Аускультация сердца

1.1. Компоненты тонов сердца

I тон:

o Клапанный – колебания АВ- клапанов в фазе изометрического сокращения. Зависит от скорости сокращения желудочков и степени их кровенаполнения. Является основным компонентом.

o Мышечный – колебания миокарда желудочков в фазе изометрического сокращения. Возникает одновременно с клапанным компонентом.

o Сосудистый – колебания начальных отрезков аорты и легочного ствола в период изгнания.

o Предсердный – колебания, связанные с систолой предсердий. Сливаются с колебаниями, вызванными систолой желудочков. С этого компонента начинается I тон.

II тон:

o Клапанный – колебания от захлопывания полулунных клапанов в начале диастолы.

o Сосудистый – колебания стенок аорты и легочного ствола.

1.2. Места проекции клапанов сердца на переднюю грудную стенку

• Митральный клапан – место прикрепления к грудине хряща III ребра слева.
• Аортальный клапан – посередине грудины на уровне хрящей III ребер.
• Клапан легочного ствола – во II межреберье слева у грудины.
• Трикуспидальный клапан – на грудине, на середине расстояния между местом прикрепления к грудине хряща III ребра слева и хряща V ребра справа.

2.1. Характеристика нормальных тонов сердца

I тон:

- возникает после длинной (диастолической) паузы;

- после него следует короткая (систолическая) пауза;

- совпадает с верхушечным толчком, пульсацией аорты и сонных артерий;

- лучше всего выслушивается у верхушки;

- более низкий и продолжительный (0,09 – 0,12 с).

II тон:

- возникает после короткой (систолической) паузы;

- после него следует длинная пауза;

- следует после верхушечного толчка;

- не совпадает с пульсацией аорты и сонных артерий;

- лучше всего выслушивается у основания сердца;

- более высокий и менее продолжительный (0,05 – 0,07 с).

III тон:

- в норме выслушивается редко, но может выслушиваться у детей и у молодых худощавых людей (отчетливо выявляется на ФКГ);

- обусловлен колебаниями в результате быстрого пассивного наполнения желудочков;

- низкочастотный и тихий;

- возникает через 0,12 – 0,15 с от начала II тона.

IV тон:

- в норме выслушивается редко, но может выслушиваться у детей и у молодых худощавых людей (отчетливо выявляется на ФКГ);

- обусловлен колебаниями в результате быстрого наполнения желудочков во время систолы предсердий;

- низкочастотный и тихий.

2.2. Изменения тонов сердца

В клинической практике могут встречаться следующие изменения тонов сердца:

1. изменение громкости основных тонов (I и II);

2. расщепление (раздвоение) основных тонов;

3. появление дополнительных тонов:

• III тона;
• IV тона;
• тона открытия митрального клапана;
• дополнительного систолического тона (щелчка);
• перикард-тона;

4. изменение тембра тонов;

5. изменение ритма тонов;

6. изменение частоты тонов.

3. Шумы сердца

3.1. Происхождение шумов

Основные факторы в механизме образования шумов:

• ускорение тока крови (физическая нагрузка, гипертиреоз, лихорадка);
• изменение свойств и состава крови (анемии);
• прохождение крови через суженное отверстие (сужение клапанов);
• наличие резкого расширения кровеносного русла;
• регургитация крови;
• внутрисердечное препятствие току крови (сухожильные хорды).

Происхождение шумов можно объяснить тремя механизмами, влияющими друг на друга:

1. превращение ламинарного тока крови в турбулентный;

2. образование турбулентных движений в крови;

3. механизм сильной струи крови, вызванной давлением.

Изменение величины отверстий сердца зависит от:

1) изменений клапанного аппарата;

2) нарушения функции фиброзно-мышечного кольца или папиллярных мышц.

Эти изменения могут быть:

o анатомическими, или органическими (сморщивание, разрушение клапанов, необратимые изменения папиллярных мышц, циркулярных мышц отверстий сердца и т.д.);

o функциональными, или неорганическими (колебания тонуса этих мышц с явлениями пареза или спазма).

3.2. Классификация шумов

По времени появления шума:

o систолический;

o диастолический (мезодиастолический, протодиастолический, пресистолический);

o систолодиастолический.

По форме шума:

o убывающий;

o нарастающий;

o веретенообразный (нарастающе-убывающий).

По характеру шума:

ü мягкие;	ü грубые;
ü скребущие;	ü пилящие;
ü музыкальные;	ü дующие.

3.3. Особенности аускультации при выслушивании шумов

Для более точной интерпретации шумов их выслушивают в различных положениях больного и в разные фазы дыхания.

