Лекция – Рахит. Профилактика и лечение

Среднетяжелые и тяжелые формы рахита способствуют возникновению у детей рецидивирующих заболеваний органов дыхания, оставляют деформацию скелета:

• Искривление конечностей с развитием плоскостопия
• Рахитический плоский таз
• Нарушения осанки у детей (скифосколиоз у девочек)
• Стойкая деформация грудной клетки

Антенатальная профилактика:

Неспецифическая – нормальное обеспечение беременности

• Профилактика токсикозов беременности
• Активный двигательный режим
• Полноценное питание

Специфическая – профилактика витамином Д

• Прием витамина Д женщинам не старше 30 лет из группы риска (нефропатии, СД, ГБ, ревматизм) в дозе 400-500 МЕ, начиная с 28-32 недели беременности в течение 8 недель независимо от времени года
• На Севере в период «полярной ночи» зимой и весной – УФО с ¼ биодозы до 2,5-3 биодоз, через день №20-30.

Постанатальная профилактика:

Неспецифическая:

• Борьба за естественное вскармливание
• Рациональное сбалансированное питание, своевременное введение соков, прикормов.
• Учитывать содержание витамина Д в смесях при искусственном вскармливании
• Организация правильного режима дня, соответственно возрасту ребенка
• Соблюдение ритма сна и бодрствования
• Соблюдение режима кормлений
• Организация максимально возможного пребывания на свежем воздухе
• Проветривание помещений
• Организация воздушных ванн

Специфическая:

· Витамин Д в дозе 400-500 МЕ ежедневно: доношенным детям с 3-недельного возраста, недоношенным – с 2-х недель

· Детям из группы риска доза индивидуально может быть увеличена до 1000 МЕ

· Витамин Д рекомендуется принимать в течение всего первого года жизни

· Детям из группы риска и детям, перенесшим рахит: на 1-ом году, на 2-ом году – в осенне-зимнее время, на 3-году – в зимнее время

· Если ребенок получает смеси, то учитывается содержание витамина Д в них

Малые размеры и раннее закрытие БР не является противопоказанием к назначению витамина Д.

При возникновении какого-либо заболевания профилактика рахита не прерывается.

При высокой степени риска развития рахита в комплекс профилактических мероприятий включается:

• Витамин В1 и В2 1 мг 2-3 раза в день
• Витамин В5
• Витамин В6 по 3 мг 3 раза в день
• Витамин С 25-30 мг 2-3 раза в день курсами по 2-3 недели 2 раза в год. «Лаф Пайк Юниор» - растительные витамины.

Лечение:

• Соблюдение режима, соответствующего возрасту и состоянию, здоровья ребенка
• Достаточное пребывание на свежем воздухе (прогулки не менее 2 раз в день, дневной сон на воздухе)
• Рациональное питание кормящей матери и рациональное вскармливание ребенка
• Максимальное сохранение естественного вскармливания

Диета кормящей матери должны быть богата кальцием (сыр, йогурт, кефир, молоко, петрушка, курага, творог). Овощные блюда должны преобладать над злаковыми.

• Показано выполнение комплекса массажа и гимнастики по возрасту, использование соляно-хвойных ванн. Ванны назначаются 2-3 ража в неделю, всего на курс №15-20 (длительность не менее 10 минут)
• Общее УФО по схеме №15-20 в период реконвалесценции рахита или для профилактики рецидива

Фармакотерапия:

1. предпочтительным является назначение витамина Д3, который является более активной формой по сравнению с витамином Д2.

• Применение от 2000 до 5000 МЕ вит Д в сутки в течение 30-45 дней. Далее доза витамина снижается до профилактической (500) ежедневно в течение 2 лет и на 3-м году жизни в зимнее время
• Рекомендуется начинать лечение с дозы 2000 МЕ в течение 3-5 дней с постепенным ее увеличением
• Доза 5000 МЕ назначается при выраженных костных изменениях
• 2,5 мкг соответствует 100 МЕ
• Перед назначением витамина Д проводится проба Сулковича (если результаты ++, +++, ++++ то витамин Д временно не назначается

1. Препараты кальция:

• Глицерофосфат кальция 0,05г 2-3 раза в день в течение 3-4 недель
• Глюконат кальция 0,15-0,25г 2-3 раза в день в течение 3-4 недель

1. Цитратная смесь на 10 дней по 1 ч.л. 2-3- раза в день:

• Лимонная кислота – 2,1
• Лимоннокислый натрий – 3,5
• Вода – 100,0
• При одновременном назначении с витамином Д, доза смеси уменьшается в 2 раза

1. Препараты магния:

• Панангин, аспаркам – 10 мг/кг/сут в течение 3-4 недель
• Оротат калия – 10-20 мг/кг/сут
• Карнитина хлорид 20% водный раствор по 4-12 капель 3 раза в день в течение 1 мес.

