Гидроторакс

Симптомокомплекс, обусловленный скопление в плевральной полости жидкости либо вследствие поражения плевры, либо в связи с нарушениями водно-электролитного обмена в организме.

В плевральной полости может накапливаться 5-6 л жидкости. Наличие менее 100 мл клинически не выявляется, более 100 мл обнаруживается на Rg. Более 500 мл определяется при физикальном исследовании.

Скопление большого кол-ва плевральной жидкости нарушает функции дыхания и кровообращения. ДН развивается вследствие ограничения подвижности л-х и образования комперссионного ателектаза. Нарушение сердечной деятельности обусловлены сдавлением средостения и смещением сердца в здоровую сторону, а также расстройствами легочного кровообращения.

Жидкость в плевральной полости м.б. экссудатом, транссудатом, кровью и лимфой.

Экссудат образуется при воспалительных и реактивных процессах в плевре (плевриты). В подавляющем большинстве случаев плевриты не являются самостоятельными заболеваниями. Они м.б. осложнением болезней л-х, средостения, диафрагмы, при системных заболеваниях. Экссудаты бывает чаще всего серозными и серозно-гнойными (пневмонии, туберкулез), гнилостными (гангрена), геморрагическими (злокачественные образования). Экссудаты всегда опалесцируют, при стоянии образуют сгусток, относительная плотность их выше 1015, содержание белка превышает 3%, проба Ривальта положительная, т.е. определяется белок серозомуцин.

Транссудат – выпот не воспалительного происхождения, который накапливается в плевральной полости в связи с нарушениями водно-электролитного обмена, например при недостаточности кровообращения. В основе образования транссудата лежат патологические процессы, приводящие к превышению гидростатического давления в капиллярах над коллоидно-осмотическим давлением плазмы. В результате относительно бедная белком жидкость пропотевает ч/з капиллярную стенку и скапливается в плевральной полости. Транссудат прозрачен, не свертывается при стоянии, относительная плотность ниже 1015, белка менее 3%, проба Ривальта отрицательная.

Скопление транссудата в плевральной полости называется гидротораксом.

Причины гидроторакса:

- сердечная недостаточность (декомпенсация пороков сердца),

- заболевания, сопровождающиеся гипопротеинемией (нефротический синдром, цирроз печени, алиментарная дистрофия),

- опухоли средостения, сдавливающие верхнюю полую вену.

Жалобы.

- одышка

- у части больных м.б. боли в грудной клетке и кашель.

Выраженность одышки зависит от объема жидкости в плевральной полости, скорости ее накопления, степени уменьшения площади дыхательной поверхности л-х и смещением органов средостения.

Если пораженные патологическим процессом висцеральный и париетальный листки плевры соприкасаются, у больного может возникнуть боль в грудной клетки, связанные с дыханием, кашлем. В таком случае больные занимают вынужденное положение (на больном боку). По мере накопления жидкости, раздвигающей плевральные листки, боли уменьшаются, но нарастает одышка.

При поражении плевры возможен сухой рефлекторный кашель.

Дополнительные жалобы характеризуют интоксикационный синдром (слабость, потливость, лихорадка, отсутствие аппетита).

При осмотре вынужденное положение больного, чаще лежа на стороне поражения, что уменьшает степень смещения органов средостения. При высоком уровне жидкости развиваются явления ДН и наблюдается цианоз кожных покровов и слизистых оболочек. В случае медиастинального расположения жидкости могут наблюдаться отек лица, шеи, осиплость голоса. Дыхательные экскурсии на стороне поражения ограничены. У истощенных больных наблюдается сглаженность и даже выбухание м/р промежутков. При значительных выпотах кожа в нижней части грудной клетки становится отечной, а кожная складка более массивная, чем с противоположной стороны (с-м Винтриха).

Физикальные данные будут зависеть от характера накопившейся в плевральной полости жидкости.

При экссудате: выделяют 3 зоны.

1 – площадь расположение экссудата, которая ограничена снизу диафрагмой, а сверху дугообразной, возвышающейся в подмышечной области, линией Дамуазо. Здесь голосовое дрожание значительно ослаблено, вплоть до его полного исчезновения, что объясняется поглощением звуковых колебаний толстым слоем жидкости в плевральной полости. При перкуссии над этой зоной отмечается абсолютно тупой звук. Нижняя граница л-х смещена кверху. Ограничивается или полностью прекращается подвижность н.л. края. При аускультации дыхание не выслушивается, либо резко ослаблено. Бронхофония не проводится.

