Внесердечные боли в области сердца

Тема: «Субъективный метод исследования кардиологического пациента. Объективные методы обследования системы кровообращения».

План:

1. Расспрос. Жалобы больного с патологией системы кровообращения (боли, сердцебиение и перебои в области сердца, одышка, кашель, отёки, синкопе, прочие жалобы).

2. Особенности анамнеза. История болезни. В случае, если у больного имеется и артериальная гипертензия (АГ), и ИБС, историю настоящего заболевания начинают с описания того заболевания, которое появилось раньше (АГ и ИБС взаимно являются факторами риска). Необходимо отражать связь заболевания с перенесенными инфекционными (ангина, скарлатина) и другими заболеваниями (туберкулез, ОРВИ, тромбофлебит), физическим и нервным перенапряжением (АГ, ИБС); описывать развитие симптомов в процессе болезни. История жизни. Выясняют наличие модифицируемых и немодифицируемых факторов риска, наследственной предрасположенности, вредных привычек, сопутствующих заболеваний, протекающих с поражением сердечнососудистой системы (сахарный диабет, тиреотоксикоз).

3. Объективное исследование. Методика осмотра, пальпации, перкуссии области сердца. Диагностическое значение перкуссии области сердца. Интерпретация симптомов, полученных при осмотре, пальпации и перкуссии области сердца. Аускультация сердца. Дифференцирование тонов и шумов сердца. Интерпретация симптомов, полученных при аускультации сердца.

1. ЖАЛОБЫ

Жалобы при сердечно-сосудистой патологии по механизму могут быть:

1) коронарогенные;

2) некоронарогенные.

Жалобы при поражении периферических сосудов связаны с:

1) артериальной недостаточностью (ишемией) – поражение артерий;

2) венозной недостаточностью (застой) – поражение вен.

1.1. Боль в груди

Различают боли:

1) ишемические (например, стенокардия, инфаркт миокарда);

2) кардиалгии, связанные с неишемическими изменениями сердца (например, перикардит, миокардит);

3) не связанные с патологией сердца (например, расслаивающая аневризма аорты, ТЭЛА).

Непосредственные причины возникновения болей:

1. недостаточность коронарного кровообращения – ангинозные боли:

o нарушение коронарного кровотока (стенокардия, инфаркт миокарда);

o низкое диастолическое давление в аорте (аортальная недостаточность);

o коронариит (ревматический, при сифилисе, узелковом периартериите);

2. гемическая гипоксемия и гипоксия миокарда (анемии);

3. раздражение интерорецепторов в перикарде (перикардиты), аорте (расслаивающая аневризма);

4. рефлекторные влияния на коронарный кровоток (холецистит, язва желудка).

Причина	Характеристика боли
Плеврит	Усиливается при кашле, глубоком вдохе. Сочетается с другими признаками плеврита
Невроз	Локализуется в области верхушки сердца. Длительность и характер очень вариабельны. Четкая связь с эмоциями
Поражение пищевода (эзофагит, спазм)	Жжение за грудиной, чаще ночью. Усиливается после еды, в горизонтальном положении
Шейный остеохондроз	Провоцируется движениями в грудном отделе позвоночника и пальпацией позвонков. Сохраняется длительно после окончания движений
Поражение мышц, костей или суставов грудной клетки	Провоцируются при движении и пальпации грудной клетки (реберных хрящей!). Продолжительные

1.2. Сердцебиение и перебои в работе сердца

Сердцебиение – необычное для больных по интенсивности ощущения сокращений (биений) своего сердца. Бывают при заболеваниях:

- органических (пороки сердца, миокардиты, кардиосклероз и пр.);

- функциональных (кардионевроз).

Выясняют, постоянно или периодически (в виде приступов) испытывает больной сердцебиение, устанавливают их связь с физической нагрузкой, волнениями, приемом пищи и т.п.

Постоянное сердцебиение характерно для органических поражений сердечно-сосудистой системы и нередко является одним из частых признаков текущего ревматического эндомиокардита или тяжелого инфаркта миокарда.

