Партограмма

Подъём кривой партограммы указывает на эффективность родов: чем боле кривой подъём, тем более эффективны роды. Темпы раскрытия шейки матки зависят от сократительной способности миометрия, резистентности шейки матки и комбинации их.

Состояние матки и находящегося в ней плода можно определить при наружном акушерском обследовании. Оно производится систематически и многократно, записи в истории родов производятся не реже, чем через 2 часа. Круглые связки матки при физиологических родах напрягаются равномерно с обеих сторон. Контракционное кольцо при физиологических родах определяется в виде слабо выраженной поперечно идущей бороздки. По высоте стояния этого кольца над лонным сочленением можно ориентировочно судить о степени раскрытия шейки матки (признак Шатца-Унтерберга).

По мере раскрытия шейки матки контракционное кольцо смещается всё выше и выше над лоном: при стоянии кольца на 2 поперечного пальца выше лона зев открыт на 4 см, при стоянии на 3 пальца зев открыт приблизительно на 6см. Высота стояния на 4-5 пальцев над лонным сочленением соответствует полному раскрытию маточного зева.

Важным моментом в ведении родов является контроль за состоянием плода. Наблюдение за сердцебиением плода в период раскрытия при целом плодном пузыре производится через каждые 10-15 минут, а после излития околоплодных вод – через 5-10 минут. Необходимо проводить не только аускультацию, но и подсчёт сердечных сокращений плода. При аускультации обращают внимание на частоту, ритм и звучность сердечных тонов. В норме частота сердечных сокращений составляет 140 ±10 в минуту при выслушивании.

Применение интранатальной кардиотокографии (КТГ) является одной из диагностических процедур, позволяющих контролировать состояние плода и сократительной деятельности матки в процессе родов.

Исчерпывающие сведения о течении родов и раскрытии шейки матки удаётся при помощи влагалищного исследования роженицы (см. лекцию № 6). Влагалищное исследование в первом периоде родов производят при первом обследовании роженицы, в дальнейшем через каждые 6 час (по ВОЗ через 4 час), а также после излития околоплодных вод, при возникновении осложнений у матери и плода.

Ответственный момент родов – разрыв плодного пузыря и излитие околоплодных вод. Он требует особого внимания. В норме околоплодные воды светлые или слегка мутноватые вследствие наличия в них сыровидной смазки, пушковых волос и эпидермиса плода. При физиологических родах в водах не должно содержаться крови и мекония. Примесь мекония в околоплодных водах обычно указывает на начинающуюся гипоксию плода, примесь крови – на разрыв краёв зева, отслоение плаценты и другие патологические процессы.

После проведенного исследования устанавливается диагноз, который излагается в следующем порядке: период родов и срок беременности. Вариант предлежания, позиция, вид, осложнения беременности, родов, экстрагенитальные заболевания, состояние плаценты, плода.

2. Второй период родов – период изгнания. Это время от момента полного раскрытия маточного зева до рождения плода. Продолжительность периода у первородящих от 1 до 2 час., у повторнородящих от 5-10 мин. до 1 часа.

К сокращениям матки (схваткам) присоединяется сокращение брюшного пресса (брюшной стенки), диафрагмы и мышц тазового дна, что характеризует развитие потуг. Потуги являются рефлекторным актом, и возникают благодаря давлению предлежащей части плода на нервные окончания, заложенные в шейке матки и в мышцах тазового дна. Желание тужиться непроизвольно и неудержимо. В результате развивающихся потуг внутриматочное давление повышается ещё сильнее, чем в периоде раскрытия; их сила направлена на изгнание плода из матки.

В результате повышения внутриматочного давления плод совершает ряд сложных движений, приближается предлежащей частью к тазовому дну и оказывает на него возрастающее давление. Рефлекторно возникающие при этом сокращения мышц тазового дна усиливают позывы роженицы на потуги, которые повторяются всё чаще и чаще – через каждые 4-3 минуты.

Предлежащая часть плода при этом растягивает половую щель и рождается, за ней рождается туловище. Вместе с рождением плода изливаются задние воды.

В процессе родов, при прохождении через костный канал (малый таз) и мягкие ткани родовых путей роженицы плод, совершает совокупность движений, которые называются биомеханизмом родов. Движения плода в процессе родов определяются формой родового канала, размерами и формой плода, подвижностью его позвоночника, родовой деятельностью – изгоняющими силами. Естественные движения плода совершаются всегда строго по направлению проводной оси таза. Проводная ось таза – линия, соединяющая середины всех прямых размеров таза (прямой размер плоскости входа, широкой, узкой части полости малого таза и выхода). В связи с изогнутостью крестца и наличием мощного пласта мышц тазового дна и промежности проводная ось таза напоминает форму рыболовного крючка.

В механизме родов также принимает участие плод. Под влиянием родовых сил происходит своеобразное формирование плода: позвоночник сгибается, скрещенные ручки плотнее прижимаются к туловищу, плечики поднимаются к головке, и верхняя часть плода приобретает цилиндрическую форму, что способствует его изгнанию из полости матки.

