Общие методы выявления и диагностики

Существуют различные способы выявления больных с впервые диагностированным туберкулезом 1) туберкулинодиагностика; 2) флюорография; 3) рентгенография; 4) бактериологические методы, 5) выявление при обращении к врачу общей практики; 6) выявление по DOTS-стратегии и пр.

1. Туберкулинодиагностика — это основной метод выявления туберкулеза у детей и подростков. Ее проводят ежегодно у всех лиц в возрасте до 15 лет. Специальным туберкулиновым шприцом внутрикожно на внутренней поверхности средней трети предплечья вводят 0,1 мл раствора туберкулина (неполного антигена (гаптена) микобактерий туберкулеза), т. с

2 ТЕ. Это проба Манту.

Читают пробу Манту через 72 часа. Прозрачной линейкой измеряют поперечный (относительно оси руки) размер инфильтрата — возникшей папулы. Если папула отсутствует, то измеряют величину гиперемии. Интерпретируют пробу Манту так: 1) отрицательная реакция — папула отсутствует, возможна гиперемия; 2) реакция положительная нормергическая — диаметр папулы 5-17 мм у детей и 21 мм у взрослых; 3) гиперергическая реакция -— диаметр папулы более 17 мм у детей и больше 21 мм у взрослых, а также наличие везикуло-некротических изменений и/или регионального лимфангита независимо от размеров папулы.

Вираж туберкулиновой пробы — это переход отрицательной туберкулиновой реакции в положительную или увеличение диаметра папулы на б мм и более по сравнению с результатом предыдущей пробы. Вираж свидетельствует об инфицировании человека М.tuberculosis и формировании у него нестерильного иммунитета. При обнаружении виража детей и подростков необходимо подвергнуть дополнительному обследованию: общему клиническому, рентгенографии грудной клетки в двух проекциях, анализу крови и мочи, при наличии кашля с отхождением мокроты — вы­полнить его микроскопическое исследование и посев на предмет выявления микобактерий туберкулеза и др. Кроме того, проводят флюорографию всем членам семьи и лицам, с которыми часто общается ребенок.

Вираж туберкулиновой пробы у изможденных лиц, неполноценно питающихся, лиц с интоксикацией, особенно пребывающих в контакте и проживающих в очаге туберкулезной инфекции, является показанием к химиопрофилактике изониазидом на протяжении 3 месяцев. Ребенку рекомендуется посещать детские ясли или садик для «виражных» детей.

.

2. Флюорографическим профилактическим обследованиям подлежат лица в возрасте от 15 лет и старше. Повторное обследование молодежь проходит перед окончанием средней школы, при оформлении медицинской справки для предъявления в высшие учебные заведения при поступлении. Обследование лиц призывного возраста проводится, как правило, на областном (городском) сборном пункте, если со времени предыдущего обследования прошло более шести месяцев.