Периодическое сердцебиение, связанные с физической нагрузкой (бег, ходьба), в большинстве случаев свидетельствуют об ослаблении сердечной мышцы и могут быть как при заболеваниях органического, так и функционального характера.

Внезапно возникающие приступы сердцебиений, сопровождающиеся быстро развивающимися признаками сердечной недостаточности (одышка, цианоз, увеличение печени, отеки), характерны для пароксизмальной тахикардии.

Перебои сердца - толчки «сокращения» в области сердца. Обычно они встречаются при нарушениях сердечного ритма (чаще при экстрасистолии, реже — при других формах аритмий), природа их точно распознается с помощью ЭКГ.

Выясняют, постоянны перебои или возникают в виде приступов, частоту их появления, продолжительность и причины, обусловливающие их возникновение (физическая работа, волнения, чрезмерное курение, прием алкоголя, крепкого кофе, чая и т. п.).

Наиболее частые причины сердцебиения и перебоев в работе сердца:

1. экстрасистолия;

2. тахиаритмии (трепетание и фибрилляция предсердий);

3. брадиаритмии (блокады сердца).

Ощущение пульсации в некоторых частях тела (в шее, голове, конечностях) встречается, например, при:

1. недостаточности аортальных клапанов,

2. тиреотоксикозе,

3. гипертонической болезни.

3. Одышка

Одышка — частый и важный симптом заболеваний сердечно-сосудистой системы, свидетельствующий о начинающейся или уже развившейся сердечной недостаточности (СН).

Характеризует толерантность к физической нагрузке. Является одним из критериев, на основании которых определяется стадия и функциональный класс хронической сердечной недостаточности.

На ранних стадиях сердечной недостаточности одышка возникает только при физическом напряжении (быстрая ходьба, подъем в гору, ношение тяжестей), а по мере нарастания слабости сердечной мышцы — при небольших физических нагрузках (вставание с постели, медленная ходьба по комнате) или постоянно беспокоит больного, усиливаясь при малейших движениях.

Больные с одышкой сердечного происхождения занимают вынужденное положение ортопноэ.

Сердечная астма – приступ удушья, возникающий преимущественно в ночные часы.

Одышка, особенно в виде приступа удушья, может быть эквивалентом болевого синдрома при стенокардии и инфаркте миокарда.

1.4. Кашель и кровохаркание

Кашель может быть:

1. сухой, редко со скудной мокротой (застой крови в малом круге кровообращения);

2. сухой лающий кашель (раздражение ветвей блуждающего нерва вследствие расширения левого предсердия, аневризмы аорты).

Причины кровохаркания:

1. диапедез эритроцитов (застой крови в малом круге кровообращения (МКК) вследствие левожелудочковой недостаточности или митральных пороков сердца);

2. разрыв мелких сосудов бронхов (выраженный застой крови в МКК вследствие левожелудочковой недостаточности или митральных пороков сердца);

3. ТЭЛА (инфаркт-пневмония);

4. прорыв аневризмы аорты в дыхательные пути (профузное легочное кровотечение).

1.5. Отеки

1. Отеки сердечного происхождения являются симптомом правожелудочковой сердечной недостаточности. Признаки:

- первоначально появляются на нижних конечностях;

- увеличиваются (или появляются) к концу дня;

- с нарастанием декомпенсации распространяются выше (бедра, поясница и т.д.);

- плотные;

- кожа над ними холодная, цианотичная.

При тяжелой сердечной недостаточности развивается асцит.

2. Отеки при венозной недостаточности (тромбофлебит, флеботромбоз, варикозное расширение вен, экстравазальная компрессия, врожденная патология вен). Признаки:

- локализуются ниже места окклюзии вены или в области варикозного расширения вен;

- могут быть несимметричными;

- мягкие;

- кожа теплая;

- сопровождаются чувством тяжести и/или распирающими болями, значительно облегчающимися при возвышенном положении пораженной конечности.

При хронической венозной недостаточности появляется пигментация и индурация кожи и подкожной клетчатки. Кожа истончена, неподвижна (не собирается в складку), лишена волос. После небольшой травмы, расчеса или без видимых причин образуется трофическая язва.