Лучше выслушивается в положении:

- на левом боку - диастолический шум на верхушке – при митральном стенозе;

- горизонтальном - систолический шум на верхушке – при недостаточности МК;

- горизонтальном - систолический шум на аорте – при стенозе АК;

- вертикальном - диастолический шум на аорте – при недостаточности АК.

На высоте глубокого вдоха систолический шум у основания мечевидного отростка – при недостаточности ТК.

3.4. Диагностическое значение шумов

СИСТОЛИЧЕСКИЙ ШУМ НА ВЕРХУШКЕ СЕРДЦА

1) Функциональный (не связан с органическим поражением сердца).

2) Истинная недостаточность МК (ревматическая болезнь сердца, инфекционный эндокардит).

3) Относительная недостаточность МК (артериальная гипертензия, аневризма левого желудочка, миокардит, кардиосклероз, тиреотоксикоз, кардиомиопатия, недостаточность АК).

4) Стеноз устья аорты.

5) Пролапс МК.

6) Дефект межжелудочковой или межпредсердной перегородки.

ДИАСТОЛИЧЕСКИЙ ШУМ НА ВЕРХУШКЕ СЕРДЦА

1) Стеноз МК (ревматическая болезнь сердца, атеросклероз).

2) Недостаточность АК.

3) Синдром Лютембаше (врожденный митральный стеноз + дефект межпредсердной перегородки).

4) Сужение митрального отверстия полипом или миксомой.

СИСТОЛИЧЕСКИЙ ШУМ НА АОРТЕ

1) Функциональный.

2) Истинный стеноз АК (ревматическая болезнь сердца, атеросклероз, инфекционный эндокардит, врожденный стеноз).

3) Относительный стеноз устья аорты (расширение аорты при сохраненном клапанном аппарате: АГ, атеросклероз, сифилитический мезоаортит).

4) Коарктация аорты (врожденный порок).

5) Стеноз легочной артерии (врожденный порок).

6) Дефект межпредсердной перегородки.

ДИАСТОЛИЧЕСКИЙ ШУМ НА АОРТЕ

1) Истинная недостаточность АК (ревматическая болезнь сердца, атеросклероз, инфекционный эндокардит, сифилис).

2) Относительная недостаточность АК (расширение аорты при атеросклерозе, артериальная гипертензия).

3) Шум Грэхема Стилла (наблюдается в случае тяжелого митрального стеноза с выраженной легочной гипертензией).

СИСТОЛИЧЕСКИЙ ШУМ НА ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

1) Функциональный.

2) Стеноз легочной артерии.

3) Коарктация аорты.

4) Дефект межпредсердной перегородки.

5) Триада Фалло (стеноз легочной артерии + дефект межпредсердной перегородки + гипертрофия правого желудочка и обоих предсердий).

ДИАСТОЛИЧЕСКИЙ ШУМ НА ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

1) Недостаточность АК.

2) Недостаточность КЛА (ревматическая болезнь сердца, атеросклероз, инфекционный эндокардит, атеросклероз).

3) Относительная недостаточность КЛА.

СИСТОЛИЧЕСКИЙ ШУМ У ОСНОВАНИЯ МЕЧЕВИДНОГО ОТРОСТКА

1) Истинная недостаточность ТК (ревматическая болезнь сердца, инфекционный эндокардит, врожденный порок).

2) Относительная недостаточность ТК (дилатация полости правого желудочка и растяжение клапанного кольца: декомпенсация гипертензии малого круга кровообращения, хронические заболевания легких с легочной гипертензией, миокардит, кардиомиопатия, первичная сосудистая гипертензия малого круга кровообращения).

ДИАСТОЛИЧЕСКИЙ ШУМ У ОСНОВАНИЯ МЕЧЕВИДНОГО ОТРОСТКА

1) Стеноз ТК (ревматическая болезнь сердца, инфекционный эндокардит, врожденный стеноз).

СИСТОЛИЧЕСКИЙ ШУМ В ТОЧКЕ БОТКИНА

1) Функциональный.

2) Стеноз устья аорты.

3) Коарктация аорты.

4) Дефект межжелудочковой перегородки.

5) Тетрада Фалло (стеноз легочной артерии + дефект межжелудочковой перегородки + смещение устья аорты вправо + гипертрофия правого желудочка) или пентада Фалло (все то же + дефект межпредсердной перегородки).

ДИАСТОЛИЧЕСКИЙ ШУМ В ТОЧКЕ БОТКИНА

1) Недостаточность АК.

СМЕШАННЫЙ ШУМ

1) На верхушке – сочетанный митральный порок.

2) На аорте – сочетанный аортальный порок.

3) В точке Боткина – сочетанный аортальный порок.

4) На легочной артерии – открытый артериальный проток или дефект аорто-легочной перегородки (врожденный порок).

5) На трехстворчатом клапане – сложный трикуспидальный порок.

Дата добавления: 2014-01-20