Полное флюорографическое обследование проводится I раз в 2 года. Один раз в год обследуют лиц, проживающих в общежитиях, и «обязательные контингенты»: работников родильных домов (отделений); работников лечебно-профилактических, санаторно-курортных и воспитательных заведений для детей раннего и дошкольного возраста (детских консультаций, домов ребенка, детских ясель, садов, больниц и отделений, санаториев, туберкулезных кабинетов детских поликлиник, молочных кухонь); работников воспитательных и учебных заведений, в которых воспитываются или учатся дети и подростки в возрасте до 18 лет (детские дома, средние общеобразовательные и специальные учебные заведения, школы рабочей молодежи, профессионально-технические училища и др.); работников оздоровительных и спортивных заведений для детей и подростков; работников лечебно-профилактических заведений (отделений) для детей и подростков (больницы, поликлиники, санатории) — общих и противотуберкулезных; отоларингологов, стоматологов, зубных протезистов, медицинских сестер и санитарок (младших медицинских сестер) нетуберкулезных лечебно-профилактических заведений (отделений) для взрослых (больницы, поликлиники, медсанчасти, санатории, санатории-профилактории, дома отдыха, пансионаты, туристические базы, дома инвали­дов и др.); работников пищевых блоков, как нетуберкулезных, так и противотуберкулезных лечебно-профилактических, санаторно-курортных заведений для взрослых и всех работников этих заведений, связанных непосредственно с питанием и обслуживанием больных работников промышленных предприятий, изготавливающих продукты питания для населения, предприятий общественного питания и торговли продовольственными товарами и тех, кто непосредственно соприкасается с сырьем, полуфабрикатами, готовыми изделиями при их изготовлении, упаковке, хранении, транспортировке и реализации, а также работников по ремонту, очищению, мытью и дезинфекции производственного оборудования, инвентаря и тары; работников животноводческих ферм и птицеферм; работников аптек, фармацевтических заводов и фабрик, занимающихся изготовлением, фасовкой и реализацией лекарственных средств; работников предприятий, выпускающих картонную тару для лекарств, пищевых продуктов и детских вещей; работников предприятий по коммунально-бытовому обслуживанию населения, которые имеют непосредственный контакт с населением (работники бань, душевых, парикмахеры, маникюрши, педикюрши, косметологи), а также лиц, занимающихся сушкой, емкой, сортировкой и выдачей белья прачечных и бельевых; работников плавательных бассейнов; проводников пассажирских железнодорожных вагонов, кондукторов коммунального транспорта; водителей-экспедиторов продовольственных товаров; граждан, занимающихся индивидуальной трудов деятельностью, и работников кооперативов, оказывающих санитарно-гигиенические услуги (парикмахеры, педикюрши, маникюрши, массажисты, также лица, осуществляющие уход детьми, инвалидами, пожилыми гражданами, больными), занимающихся изготовлением и реализацией пищевых продуктов и др.; обслуживающий персонал гостиниц и общежитии (горничные уборщицы, дежурные на этажах, уборщицы ванн и душевых общего пользования, кастелянши, швеи-штопальщицы, заведующие бельевыми); работников водопроводных станций (очистительных сооружений, водонапорных башен, резервуаров), лиц, обслуживающих водозаборные бурты и колонки, слесарей-сантехников; приемщиц, закройщиц, портных в детских ателье и пошивочных мастерских; библиотекарей в библиотеках, которые обслуживают детей; работников предприятий (включая надомников), выпускающих детские игрушки, надомников, изготавливающих предметы массового применения, не подлежащие дезинфекции, продавцов детской одежды и игрушек, домашних работниц, плавсостав на судах морского и речного транспорта и рыбопромышленного флота.

Один раз в году обследуют также подростков в период обучения их в средних специальных и высших учебных заведениях по профессиям, которые относятся к декретированным («обязательным контингентам»), и тех, кто прибыл на учебу или работу из других мест и территорий и проживает в общежитиях. Контингенты повышенного риска, относительно заболевания туберкулезом (лица с остаточными изменениями после излеченного, в том числе и спонтанно, туберкулеза, больные сахарным диабетом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, с оперированным желудком, психически ми заболеваниями, алкоголизмом и наркоманией, после продолжительного лечения глюкокортикостероидными препаратами) проходят обследование не реже одного раза в год. Контактирующие с больными туберкулезом бактериовыделителями подлежат обследованию согласно указаниям по диспансер ной работе в противотуберкулезных учреждениях.

Контингенты повышенного риска по заболеванию раком легких (лица, выкуривающие больше одной пачки сигарет в день, мужчины-курильщики в возрасте старше 45 лет, которые начали курить до 15 лет или работают в неблагоприятных условиях- с топливно-смазочными материалами, в горнорудном и химическом производстве, с ядохимикатами в сельском хозяйстве), должны подвергаться обследованию 1 раз в год — флюорографии в двух проекциях передне-задней и боковой Обязательному флюорографическому контролю подлежат роженицы до выписки их из роддома

Во всех лечебно-профилактических учреждениях общей сети имеется флюорографическая картотека. В нее входят:

1)лица, вызванные на обследование, но не явившиеся;

2)пациенты, направленные на дополнительное обследование;

3)больные с установленным диагнозом.

.

3. Рентгенография органов грудной клетки — это один из наиболее важных методов диагностики туберкулеза органов дыхания. Ее проводят после флюорографии или других диагностических исследовании, когда возникло подозрение о наличии туберкулеза. Обычно выполняют прямую обзорную рентгенографию, боковую рентгенографию со стороны поражения и продольную томографию. В последние годы во многих случаях
предпочтение отдают цифровой малодозовой рентгенографии и компьютерной томографии легких.

