Объективное обследование больного

Анамнез.

Для установления правильного диагноза большое значение имеет правильно собранный анамнез, т. е. расспрос пациента, причем активный и подробный расспрос, что позволяет выяснить время и последовательность появления ос­новных симптомов болезни, колебания температуры в течение суток, какие медикаментозные средства принимал больной и как они повлияли на течение болезни.

Особое внимание уделяется сбору эпидемиологического анамнеза - это све­дения об условиях жизни больного. Цель сбора этих данных - выяснение по­тенциального или возможного источника заболевания, механизм и пути за­ражения. Обращают внимание на поездки и пребывание пациента в эндемич­ных районах, контакты с больными людьми и животными, парентеральные вмешательства, переливание крови, употребление сырой воды из открытых источников, сырого молока, немытых овощей и фруктов. У больного остры­ми кишечными инфекциями выясняют подробно какие продукты употреблял он в пищу за последние 1-2 дня до заболевания. Для каждого инфекционного заболевания характерны свои эпидемиологические особенности. Уточняют профилактические прививки и какими инфекционными заболеваниями болел ранее.

Позволяет выяснить симптомы характерные для определенного инфекцион­ного заболевания.

Изначально обращают внимание на положение больного в постели, так как больной может занимать вынужденное положение при некоторых заболева­ниях (например, лежа на боку с запрокинутой головой при менингите, сидя, опираясь на руки при дифтерии).

Осмотр больного проводят поэтапно, оценивая каждую систему в отдельно­сти:

• кожные покровы;

• видимые слизистые оболочки;

• лимфатические узлы;

• костно-суставная система;

• органы кровообращения;

• органы дыхания;

• органы пищеварения;

• мочеполовая система;

• нервно-психическая сфера и т. д.

Результатом объективного обследования должно стать выявление сииято-мов, имеющих диагностическое значение. Особое внимание уделяется па-тогномоничным симптомам, т.е. характерным для определенного заболева­ния (например, спазм жевательных мышц - тризм при столбняке, характер­ный карбункул при сибирской язве). К сожалению эти симптомы появляютс только при некоторых инфекционных заболеваниях, поэтому большое значе­ние имеют так называемые опорные симптомы, под ними подразумевают симптомы характерные для определенных инфекционных болезнях, но и ко­торые встречаются при других заболеваниях (например, менинтеальные сим­птомы при менингококковой инфекции, скудный стул с примесью крови и слизи при дизентерии, гиперемия миндалин, налеты на них при инфекцион­ном мононуклеозе, фибринозные налеты, распространяющиеся за пределы миндалин при дифтерии, нарушение опорно-двигательного аппарата при бруцеллёзе и т. д.).

При диагностике инфекционных заболеваний может помочь вид языка (при брюшном тифе язык утолщен, с отпечатками зубов на боковых поверхностях, покрыт серым налетом, но края и кончик языка свободны от налета). Очень часто при инфекционных болезнях отмечаются диспепсические рас­стройства в виде тошноты, рвоты, жидкого стула.

Обращают внимание на состояние живота (вздутие, урчание, болезненность при пальпации).

При наличие рвоты необходимо произвести осмотр рвотных масс с регистра­цией в истории болезни содержимого, консистенции, объёма, цвета. При наличии поноса - количество, цвет, запах, наличия примеси крови и сли­зи.

Для многих инфекционных болезней характерно увеличение печени и селе­зёнки, поэтому важно не только констатировать их увеличение, но и опреде­лить размеры.

При диагностике некоторых инфекционных заболеваний (вирусные гепати­ты, лептоспироз, ГЛПС) существенное значение имеет цвет мочи, её количе­ство.

Появление менингеальных симптомов при менингококковой инфекции слу­жит показанием для проведения люмбальной пункции. Нарушение зрения в виде «тумана», «сетки» перед глазами, двоение в глазах является одним из ранних признаков заболевания при ботулизме. Окончательный диагноз выставляется с учётом методов лабораторного и ин­струментального исследования, которые подтверждают наличие или пребы­вание микроорганизма-возбудителя в организме больного.

