Государственное финансовое планирование, бюджетирование в здравоохранении

Стратегическое финансовое планирование здравоохранения на уровне субъектов Российской Федерации

Целью системы планирования здравоохранения на уровне субъектов Российской Фе­дерации является разработка планов и программ формирования эффективной системы оказания населению территории доступной медицинской помощи на основе параметров, задаваемых Российской Федерацией с учетом ресурсных, политических и социальных особенностей.

В процессе планирования должны быть решены следующие задачи:

1.произведена оценка состояния здоровья населения территории, дан про­гноз его развития на плановый период;

2.произведен анализ состояния здравоохранения территории, степени его соответствия требованиям федерального уровня и планируемым потребнос­тям населения, выявлены резервы повышения его эффективности;

3.установлены цели, задачи и приоритеты развития здравоохранения на плановый период;

4.определены финансовые ресурсы, выделяемые на реализацию государ­ственных гарантий и объем дополнительно привлекаемых финансовых средств;

5.утверждены территориальные нормы и нормативы, применяемые при планировании здравоохранения территории;

6.определены стратегические показатели состояния здоровья населения и деятельности здравоохранения;

7.принята перспективная Программа государственных гарантий предос­тавления населению медицинской помощи;

8.принята программа реформирования сети медицинских учреждений тер­ритории в условиях рационального использования ресурсов;

9.принят комплекс планов и целевых программ, обеспечивающих реали­зацию планов здравоохранения субъектов Российской Федерации;

10.установлены параметры для планирования здравоохранения муниципаль­ных образований;

11.реализованы процедуры текущего планирования здравоохранения, обес­печивающие реализацию стратегических планов, а при изменении внешних условий - корректировку стратегических планов.

Стратегическое планирование здравоохранения на уровне субъекта Россий­cкoй Федерации осуществляется органом управления здраво­охранением территории в несколько этапов:

1.выявляются наиболее угрожающие тенден­ции в состоянии здоровья населения;

2.определяются муниципальные образования с наиболее неблагоприятной динамикой показателей состояния здоровья;

3.раз­рабатываются подходы системы здравоохранения в предупреждении развития неблагоприятных тенденций в состоянии здоровья населения (например, уси­ление профилактической деятельности, улучшение взаимодействия с органами образования, социального обеспечения и т.д.);

4.вносятся предложения о соот­ветствующей корректировке политики в области здравоохранения, включая из­менения в структуре помощи, составе перспективных территориальных про­грамм государственных гарантий и программ ОМС, нормативов нагрузки и т.д.;

5.оцениваются возможные затраты и ожидаемый эффект.

Важнейшим этапом планирования является анализ системы оказания ме­дицинской помощи населению.

При этом проводится:

1. анализ соответствия существующей системы оказа­ния медицинской помощи потребностям населения,

2. анализ эффективности деятельности существующей сети медицинских организаций здравоохране­ния (ОЗ),

3. выработка предварительных предложений по совершенствованию деятельности сети ОЗ.

На этапе анализа соответствия существующей системы оказа­ния медицинской помощи потребностям населения анализу подвергается:

1. Степень доступности для населения медицинской помощи в рамках Тер­риториальной программы государственных гарантий, включая наличие оче­редности, финансовую доступность (наличие, уровень и формы официальной и неофициальной платности при получении помощи в рамках Территориаль­ной программы), транспортную доступность.

Оценка ведется:

· по уровням, про­филям и видам помощи,

· по муниципальным образованиям, районам городов и отдельным поселениям,

· а также для различных групп населения (городское, сельское, дети, взрослые, работающие, пенсионеры).

2. Качество медицинской помощи:

· по видам и профилям помощи;

· по различным уровням помощи.

3. Загруженность существующих мощностей:

· по видам, профилям и уровням помощи;

· в разрезе муниципальных образований.

В результате вырабатываются предложения по совершенствованию Тер­риториальной программы государственных гарантий и сети ОЗ.