2 зона ограничена с наружной стороны линией Дамуазо, сверху горизонтальной линией, соединяющей наивысшую точку л. Дамуазо с позвоночником, а с внутренней стороны линией позвоночника (треугольник Гарлянда). В этой зоне находится участок поджатого легкого. Голосовое дрожание и бронхофония здесь усилены. При перкуссии – притупленный тимпанит (обусловлен содержащимся в бронхах воздухом). При аускультуции бронхиальное дыхание.

3 зона – располагается над треугольником Гарлянда и включает в себя неприкрытую и не поджатую жидкостью часть легкого. В ней не происходит изменения голосового дрожания и перкуторного звука. Может выслушиваться усиление везикулярного дыхания и шум трения плевры.

На здоровой стороне вследствие смещения средостения различают треугольник Раухфаса-Грокко. Основанием его является диафрагма, вторая сторона проходит по позвоночнику, третья – является продолжением линии Дамуазо. При левосторонних процессах исчезает пространство Траубе (вместо тимпанита наблюдается притупление перкуторного звука).

Если жидкостью в плевральной полости является транссудат, то л.Дамуазо имеет почти горизонтальный уровень и отсутствует зона треугольника Гарлянда. В связи с этим при гидротораксе определяется только 2 зоны:

1 – зона транссудата, 2 – зона выше уровня жидкости.

Гидроторакс чаще бывает 2-х сторонним, с большим уровнем на стороне привычного лежания. На здоровой стороне перкуторный звук может иметь коробочный оттенок. из-за компенсаторной гипервентиляции и усиление везикулярного дыхания. При Rg – исследовании – интенсивное гомогенное затемнение с четкой верхней границей, соответствующей л.Дамуазо.

Наличие жидкости в плевральной полости служит показанием к диагностической плевральной пункции, которая позволяет подтвердить наличие жидкости и определить ее характер.

ПНЕВМОТОРАКС – патологическое состояние, которое характеризуется скоплением воздуха в плевральной полости. Различают следующие виды пневмоторакса:

- открытый, когда атмосферный воздух при вдохе поступает в плевральную полость, а при выдохе выходит из нее,

- клапанный – когда наблюдается затруднение эвакуации воздуха во время выдоха и с каждым вдохом возрастает давление в плевральной полости,

- закрытый – когда отверстие закрылось, и поступивший воздух не имеет выхода.

В зависимости от причин пневмоторакс делят на:

- травматический,

- операционный,

- спонтанный,

- искусственный.

В практической деятельности терапевта чаще приходится иметь дело со спонтанным пневмотораксом. Его причиной м.б. деструкция легочной ткани вследствие абсцесса, гангрены л-го, рака л-х; прорыва туберкулезной или бронхоэктатической каверны; разрыва булы при эмфиземе.

Патологически измененная легочная ткань и висцеральная плевра легкого разрываются при сильном кашле, чихании, глубоком вдохе, натуживании при значительной ФН, быстром наклоне туловища.

Появление воздуха в плевральной полости значительно повышает внутриплевральное давление. В результате наступает спадение легочной ткани, развивается острая легочная гипертензия, увеличивается нагрузка на правый желудочек, что может приводить к острой правожелудочковой недостаточности.

Клиника.

Жалобы на внезапно возникшую колющую боль в груди, Которая может иррадиировать в шею, руку, эпигастральную область; беспокоит одышка смешанного характера, сухой кашель, сердцебиение. Выраженность одышки зависит от объема воздуха в плевральной полости.

При осмотре обращают на себя внимание учащенное поверхностное дыхание, диффузный цианоз, кожа покрыта холодным потом. На стороне поражения может увеличиться объем грудной клетки. Межреберные промежутки сглажены. При дыхании пораженная половина грудной клетки отстает от здоровой.

Голосовое дрожание и бронхофония ослаблены или не определяются. При перкуссии на стороне поражения – тимпанический звук. При открытом пневмотораксе перкуторный звук напоминает «шум треснувшего горшка» - прерывистый, дребезжащий.

Аускультативно ослабление или отсутствие везикулярного дыхания. При открытом – разновидность бронхиального дыхания, имеющее металлический оттенок. Над здоровым легким определяется компенсаторное усиление везикулярного дыхания.

Rg- признак пневмоторакса – большое пристеночное просветление без легочного рисунка. Между спавшимся легким и воздухом имеется четкая граница. Органы средостения смещены в здоровую сторону, а купол диафрагмы на стороне поражения – книзу. На ЭКГ можно выявить отклонение эл.оси вправо, а также увеличение амплитуды зубца Р во 11 и 111 (р-pulmonale).

Дата добавления: 2014-01-20