К методам прямого обнаружения возбудителя относят:

• бактериоскопический;

• бактериологический.

К косвенным методам относят:

• серологический;

• иммунологический;

• аллергологический.

Результативность лабораторных методов исследований зависит от иравиль-ности забора материала на исследование, его хранения и доставки в лабора­торию, поэтому отрицательный результат исследования не может быть пово­дом для исключения предполагаемого диагноза.

Бактериоскопический (микроскопический) метод используется для обна­ружения под микроскопом возбудителя в патологическом материале (крови, слизи, ликворе, фекалиях, пунктате бубона и т. д.), взятом от больного. Из полученного материала делается мазок (мазок-отпечаток) с последующим окрашиванием различными красителями. Преимущество этого метода - бы­строта, результат может быть получен уже через несколько часов. Для повы­шения чувствительности используют специальные сыворотки, содержащие антитела к возбудителю, помеченные специальными красками - флюорохро-мами. Такой метод называется иммунофлюоресцентным и относится к ран­ним методам диагностики.

Техника забора материала и приготовление мазков со слизистых оболочек ротовой полости, зева, небных миндалин и носа.

Мазок из зева берется натощак или не ранее чем через 2 часа после приема пищи, питья, полоскания горла или других процедур. Для забора используют предварительно простерилизованные в лаборатории сухие или слегка увлаж­ненные физиологическим раствором ватные или марлевые тампоны, намо­танные на деревянную палочку или проволоку из нержавеющего материала и помещенные в пробирку. Придавливая корень языка шпателем, тампон осто­рожно вводят в ротовую полость, не касаясь языка, зубов и слизистых оболо­чек рта, собирают интересующий материал (гной, слизь) лучше на границе пораженного участка, там, где микробов больше, нанося на предметное стек­ло, обводят стеклографом, маркируют, высушивают и направляют в лабора­торию.

Перед взятием слизи из носа больному необходимо очистить носовые ходы либо путем высмаркивания, либо сухими ватными фитилями. Тампон, вве­денный в нос, должен плотно прикасаться к стенкам носовых ходов. Полу­ченный материал сразу же засевается на плотные питательные среды и нано­сится на предметное стекло, обводится стеклографом, подсушивается, мар­кируется и направляется в лабораторию на микроскопическое исследование. Для приготовления мазков-отпечатков слизистой носа используют специаль­ные пластинки из стекла или плексигласа длиной 70-80 мм, шириной 5-6 мм и толщиной 2-2,5 мм с закругленными и хорошо отшлифованными краями. После очищения носа, пластинки вводят в носовой ход на глубину не более 2-3 см и слегка прижимают к носовой перегородке, выводят осторожно, что­бы не смазать отпечаток. Границы обводят стеклографом, подсушивают, маркируют и направляют в лабораторию для исследования. Смывы из носоглотки необходимо проводить в первые дни болезни, когда концентрация микробов большая, и они интенсивно выделяются в окружаю­щую среду. Для сбора смыва больной должен трижды прополоскать горло физиологическим раствором, используя каждый раз 10-15 мл жидкости. Смывы собирают в стерильную банку, после полоскания горла заднюю стен­ку глотки больного протирают стерильным тампоном, который помещают также в банку со смывами. Банку плотно закрывают крышкой и направляют в лабораторию для проведения вирусологических, иммунофлюоресцентных исследований.

Техника приготовления тонкого мазка крови и препарата «толстая капля». Эти препараты необходимы для диагностики возвратного тифа и малярии. Кровь берется во время лихорадки (сразу после озноба) из четвертого пальца левой руки (можно из мочки уха), предварительно обработав 70% спиртом. Первую каплю крови стирают сухой ватой и только вторую каплю наносят (не касаясь пальцем стекла!) на обезжиренное предметное стекло и другим стеклом со шлифованным краем делают мазок. Мазок должен быть ровным и тонким. После просушивания мазок маркируется простым карандашом (ука­зывается фамилия больного, номер анализа по списку, указывается дата). Для приготовления препарата «толстая капля» каплю не размазывают на предметном стекле, а углом другого стекла круговыми движениями доводят до 10-15 мм в диаметре. Толщина полученной капли должна быть такой, что­бы через неё был виден газетный шрифт. Обычно на одном стекле делают 2-3 «толстые капли». Препарат высушивают при комнатной температуре не ме­нее 2-3 часов и окрашивают по методу Романовского - Гимзы в течение 30-45 минут. Окрашенный препарат ополаскивают несильной струей водопро­водной воды и просушивают в вертикальном положении. Фиксируют мазок 96% этиловым спиртом в течение 10 минут. На обратной стороне стекла стеклографом пишут фамилию больного и его регистрационный номер.