3. Отеки при лимфатической недостаточности (лимфостаз при врожденной патологии сосудов, после операций и травм, блокаде лимфооттока паразитами или метастазами). Лимфостаз – скопление лимфы в интерстициальной ткани и полное прекращение ее тока с образованием белкового коагулянта в лимфатических путях.

Признаки:

- не обязательно симметричные;

- мягкие (тестоватой консистенции);

- безболезненные;

- кожа обычного цвета, венозный рисунок выражен нечетко;

- кожная складка утолщена, но подвижна (легко смещается и собирается в складку);

- могут увеличиваться (теплое время года, после физической нагрузки) и уменьшаться вплоть до полного исчезновения (осенне-зимний период, после длительного отдыха).

Постепенно может сформироваться слоновость – стойкое диффузное увеличение объема той или иной части тела, характеризующееся в начале развития хроническим отеком, а затем необратимыми фиброзными изменениями кожи, подкожной клетчатки и фасции. Ткани дистальных отделов конечности приобретают плотность, которая нарастает и достигает твердой стадии – фибродема. Больные чувствуют тяжесть и распирание в пораженной конечности (боли нет). Кожа обычного цвета или бледная, в складку собирается с трудом, мало смещается, поверхность ее напоминает лимонную корку; при надавливании ямок не остается. Выраженных трофических нарушений нет. Возможно разрастание ткани в виде плотных бесформенных «подушек», причудливо разделенных глубокими складками.

1.6. Синкопе (обморок)

Обморок начинается с чувства дурноты, звона в ушах; затем следует потеря сознания.

Ведущим фактором в генезе обморока является снижение АД до уровня, при котором ауторегуляторные механизмы мозгового кровообращения не могут обеспечить достаточное кровоснабжение мозга. Основные звенья патогенеза:

1. уменьшение периферического сосудистого сопротивления ® падение АД (ортостатическая гипотензия, психогенные обмороки, обусловленные гиперактивностью блуждающего нерва);

2. нарушение ритма и проводимости сердца (синдром Морганьи – Эдемса – Стокса, пароксизмальные нарушения ритма);

3. малый сердечный выброс (аортальный стеноз, редко – аортальная недостаточность);

4. гемическая гипоксия (кардиопульмональные заболевания);

5. нарушение мозгового кровообращения (гипертонический криз, артериальная гипотензия, в том числе медикаментозного генеза).

1.7. Прочие жалобы

Система пищеварения:

1) тупые боли и тяжесть в правом подреберье и эпигастрии (растяжение глиссоновой капсулы печени при правожелудочковой недостаточности);

2) диспептические явления: снижение аппетита, тошнота, рвота, метеоризм, запоры (венозный застой в желудке, кишечнике).

Мочевыделительная система:

1) олигурия;

2) никтурия.

Центральная нервная система:

1) обмороки;

2) головные боли, эмоциональная лабильность, нарушения сна, подавленность, безразличие, возбуждение, плаксивость (проявления нарушений кровоснабжения головного мозга вследствие ишемии, венозного полнокровия, артериальной гипертензии).

Боли в нижних конечностях:

1) связанные с артериальной недостаточностью (облитерирующий атеросклероз, облитерирующий эндартериит) - «перемежающаяся хромота», тянущие боли, купирующиеся в покое или при согревании ног. Кроме того, имеются парестезии, зябкость, повышенная утомляемость ног. Кожа бледная, «мраморная», холодная, истонченная, сухая. Могут быть трофические язвы, сухая или влажная гангрена;

2) связанные с венозной недостаточностью (варикозное расширение вен, посттромбофлебитический синдром, тромбофлебит) – чувство тяжести и распирания, уменьшающиеся при возвышенном положении пораженной конечности. Сопутствующие симптомы – см. пункт 2 (раздел 1.5.).

Лихорадка чаще субфебрильная, но может быть и высокой (миокардиты, перикардиты). При септических состояниях может сопровождаться ознобами, профузными потами (инфекционный эндокардит, острая ревматическая лихорадка).

3. НАРУЖНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Особое внимание обращают на:

Положение больного в постели:

- ортопноэ (сердечная астма, отек легких);

- вынужденное горизонтальное положение (обморок, коллапс, шок);

- сидя с наклоном вперед и в сторону (выпотной перикардит).

Кожные покровы:

- акроцианоз (левожелудочковая сердечная недостаточность);

- диффузный цианоз («синие» врожденные пороки сердца, тотальная сердечная недостаточность);

- «митральное лицо»;

- бледность (аортальные пороки сердца);

- желтушность (тяжелая сердечная недостаточность с формированием кардиогенного фиброза печени);

- цвета «кофе с молоком» (инфекционный эндокардит);

- гиперемия, особенно на лице (гипертонический криз);

- ногти в виде «часовых стекол» (врожденные пороки сердца, инфекционный эндокардит).

Подкожная клетчатка:

- выраженность венозного рисунка;

- наличие отеков (см. раздел 1.5.).

Наличие лимфаденопатии (инфекционный эндокардит, острая ревматическая лихорадка).

Опорно-двигательный аппарат:

- пальцы в виде «барабанных палочек» (врожденные пороки сердца, инфекционный эндокардит);

- поражение суставов (ревматический полиартрит, системная красная волчанка).

Симптом Мюссе – аортальная недостаточность.

4. ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЙ

4.1. Осмотр

Диагностическое значение:

1. Видимая пульсация артерий – атеросклероз, гипертоническая болезнь, аортальная недостаточность.

2. Видимая пульсация и набухание шейных вен – правожелудочковая сердечная недостаточность, нарушение оттока из полых вен (констриктивный и экссудативный перикардит).

3. Симптом «червячка» - атеросклероз, эндартериит.

4. Наличие расширенных сосудов – варикозное расширение вен, расширение венозных коллатералей («голова медузы»), телеангиэктазии.

5. Псевдокапиллярный пульс Квинке – аортальная недостаточность.

4.2. Свойства пульса на лучевой артерии

Исследование пульса проводят для оценки следующих его основных качеств: частоты, ритма, симметричности, наполнения и напряжения.

5. АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ (АД)

АД – давление, которое кровь, находящаяся в артерии, оказывает на ее стенку. Величина АД зависит от:

1) величины сердечного выброса (CВ) и минутного объема сердца (МОС);

2) общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) кровотоку.

У здорового человека АД:

- повышается – при физической нагрузке, нервном стрессе, неумеренном курении, после приема пищи, тонизирующих напитков (чай, кофе, кола), алкоголя;

- понижается – натощак, утром, на вдохе.

В патологии АД:

1. повышается – при распространенном ангиоспазме, недостаточном расширении артериол при увеличении сердечного выброса (гипертоническая болезнь, заболевания почек, атеросклероз аорты, тиреотоксикоз);

2. понижается – при уменьшении ОЦК, снижении сердечного выброса, резком падении ОПСС (ортостатическая гипотензия, шок, кровопотеря, констриктивный перикардит, болезнь Аддисона).

Классификация уровней АД (Национальные рекомендации по артериальной гипертензии, 2002)

КАТЕГОРИЯ	АДс (мм рт.ст.)	АДд (мм рт.ст.)
Нормальное АД
Оптимальное	<120	<80
Нормальное	<130	<85
Высокое нормальное	130-139	85-89
Артериальная гипертензия
АГ 1-й степени («мягкая»)	140-159	90-99
Подгруппа: пограничная	140-149	90-94
АГ 2-й степени («умеренная»)	160–179	100-109
АГ 3-й степени («тяжелая»)	³180	>110
Изолированная систолическая гипертензия	³140	<90
Подгруппа: пограничная	140–149	<90

2. ОСМОТР ОБЛАСТИ СЕРДЦА

1. Асимметричные выпячивания грудной стенки в области сердца:

- Сердечный горб (gibbus cardiacus) – вся область сердца наподобие большого бугра выпячивается вперед (значительная гипертрофия сердечной мышцы, чаще левого желудочка, в комбинации с расширением полости, произошедшая в детстве). Редко сердечный горб возникает у взрослых больных в период после завершения физического развития.