На этапе анализа систем управления и финансирования здравоохранения проводится:

1. оценка эффективности систем управления и финансирования здра­воохранения и

2. выработка предложений по их совершенствованию по следующим параметрам:

· соответствие структуры органов управления задачам эффективной реали­зации государственных гарантий;

· возможности органов управления здравоохранением и Территориального фонда ОМС активно проводить в жизнь реформу здравоохранения;

· наличие механизмов проведения государственными и муниципальными органами управления здравоохранением, органами управления здравоохране­нием и Территориальным фондом ОМС согласованной политики;

· возможности существующей системы финансирования для обеспечения эффективного использования ресурсов, согласованность финансовых меха­низмов бюджета и системы ОМС для решения указанной проблемы;

· степень эффективности взаимодействия Территориального фонда ОМС и страховщиков в деле обеспечения рационального финансирования Террито­риальной программы ОМС;

· затраты на содержание системы управления здравоохранением и системы ОМС, возможности их оптимизации;

· наличие механизмов, заинтересовывающих ОЗ и систему ОМС в эффек­тивной рациональной деятельности при реализации государственных гарантий.

На этапе выработки предварительных предложений по совершенствованию деятельности сети ОЗ порезультатам анализа вырабатываются предложения по совершенствова­нию систем управления и финансирования здравоохранения:

· выявляются резервы повышения эффективности в деятельности систем здравоохранения и ОМС;

· формируются стратегические направления развития здравоохранения с целью максимального обеспечения потребностей населе­ния в медицинской помощи;

· на основе федеральных стратегических нормативов объе­мов медицинской помощи определяются территориальные нормативы объе­мов медицинской помощи, обеспечивающие удовлетворение потребностей населения в медицинской помощи.

Рассчитываются:

1. Территориальные нормативы объемов медицинской помощи рассчитыва­ются на 1000 чел.:

· койко-дни лечения в стационаре по уровням и профилям для взрослых и детей;

· посещения амбулаторно-поликлинических учреждений по специальностям;

· вызовы скорой медицинской помощи.

2. Формирование расчетной модели сети ОЗ. На осно­ве территориальных нормативов объемов медицинской помощи формируется научно-обоснованная расчетная модель сети ОЗ территории.

3. На основе сформированной модели сети ОЗ производится расчет обще­ственно необходимых затрат на оказание населению нормативного объема медицинской помощи и формирование территориальных нормативов стоимо­сти медицинской помощи.

В ходе данного этапа рассчитываются:

· общественно необходимые затраты на обеспечение нормативной потребности населения в медицинской помощи

· и тер­риториальные нормативы стоимости единиц медицинской помощи для всех видов медицинской помощи в разрезе уровней, профилей, специальностей.

В результате с учетом полученных данных:

1.Формируются предварительные варианты ре­формирования сети ОЗ. Выработка стратегии реформи­рования сети ОЗ проводится на основе расчетной модели с учетом действия реальных социальных, политических и экономических факторов.

2. Изучается возможность оказания нормативного объема медицинской по­мощи сокращенным количеством медицинских учреждений за счет интенси­фикации их работы, а также последствия их закрытия или преобразования в негосударственные медицинские организации, оказывающие помощь сверх Территориальной программы государственных гарантий.

3. На основе выбранного варианта расчетной модели сети ОЗ с учетом объем­ных и стоимостных показателей рассчитывается стоимость программы рефор­мирования сети ОЗ.

4. В дальнейшем осуществляется оценка степени соответствия рас­четных вариантов Территориальной программы государственных гарантий плановому объему финансовых ресурсов и проведение их балансировки.

В результате:

1. формируются плановые объемы медицинской помощи для государствен­ных и муниципальных ОЗ и других ОЗ, участвующих в реализации Территори­альной программы;

2. определяются натуральные и финансовые нормативы, а также основные показатели деятельности сети ОЗ;

3. формируется программа реформирования сети ОЗ. Планируется сроки перехода к выбранной модели сети ОЗ и задания на каждый год планового периода с финансовым обеспечением мероприятий.

4. разрабатывается комплекс планов и программ, созда­ющих организационные, ресурсные, технологические, политические условия для реализации стратегического плана.

Методология составления стратегических планов и программ на муници­пальном уровне в целом соответствует структуре стратегического планирова­ния на уровне субъекта Российской Федерации, но необходимо учитывать имею­щиеся в муниципальном образовании социально-экономические особенности развития территории.

Вопросы

1.Назовите основные особенности, цели, задачи и принципы стратегического планирования в здравоохранении.

2.Обозначьте основные элементы стратегического планирования.

3.Охарактеризуйте стратегическое планирование на федераль­ном уровне.

4.Перечислите задачи стратегического планирования на уровне субъекта федерации.

5. По каким параметрам проводится оценка эффективности систем управления и финансирования здравоохранения?