При туберкулезе можно обнаружить практически все известные рентгенологические синдромы: комплекс Гона, сосредоточение очагов, инфильтрацию, деструкцию, каверны, рубцовые изменения, фиброз, кальцинаты. Активность туберкулезного процесса можно оценить на рентгенограммах, выполненных в динамике. По единичному снимку это сделать сложно.

4. Бактериологические методы. Обязательное бактериологическое исследование мокроты на наличие М.tuberculosis должно проводиться у больных, кашляющих на протяжении 3 недель и более, нетранспортабельных пациентов, лиц с хроническими заболеваниями органов дыхания и мочеполовой системы, а также работников животноводческих хозяйств,
неблагополучных по туберкулезу. Мазок для микроскопии окрашивают пометоду Циля — Нильсена. В случае выявления микобактерий туберкулезапросмотр мазка прекращают, поскольку окончательно установлено, что больной является мазок-положительным. Если же микобактерий туберкулеза не обнаружены, то обязательно пересматривают 300 полей зрения, чтобы прийти к убеждению, что результат — отрицательный

Больной 3 дня подряд под контролем медсестры сдает мокроту и трижды проводят ее микроскопическое исследование. Если больной проживает далеко от лечебного учреждения, то в первый день он сдает мокроту под контролем медсестры, на второй — приносит утреннюю порцию мокроты с собой (вторая порция) и в этот же день в присутствии медсестры сдает третью порцию мокроты.

Наряду с исследованием мазка целесообразным является также посев мокроты на селективные среды (Левен-штейна — Енсена и др) и определение чувствительности микобактерий к анти-микобактериальным препаратам. Но это выполняется в бактериологических лабораториях при противотуберкулезных диспансерах или санитарно-эпидемиологических станциях.

Важное значение, при микробиологической диагностике туберкулеза имеет правильный сбор мокроты. Этому медицинский работник должен научить больного: сначала почистить зубы, тщательно прополоскать рот, сплюнуть носоглоточную слизь и слюну, откашлять и собрать только содержимое дыхательных путей. Если у больного мало мокроты, можно с вечера назначить ему бромгексин, амброксол или собирать мокроту на протяжении суток при условии, что ночью она будет храниться в холодном месте (без замерзания), а утром вместе с утренней порцией будет доставлена в лабораторию. Если мокрота не отходит совсем, применяют провоциру­ющую ингаляцию (150 мл NaCI и 10 мл NaHCO3 растворить в 1 л воды) на протяжении 10-15 минут. У детей исследуют промывные воды желудка, взятые толстым зондом натощак.

Утреннюю порцию мокроты необходимо доставить в лабораторию в тот же день. В условиях жаркого климата перед транспортированием мокроту заливают двойным объемом одного из консервантов (глицерин, 2 % борная кислота, фосфат натрия).

5. Другие методы выявления больных и диагностирование тубер­кулеза. Пациент, обращающийся в поликлинику или направляемый для гос­питализации в стационар с любой патологией, в осязательном порядке должен пройти флюорографию органов грудной клетки. Всем детям до 14 лет следует проводить ежегодную туберкулинодиагностику. Это позволит выявить большинство инфицированных и больных туберкулезом.

6.При затруднениях в диагностировании и для дифференциальной диагностики туберкулеза применяют иммуно-ферментный анализ, с помощью которого выявляют антитела к микобактериям туберкулеза, что дает информацию не столько о заболевании, сколько об инфицировании. Важным также является такое серологическое исследование, как выявление сывороточных иммуноглобулинов (1дС) — антител, специфичных к микобактериальным антигенам.

7.При дифференциальной диагностике у больного с рентгенологической картиной, подобной туберкулезу, можно прибегнуть к хирургическим методам диагностики. Если бактериовыделение отсутствует, а клинически исключить туберкулез не удается, могут быть использованы цитогистологические методы верификации заболеваний легких, такие как щеточная, щипковая биопсия слизистой оболочки бронхов; трансбронхиальная биопсия внутригрудных лимфатических узлов, трансбронхиальная биопсия легких; трансторактальная биопсия легких; торакоскопическая биопсия плевры; диагностическая торакотомия с биопсией легких, плевры внутригрудных лимфатических узлов. Чаще эти методы применяют для исключения онкологических заболеваний.

Дата добавления: 2014-01-20