Бактериологический метод заключается в выделении чистой культуры воз­будителя путем посева на искусственные питательные среды. Материалом может служить кровь, спинномозговая жидкость, кал, моча, рвотные массы и др.

Материал желательно брать до начала противомикробного лечения.

В стационаре материал для первого бактериологического исследования берут

у пациентов в приемном покое.

Недостатком этого метода является длительность исследования, так как мик­робы растут медленно и результат может быть получен только через 2-4 дня и даже позже. Для выделения каждого микроба требуется соответствующая питательная среда.

Для проведения бактериологического исследования требуется максимально быстрая доставка материала в лабораторию (например, посев крови осущест­вляется только у постели больного). Если быстрая доставка невозможна ис­пользуют консервирующие смеси, при отсутствии таких смесей материал должен хранится в холодильнике при температуре +4*С или на льду. Для сбора материала используется только стерильная посуда, не содержащая даже следов дезинфицирующих средств.

Посев крови (гемокультура).

Это наиболее ранний и достоверный способ лабораторной диагностики Его делают в любой день болезни, когда у больного повышена температура, но чем раньше от начала заболевания производится посев, тем больше шан­сов получить положительный результат.

Для повышения положительных результатов при отсутствии противопоказа­ний за 15-20 минут до взятия крови рекомендуется ввести подкожно 1 мл 0,1% раствора адреналина, что способствует сокращению селезенки и выходу в кровяное русло возбудителя.

Забор крови и посев проводится с соблюдением правил асептики и антисеп­тики у постели больного.

Забор и посев крови осуществляется как правило двумя медработниками, один проводит забор крови, другой осуществляет посев крови. Стерильным шприцем из локтевой вены на первой недели болезни берут не менее 10 мл крови у взрослых и 5 мл у детей, а в более поздние сроки болез­ни - 15-20 мл либо у постели больного, либо в процедурном кабинете. Место инъекции обрабатывают 70% этиловым спиртом, затем 5% настойкой йода и снова спиртом. Извлеченную из вены иглу снимают не руками, а про­калённым пинцетом.

Если кровь забирают поздно вечером или ночью, то её хранят в холодильни­ке при температуре 2-4*С до утра, но не более суток. Ставят в термостат при t +37 *С, через сутки делают посев на плотную пита­тельную среду, в отношении 1:10 (при меньшем объёме питательной среды кровь может оказать бактерицидное действие на возбудителя). Посев проводят во флакон, горлышко которого обжигается над пламенем спиртовки перед выпусканием крови в среду и при закрывании флакона пробкой.

Через 2 суток лаборатория даёт предварительный результат, через 4-10 дней

- окончательный;

Алгоритм взятия крови из вены на гемокультуру.

Приготовить: стерильный лоток, шприц 10-20 мл, иглу для венепункции, пинцет, стерильные ватные шарики, лоток для сброса отработанного шприца и иглы, спирт 70*, спиртовку, спички, жгут, подушечку под локтевой сустав, флакон со средой Раппопорт.

1. Надеть маску, резиновые перчатки, собрать шприц.

2. Надеть иглу для в/в инъекции, проверить её проходимость.

3. Зажечь спиртовку.

4. Наложить венозный жгут на плечо.

5. Исследовать вену.

6. Обработать место прокола спиртом 2-кратно.

7. Зафиксировать вену большим пальцем левой руки.

8. Проколоть кожу. Войти в вену.

9. Набрать 10 мл крови, оттягивая поршень шприца на себя.

10. Снять жгут.

Дата добавления: 2014-01-11