6. Назовите показатели расчета территориальных нормативов объемов медицин­ской помощи.

Мы рассмотрели источники финансирования учреждений здравоохранения и системы финансирования здравоохранения в зависимости от преобладания источника финансирования.

Во времена советской экономики финансирование учреждений здравоохранения осуществлялось из средств бюдже­тов всех уровней.

В настоящее время в России бюджетные ресурсы являются только одним из источников финансирования.

К сожалению средства, выделяемые со стороны бюджета на нужды здравоохранения, крайне невелики и в абсолютном, и в относительном выражении.

По общей рекомендации ВОЗ, на здравоохранение как отрасль, обеспечивающую национальную безопасность страны, государство должно выделять не мене, 6-7% от валового внутреннего продукта (ВВП).

Расходы на здравоохранение из средств консолидированного бюджета (суммарного федерального и региональных бюд­жетов субъектов Федерации) составляли в 90-е годы от 2,4 до 3,1% ВВП.

Кроме того, на здравоохранение страны в 90-е годы вы­делялось примерно 7-8% федерального бюджета (основная часть бюджетных ассигнований на здравоохранение поступает из территориальных бюджетов).

С 1993г. по 2000 г. суммарные расходы на здравоохранение из средств консолидированного бюджета и средств ОМС составляли от 2,9 % до 3,9 % от ВВП.

С 2003г. суммарные расходы на здравоохранение из средств консолидированного бюджета и средств ОМС составляли не более 4,3% от ВВП, а возможно и меньше.

Острая недостаточность бюджетных средств, выделяемых на охрану здоро­вья, накладывает существенный отпечаток на бюджетирование здравоохране­ния.

Бюджет представляет собой главный финансовый план, построенный по балансовому принципу.

Он определяет:

· источники поступления денежных средств,

· пути их распределения и

· статьи фактического использования.

Бюджетирование здравоохране­ния представляет собой процедуру расчета объема бюджетного финансирования и приня­тия решений об утверждении бюджетных расходов по статьям.

4. Нормативно-затратный поход в бюджетировании здравоохранения по схеме «снизу вверх»

Нормативно-затратный поход в бюджетировании здравоохранения существовал в централизованно управляемой советской экономике и частично сохранился до наших дней.

При нормативно-затратном походе в бюджетировании здравоохранения проектная величина бюджета определяется исходя из сум­мы затрат медицинских учреждений, устанавливаемых в соответствии с нор­мативами затрат, которые обычно принимаются на минимально допустимом уровне.

Если величина определенных затрат превышает бюд­жетные возможности, определяемые в соответствии с доходами бюджета и их долей, выделяемых на расходы по охране здоровья, то производится пропор­циональное усечение расчетных затрат до допустимого уровня.

При подобном подходе планируемые на нормативной ос­нове годовые затраты медицинских учреждений на очередной год рассчитываются путем составления смет (калькуляций) расходов со сведением их воедино по трехуровневой схеме:

1 уровень.

Сначала составляются сметы затрат на уровне медицинских учреждений: поликлиник, стационаров и других орга­низаций.

2 уровень.

Затем составляются сводные проектныесметы расходов на здравоохране­ние на уровне территориального (мест­ного) бюджета.

3 уровень.

Далее рассчитываются расходы на уровне субъекта Федерации: республики, области, края, округа, сводимые в общую потребность в масштабе страны.

В основу построения индивидуальных смет расходов медицинского (лечеб­но-профилактического) учреждения закладываются статистические и норма­тивные показатели, характеризующие объем деятельности подразделений уч­реждения, в виде оперативно-сетевых показателей:

· количества вызовов скорой медицинской помощи

· количества поликлинических посещений и выездов врачей на дом,

· среднегодового количества больничных коек, койко-дней,

· числа должностей медицинского и админист­ративно-хозяйственного персонала,

· а также других аналогичных показателей.

Планируемые расходы разделяются на:

1. скорую медицинскую,

2. амбулаторно-поликлиническую и

3. стационарную помощь.

В ка­честве базовых показателей планирования сметы расходов принимаются:

1. для оказания амбулаторно-поликлинической по­мощи - средние, приходящиеся на одного жителя в год, число врачебных посещений в поликлинике, количество консультаций и помощи на дому.

2. для оказания стационарной помо­щи - количество койко-мест, определяемое с учетом занятости боль­ничных коек в течение года.