- Небольшие выпячивания в области сердца со сглаженными межреберными промежутками в этой области (длительные массивные выпотные перикардиты).

- Асимметричные выпирания в других местах грудной клетки (в области грудины, иногда сбоку от нее) с выраженной пульсацией (аневризма аорты, оказывающая постоянное давление на переднюю грудную стенку).

- Деформации грудной стенки в результате костных изменений (рахит).

2. Видимая пульсация в области сердца:

- Верхушечный толчок - ритмичная пульсация, обусловленная ударом верхушки сердца о переднюю грудную стенку. Механизм образования: во время систолы сердце совершает движение сзади вперед и слева направо ® уплотненная сокращенная сердечная мышца ударяется верхушкой о грудную стенку ® пульсация.

- Сердечный толчок – пульсация слева от грудины в III-V межреберьях (гипертрофия правого желудочка).

3. ПАЛЬПАЦИЯ ОБЛАСТИ СЕРДЦА

3.1. Верхушечный толчок:

Локализация. В норме располагается в V межреберье на 0,5-1 см кнутри от левой среднеключичной линии.

Ширина (площадь) у здорового человека составляет 1—2 см².

1) Распространенный (разлитой) верхушечный толчок наблюдается при близком прилегании к передней грудной стенке:

– гипертрофия и дилатация правого или левого желудочка,

– опухоли заднего средостения.

2) Ограниченный (локализованный).

3) Уменьшение площади верхушечного толчка наблюдается при толстой грудной стенке, узких межреберьях, низком стоянии диафрагмы, эмфиземе легких.

Высота – амплитуда колебаний грудной стенки в области верхушки сердца:

– высокий (большой сердечный выброс, гипертрофия левого желудочка);

– низкий (малый сердечный выброс, слабость миокарда различного происхождения).

Силу верхушечного толчка определяют по удару, который воспринимают кончики пальцев пальпирующей руки.

Резистентность – пальпаторное ощущение плотности сердечной мышцы:

1) увеличена (гипертрофия миокарда левого желудочка);

2) ослаблена (миокардиты, дистрофические изменения миокарда).

Форма:

1) приподнимающий (куполообразный) – выраженная гипертрофия левого желудочка и большой сердечный выброс (аортальная недостаточность);

2) не приподнимающий.

Смещаемость: в норме в положении на левом боку смещается влево на 3 – 4 см, на правом боку – вправо на 1,5 – 2 см. Возможны изменения:

1) отсутствие смещаемости (спайки между перикардом и прилегающими к нему органами);

2) увеличение смещаемости (у астеников, при резком похудании).

4. ПЕРКУССИЯ ОБЛАСТИ СЕРДЦА

4.1. Границы относительной сердечной тупости

Правая граница в основном образована правым предсердием; располагается по правому краю грудины или на 0,5 – 1 см кнаружи от него.

Верхняя граница образована ушком левого предсердия; соответствует III ребру.

Левая граница образована левым желудочком; располагается на 0,5 – 1 см кнутри от левой среднеключичной линии и совпадает с верхушечным толчком.

Правый контур сердца образован:

• сверху – верхней полой веной (до верхнего края III ребра);
• снизу – правым предсердием.

Левый контур сердца образован:

• сверху – левой частью дуги аорты;
• на уровне III ребра – ушком левого предсердия;
• снизу – левым желудочком.

4.2. Границы абсолютной сердечной тупости

Образованы правым желудочком:

• правая – по левому краю грудины;
• верхняя – на IV ребре;
• левая – на 0,5 – 1 см кнутри от левой среднеключичной линии.

4.3. Сосудистый пучок

Образован аортой, легочной артерией и верхней полой веной. При перкуссии во II межреберье ширина его составляет 4 – 6 см (у астеников ширина его меньше, чем у гиперстеников). Увеличение размеров притупленного звука в области залегания сосудистого пучка может быть связано с:

• увеличением размеров самого сосудистого пучка (истинное увеличение);
• наличием патологических изменений в переднем средостении, создающих притупление перкуторного звука (кажущееся увеличение).

Дата добавления: 2014-01-20