ежедневный прием ГК внутрь;

- альтернирующий режим приема ГК (назначение удвоенной поддерживающей дозы через день);

- пульс-терапия метилпреднизолоном (в/в большие дозы – не менее 1 г – в течение короткого промежутка времени);

- сочетанное применение ГК с базисными препаратами.

Для системного лечения ГК существуют строгие показания: тяжелые формы РА с системными проявлениями, высокой лихорадкой, максимальной активностью, неэффективность всех остальных методов лечения, социальные показания для назначения ГК в малых дозах по утрам, если больной является единственным кормильцем в семье и вынужден продолжать работу.

Основные побочные действия ГК: поражение ЖКТ, кушингоидный синдром, артериальная гипертензия, стероидный сахарный диабет, атрофия кожи и мышц, остеопороз костей и позвоночника, задержка натрия и воды в организме, повышенное выведение калия и кальция из организма, обострение хронических инфекций (прежде всего, туберкулеза), нарушение менструального цикла, при внезапной отмене – надпочечниковый криз.

Помимо противовоспалительных препаратов быстрого действия применяются базисные средства, которые оказывают влияние на основные механизмы патогенеза РА, способны существенно повлиять на его течение и замедлить прогрессирование, чего не могут сделать НПВС и ГК. Лекарственные препараты «базисной терапии»:

- аминохинолины (делагил, плаквенил),

- сульфаниламидные препараты (сульфасалазин, салапиридазин 1-2 г в день до 1 года),

- Д-пеницилламин (купренил),

- цитостатические иммунодепрессанты (метотрексат, циклоспорин, циклофосфан, хлорбутин). Цитостатики назначают при высокой лабораторной активности патологического процесса и системных проявлениях, а также при неэффективности кортикостероидной терапии. Цитостатики всегда назначают вместе с малыми или средними дозами глюкокортикоидов;

- препараты золота (ауранофин, кризанол, санакризин, миокризин).

Базисные, или «модифицирующие болезнь» препараты назначают после постановки достоверного диагноза активного РА. Достоверный диагноз РА может быть поставлен не ранее 6 недель, следовательно, базисные средства должны назначаться не ранее 6 недель от начала заболевания.

Симптоматические средства. Локальная терапия (мази, криотерапия, иглотерапия, лечение бишофитом – естественным минералом в виде рассола или твердых солей. Бишофит залегает на глубине 1000-1700 м в районах Волгограда, Саратова, Прикаспия). Физиопроцедуры (амплипульс, магнитотерапия, в хронический период – озокерит, общие сероводородные и родоновые ванны, грязевые и парафиновые аппликации). Трудотерапия, особенно направленная на восстановление функции кисти (плетение, лепка, картонажные работы, изготовление ватных шариков, тампонов, салфеток и др.). Хирургическо-ортопедическое лечение (лечение положением, прерывистая иммобилизация с помощью шин, синовэктомия, артропластика, артродез). Показания к операции, вид хирургического лечения определяются совместно ревматологом и хирургом-ортопедом. Психологическая реабилитация больных. Лечебная физкультура, массаж 2 раза в год, санаторно-курортное лечение в фазу ремиссии (Сочи, Пятигорск, Серноводск, Цхалтубо и др.; при поражении внутренних органов – только в санаториях своей климатической зоны).

Дата добавления: 2014-01-20