Исходя из базовых показателей, определяются величина фонда заработной платы медицинских работников и административно-хозяйственного персона­ла с учетом начислений на заработную плату (социальных налогов, отчисляемых во внебюджетные фонды), составляющая основную часть расходов меди­цинских учреждений.

В сметы входят также определяемые по нормативам следующие виды расходов:

1. расходы на медикаменты, перевязочные средства и другие материалы;

2. расходы на питание больных в стационарах;

3. расходы на приобретение оборудования и мягкого инвентаря;

4. административно-хозяйственные и командировочные расходы;

5. затраты на капитальный ремонт зданий;

6. расходы на дооборудование новых коек;

7. оплата коммунальных услуг, электроэнергии;

8. затраты на текущий ремонт и содержание помещений.

Сметы затрат составляются ориентировочно, так как невозможно предвидеть все виды расходов, изменение цен, оплаты труда.

Но это не играет существенной роли, так как бюджет­ные возможности, обусловленные величиной доходов бюджета и расходов по другим бюджетным статьям, обычно ниже запроса на финансовые ресурсы бюджета, определяемого на основе смет.

Процедуры определения необходимых для функционирования здравоохранения финансовых ресурсов на основе сметных калькуляций дают возможность оценить суммарную годовую потребность отрасли в денежных средствах.

Определяемую таким образом потребность, правомерно называть заявочной, так как по своей сути она устанавливается по­средством суммирования заявок медицинских учреждений, организаций, по­строенных в соответствии:

· со сложившимися в прошлом уровнями затрат и

· нор­мативами расхода в расчете на одного пациента, на койко-день, на посещение врача.

Так как заявочная потребность удовлетворяется с использованием не только бюджетного финансирования, но и других источников, то бюджетные ассигнования федерального и регионального уровней определяются в соответствии со следующей зависимостью:

БА = ЗП – ОМС – ДМС – КД – БВ – ДИ, (1)

где БА - суммарные ассигнования на здравоохранение из федераль­ного и регионального бюджетов;

ЗП - общая годовая заявочная потребность на ресурсы для финансирования бюджетных медицинских учреждений и орга­низаций;

ОМС - годовой объем финансирования бюджетных организаций за счет средств обязательного медицинского страхования;

ДМС - годовой объем финансирования бюджетных организаций за счет средств добровольного ме­дицинского страхования;

КД - годовые доходы бюджетных медицинских орга­низаций за счет коммерческой деятельности (непосредственно оплачиваемых услуг);

БВ - го­довой объем благотворительных взносов в бюджетные медицинские организации и учреждения;

ДИ - объем годового финансирования бюджетных медицин­ских организаций и учреждений из дополнительных источников.

С другой стороны, определяется доля расходов на здравоохранение со стороны бюджетов всех уровней, которая определяется:

· уровнем планируемых доходов бюд­жета и

· их доли, выделяемой на нужды здравоохранения:

БА = аД, (2)

где Д - суммарные планируемые доходы бюджета;

а - доля доходов бюджета, выделяемая на расходы отрасли здравоохранения.

То есть доля расходов на здравоохранение со стороны бюджетов всех уровней составляют произведение:

· суммарных планируемых доходов бюджета на очередной год и

· доли доходов бюджета, выделяемых на расходы отрасли здравоохранения.

Таким образом рассчитывается реаль­ная возможность выделения требуемых средств из бюджетов федерального и территориального уровней.

Затем исчисленная по формуле (1), величина бюджетных ассигнова­ний, установленная на основе заявочных потребностей, сравнивается с долей расходов на здравоохранение со стороны бюджетов всех уровней - (формула 2).

При этом выполняется условие:

БА (1) < БА (2) (3).

Т. е. БА, исчисленные на основе заявочных по­требностей медицинских учреждений (по формуле 1), должны быть < БА, исчисленных на основе реальной возможности выделения требуемых средств из бюджетов федерального и территориального уровней (по формуле 2).

Если условие (3) не выполняется, то приходится:

1. урезать заявочную по­требность на финансовые ресурсы,

2. увеличивать долю доходов бюджета, расходуемых на здравоохранение,

3. изыскивать дополнительные источни­ки финансовых ресурсов для удовлетворения потребностей отрасли.