Препараты витамина Д.

Д2 – эргокальциферол – масляный раствор 0,0625% (1 капля – 700МЕ).

Диспансерное наблюдение:

1. Длительность не менее 3 лет
2. Осмотры педиатром проводятся в декретированные сроки
3. Консультации врачей-специалистов
4. Лабораторные исследования:

• ОАК: 1 раз в 3 мес. 1-ый год наблюдения, затем 2 раза в год, ОАМ – 1-2 раза в год
• ЭКГ – 2 раза в год (удлинение Q-T – гипокальциемия)
• Содержание кальция в крови, ЩФ – по показаниям
• Проба Сулковича: ежемесячно на 1-ом году жизни, ежеквартально на 2-ом и 1 раз в 6 мес. на 3-м. Если ребенок получает лечебные дозы витамина Д, то сохраняется кратность исследования 1 раз в 10 дней, при реакции (+++) или (++++) витамин Д временно отменяется.

Гипервитаминоз Д.

Причины:

• Передозировка препаратов витамина Д
• При «ударном» методе его применения
• Если ребенок получал профилактическую дозу > 1 млн МЕ
• Если с целью профилактики получал витамин Д + УФО + рыбий жир
• При повышенной индивидуальной чувствительности

Клиника:

• Нарушение общего состояния (вялость, нарушение сна, беспокойство)
• Снижение аппетита, отказ от еды
• Рвота при нормальном стуле, симптомы обезвоживания
• Изменения со стороны ССС: глухость тонов сердца, систолический шум, тахикардия, нарушение ритма сердца
• Почечный синдром: полиурия, олигурия, клиника ПН, развитие почечной недостаточности
• Уплотнение костей и раннее закрытие БР, появление зубов в 3-4 мес.
• Rg – интенсивное отложение извести в эпифизарной зоне трубчатых костей, повышение порозности диафиза
• Нарушение в белковом обмене – отрицательный азотистый баланс
• Нарушение минерального обмена – задержка натрия
• Метаболический ацидоз

Диагностика:

• Анамнез
• Резко положительная реакция Сулковича
• Гиперкальциемия, гиперфосфатурия
• Лейкоцитурия и другие симптомы ПН, т.к. поврежденная почка особенно склонна к воспалительным изменениям

Лечение: в стационаре до нормализации Р-Са обмена

• Ограничение Са в пище
• 3%-хлористый аммоний в течение 2-3 недель – способствует выведению Са
• Дезинтоксикация (гемодез)
• Антидоты витамина Д – витамин А, Е
• Глюкокортикоиды – 1 мг/кг/сут

Диспансерное наблюдение:

• Педиатром и нефрологом в течение 3 лет
• Кратность осмотров: 1-ые 6 мес. – 1 раз в 2 мес.; 6-12 мес – 1 раз в 3 мес.; в последующем – 1 раз в 4 мес.

Спазмофилия.

Гипокальциемия – состояние, при котором уровень кальция в сыворотке крови падает ниже нормальных пределов, т.е. общий кальций < 2,2 ммоль/л, ионизированный < 1,18 ммоль/л.

Клиника:

• Судороги, тетания, проявляющиеся при снижении уровня общего кальция у недоношенных <= 1,5 ммоль/л, у доношенных < 1,75-1,5 ммоль/л.

Классификация:

По времени возникновения

• Ранние
• Поздние

Клиника:

1. Мягкие мышечные спазмы:

• Дисфагия
• Абдоминальные боли
• Желчная колика
• Задыхающееся короткое дыхание

1. Атипичная тетания:

• Онемение
• Неуклюжесть при движении

1. Спазм икроножных мышц.
2. Персистирующая диаеря
3. Ларингоспазм
4. Карпопедальный спазм
5. Удлинение интервала Q-T
6. Тетания.

Ятрогенные причины гипокальциемии.

• Назначение барбитуратов, стероидных гормонов, аминогликозидов, винкристина
• Длительный прием фуросемида
• Введение в/в соды, цитрата, гепарина
• Один из главных механизмов гипокальциемии – снижение уровня магния → снижение ПТГ.

Лечение:

• в/в медленно 10; раствор глюконата кальция из расчета 1 мл/год жизни не более 10 мл, скорость 1 мл/мин
• в/м 25% раствор MgSO4 из расчета 1 мл/год не более 7 мл, развести в равном количестве 0,25% новокаина.
• При отсутствии эффекта повторить введение глюконата кальция через 15-60 минут

Препараты кальция III поколения: Витрум-остеомаг, Остеокеа, Кальцемин адванс, Кальцемин.

Дата добавления: 2014-01-11