В первом периоде родов головка плода совершает некоторое поступательное движение, в основном же её продвижение по родовым путям происходит в период изгнания. Поступательные движения плода начинаются после полного раскрытия зева и отхождения околоплодных вод под влиянием усиливающихся сокращений матки (схватки) и брюшного пресса (потуги).

Биомеханизм родов определяется вариантом предлежания.

При переднем виде затылочного предлежания различают следующие моменты:

Первый момент – сгибание головки, т.е. вращение её вокруг поперечной (фронтальной) оси. В конце периода раскрытия головка прижата ко входу в малый таз так, что стреловидный шов располагается в поперечном или слегка косом размере таза. В периоде изгнания давление матки и брюшного пресса передаётся сверху на тазовый конец, а через него на позвоночник и головку плода. Позвоночник соединён с головкой не в центре, а ближе к затылку, в связи с этим образуется как бы двухплечий рычаг, на коротком конце которого помещается затылок, а на длинном – лоб. Сила внутриматочного и внутрибрюшного давления передаётся через позвоночник прежде всего на область затылка (короткое плечо рычага). Затылок опускается, подбородок приближается к грудной клетке, малый родничок располагается ниже большого. В последствии область малого родничка всё время продвигается по проводной оси таза и первой показывается из половой щели. Малый родничок при переднем виде затылочного предлежания является проводной (ведущей) точкой.

Проводная точка находится на предлежащей части, первой опускается во вход малого таза, идёт впереди во время внутреннего поворота (второй момент) и первой показывается из половой щели.

В результате сгибания головка входит в таз наименьшим размером – малым косым (9,5 см.) вместо прямого размера (12 см.), которым она была установлена раньше. Этой уменьшенной окружностью головка проходит через все плоскости таза и половую щель.

Второй момент – внутренний поворот головки затылком кпереди, или правильная ротация. Головка совершает поступательные движения вперёд (опускается) и одновременно поворачивается вокруг продольной оси. При этом затылок (и малый родничок) поворачивается кпереди, а лоб (и большой родничок) – кзади. Стреловидный шов, находившийся в поперечном (или слегка косом) размере входа в таз, постепенно меняет положение в косой размер. В выходе таза стреловидный шов устанавливается в прямом размере его. Этим внутренний поворот головки заканчивается, причём малый родничок обращён к симфизу.

Внутренний поворот начинается при вступлении головки в полость таза и заканчивается в то время, когда она достигает тазового дна.

Т.о., при внутреннем повороте происходит винтообразное поступательно-вращательное движение головки и стреловидный шов из поперечного размера входа переходит в косой (в полости), а из косого – в прямой размер выхода таза.

Третий момент – разгибание головки – вращение вокруг поперечной (фронтальной) оси. Когда согнутая головка достигает выхода таза, она встречает сопротивление мышц тазового дна. Сокращение матки и брюшного пресса направляют плод книзу. Мышцы тазового дна оказывают сопротивление продвижению головки в данном направлении и способствуют отклонению её кпереди (вверх). Под влиянием этих двух сил головка разгибается, чему способствует форма родового канала. Разгибание головки происходит после того, как область подзатылочной ямки вплотную подойдёт под лонную дугу. Вокруг этой точки опоры головка разгибается. При разгибании из половой щели последовательно появляются теменная область, лоб, лицо и подбородок, т.е. рождается вся головка. При переднем виде затылочного предлежания головка прорезывается через вульву плоскостью, проходящей через малый косой размер.

Точку опоры, вокруг которой при прорезывании происходит вращение головки, называют точкой фиксации, или гипомохлионом. При переднем виде затылочного предлежания точкой фиксации является область подзатылочной ямки, при других предлежаниях – другие пункты на головке.

Четвёртый момент – внутренний поворот туловища и наружный поворот головки. Головка плода после рождения поворачивается лицом к правому или левому бедру матери в зависимости от позиции. При первой позиции лицо поворачивается к правому бедру матери, при второй – к левому. Наружный поворот головки зависит от внутреннего поворота туловища. Плечики своим поперечным размером вступают в поперечный или слегка косой размер таза; в полости таза начинается поворот плечиков и они переходят в косой размер. На дне таза внутренний поворот плечиков заканчивается поперечным размером, они устанавливаются в прямом размере выхода таза (одно плечико - к симфизу, другое – к крестцу). Поворот плечиков передаётся головке, когда они устанавливаются в прямом размере выхода, лицо поворачивается к бедру матери. Затем рождается плечевой пояс: сначала верхняя треть плечика, обращённого кпереди, а затем за счёт бокового сгибания позвоночника плечико, обращённое кзади. Далее рождается всё туловище плода.

Все перечисленные моменты механизма родов совершаются при поступательном движении головки плода, и строгого разграничения между ними нет.

Дата добавления: 2014-01-11