Кроме того, общие бюджетные ассиг­нования складываются из трех составляющих:

БА = БАф + БАр + БАм, (4)

где БА - общие бюджетные ассигнования на здравоохранение (в стране, реги­оне, в пределах определенной территории);

БАф - бюджетные ассигнования из федерального бюджета;

БАр - бюджетные ассигнования из бюджетов субъектов Федерации;

БАм - бюджетные ассигнования из муниципальных (местных) бюджетов.

Следует также иметь в виду, что финансирование научных медицинских исследований предусмотрено по статье бюджетных расходов на науку.

Представленная схема формирования финансовых ресурсов бюджета, направляемых в здравоохранение, построена по принципу суммирования сметных затрат «снизу вверх», т.е. сведения затрат (заявочных потребностей) отдельных медицинских организаций, учреждений в расходы территории, региона, страны.

При таком подходе бюджетные ассигнования на здравоохранение определяются как сводные по территории, региону, стране.

Возможен и иной способ бюджетирования расходов на здравоохранение.

5.Формирования бюджетных расходов на здравоохранение по схеме «сверху вниз»

Формирование бюджетных расходов на здравоохранение по схеме «сверху вниз» представляет собой распределение установленного на верхнем уровне управления общего объема бюджетных ассигнований.

Последовательность действий:

1. Сначала определяется общая, суммарная величина бюджетных ассигнований в масштабах страны,

2. а затем эта величина бюджетных ассигнований в масштабах страны распределяется по регионам - субъектам Федерации, по территориям, городам, медицинским учреждениям с учетом потребностей в ресурсах.

Порядок формирования бюджетных расходов на здравоохранение по схеме «сверху вниз» представляет собой расчет от общей величины к отдельным составляющим.

Суммарная величина бюджетных ассигнований на нужды здравоохранения в масштабе страны (или региона-субъекта Федерации) определяется по формуле

БА = а * Н * N, (5)

где БА - годовые бюджетные ассигнования на здравоохранение;

а - доля общих расходов на нужды здравоохранения, которую принимает на себя бюджет;

Н - население страны (региона);

N - средний норматив годовых затрат на охрану здоровья в расчете на одного человека.

Например, если принять, что величина а = 0,5, Н = 147 млн. чел. (население России), N = 3000 рублей в год, то

БА = 0,5 * 147 * 1000000 * 3000 = 220 млрд. руб., (6)

что составляет около 4% валового внутреннего продукта России в 2000 г., примерно 12% консолидированного годового бюджета (суммы федерального и территориальных бюджетов) за тот же год.

Законодательные органы страны и ее регионов, утверждающие бюджеты на очередной год, могут признать приводимые расчетные величины:

· недостаточными,

· избыточными или

· достаточными.

Это зависит:

· от ожидаемых доходов бюджета и

· значительности проблем здравоохранения, решение которых зависит от объема бюджетного финансирования.

После того как расходы федерального и региональных бюджетов по статье «здравоохранение» в первом приближении определены, производится их распределение по городам, территориям с учетом:

o населения,

o медицинских организаций и их персонала,

o потребностей в развитии медицинских учреждений.

Распределение бюджетных расходов производится пропорционально количеству жителей на данной территории, но одновременно учитываются и другие факторы:

· состав населения,

· уровень заболеваемости,

· структура организации медицинской помощи

o наличие медицинских учреждений и их оснащенность,

o необходимость повышения заработной платы персонала,

o расходы на строительство новых объектов здравоохранения.

Одновременно устанавливается, в какой степени бюджетные расходы на здравоохранение обеспечиваются из средств:

· федерального бюджета,

· бюдже­тов субъектов Федерации,

· местных бюджетов.

Мы рассмотрели схемы формирования бюджетных финансовых ресурсов, направляемых на нужды здравоохранения.

Обычно наблюдается сочетание схембюджетирования:

· по принципу «снизу вверх» (суммирование заявочных потребностей на бюджетные ассигнования) и

· «сверху вниз» (распределение установленного на верхнем уровне управления общего объема бюджетных ассигнований).

Разви­тие отношений в сфере здравоохранения приводит к трансформа­ции процедур формирования бюджета здравоохранения.

Выделение и распределение бюджетных финансовых ресурсов на здравоохранение увязывается с федеральными и региональными це­левыми программами обеспечения населения медицинской помощью, разви­тия медицины и здравоохранения.

Финансирование таких программ может осуществляться по специально предусмотренным статьям бюджетных расходов.

Примером таких программ является реализация «Национального проекта Здоровье».

Дата добавления: 2014-01-11