Лекция- Ревматизм

Системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением ССС.

Эпидемиология – 0,45 на 1000 детей.

Этиология:

• Связь с перенесенной постстрептококковой инфекцией
• Наследственный фактор
• Снижение иммунологической активности иммунокомпетентных органов и систем
• Переохлаждение

Преобладание среди больных лиц женского пола.

Пик заболеваемости – 7-12 лет.

Патогенез:

1. М-протеин (оболочка стрептококка) – М5, М6, М18, М24. На них развиваются антитела (антистрептолизин О, антидезоксирибонуклеаза, антигиалуронидаза).
2. Токсины стрептококка – асептическое воспаление.

В развитии ревматизма лежит аутоиммунный механизм:

Стадии:

1. Мукоидное набухание
2. Фибриноидное набухание
3. Некроз
4. Склероз

Формирование гранулемы Ашоффа-Талалаева.

Клинические критерии:

5 ведущих критериев Киселя-Джонсона.

КАРДИТ: - при первой атаке 60-80%, при второй – 100%. Может протекать по типу:

1. Эндокардита: - тахикардия, утомление, слабость, формирование отечного синдрома. Грубый систолический шум, кардиомегалия.

• ОАК – лейкоцитоз, повышенное СОЭ, повышены ЦИК; в коагулограмме – увеличение фибриногена.
• Биохимия – СРБ, повышение антистрептолизина О.
• ЭКГ: усиление электрической активности левых отделов сердца, нарушение АВ-проводимости, экстрасистолия.
• ЭХО-КГ: наличие вегетаций на эндокарде и створках клапанов, дилатация отделов сердца, снижение фракции выброса.
• Рентген – кардиомегалия

1. Миокардит: сердцебиение, наличие легкого систолического шума на основании сердца, кардиомегалия, формирование отечного синдрома.

• ЭКГ – нарушение процессов реполяризации, нарушение ритма, АВ-блокады.
• ЭХО-КГ: смазанность эхоструктуры миокарда, кардиомегалия, снижение ударного объема.

1. Перикардит: вынужденное положение больного, поверхностное болезненное дыхание, шум трения перикарда, кардиомегалия, отечный синдром, гепатомегалия.

• ЭКГ – нарушение процессов реполяризации, лабильность сегментов ST
• ЭХО-КГ – расширенная полость перикарда, экссудат в количестве до 0,5 литра (норма 10-30 мл)

1. Панкардит: вовлечение всех оболочек сердца

Для формирования ППС необходимо 1-1.5 года.

АРТРИТ: вовлечение в процесс средних суставов, симметричное поражение, быстрая регрессия суставов, летучесть болей, отсутствие деструктивных изменений костной и хрящевой ткани на рентгене, хороший эффект от НПВП.

МАЛАЯ ХОРЕЯ: в основе лежит васкулит. Развитие гиперкинезов, мышечная гипотония, эмоциональная лабильность.

АНУЛЯРНАЯ ЭРИТЕМА: округлые высыпания с просветлением внутри кольца, локализуется на ягодицах, длительность 2-3 часа, появляется в ночное время.

РЕВМАТИЧЕСКИЕ УЗЕЛКИ: плотные образования размером 0,2-5 мм по ходу сухожилий, в области суставов, безболезненны при пальпации.

Малые дополнительные признаки:

• Анамнестические: ревматический анамнез, наследственность, перенесенная постстрептококковая инфекция.
• Утомляемость, слабость, субфебрилитет, артралгия, абдоминальный синдром.
• Лейкоцитоз, повышено СОЭ, (+) СРБ, повышены ЦИК (в норме 50ЕД), наличие постстрептококковых антител.

Для постановки диагноза необходимо 2 больших критерия и 1 малый.

Классификация:

Фаза течения:

• Активная
• Неактивная

По степени активности: I, II, III – включает клинику, параклинические критерии

По клинико-анатомическому поражению:

• Ревмокардит первичный без формирования пороков
• Ревмокардит возрастной с формирование порока
• Ревматизм без явного поражения сердца
• Миокардиосклероз
• Вовлечение других органов и систем, пансерозит, васкулит, хорея, энцефалит.

По течению:

• Острое – быстрое нарастание клиники, длительность 2-3 месяца
• Подострое – более медленное развитие, длительность 3-6 месяца
• Затяжное – активность процесса I-II, длительность более 6 месяцев, без сеткой ремиссии и обострений
• Непрерывно-рецидивирующее – волнообразное течение, длительность более 1 года.
• Латентное течение – при обследовании выявляют ППС.

Стадии НК:

Диагноз: ревматизм I, активная фаза, активность II степени, эндокардит, малая хорея, острое течение. НК IIа.

Дифференциальный диагноз:

• Инфекционный эндокардит (ГР(-) микрофлора, стрептококк) – лихорадочный период не купируется НПВП, прогрессирующая слабость, быстрая потеря веса, быстрые изменения клапанного аппарата, выраженная СН, выраженные вегетации по типу гроздьев винограда.
• Неревматический миокардит – медленная динамика на фоне терапии.
• ЮРА – поражение мелких суставов кистей и стоп, вовлечение в процесс позвоночника, утренняя скованность, изменения в костной ткани.
• Синдром PANDAS – наблюдаются психические расстройства, хороший эффект от этиоторпной терапии, фобии.
• Клещевая мигрирующая эритема – после укуса клеща, жжение, зуд, лимфаденопатия, локализация на шее и лице.

Диагностическая программа:

• Анамнестические критерии
• Клиника
• Параклинические критерии: ОАК, ОАМ, биохимия крови, иммунологическое исследование (ЦИК, IgA, M, E), коагулограмма, мазки из зева и носа.
• Инструментальные исследование: ЭКГ, ЭХО-КГ, рентген, ЭЭГ, консультация невролога.

Лечение:

Цели:

1. Эрадикация стрептококка
2. Подавление воспаления
3. Предупреждение формирования ППС
4. Компенсация застойной СН

• Госпитализация.
• Постельный режим на 2-3 недели
• Диета с исключением облигатных аллергенов, уменьшить продукты, способствующие газообразованию
• Фармакотерапия: пенициллин в дозе 100000 ЕД/кг в сутки 4 раза в день 10 дней. При непереносимости – эритромицин 40 мг/кг или линкомицин 30 мг/кг 3 раза в день 10 дней.
• Патогенетическая терапия – НПВП – аспирин 50-70 мг/кг/сут, но не более 2 г. При непереносимости – ортофен, индометацин 2 мг/кг, ибупрофен 20 мг/кг. Длительность терапии до 5-6 месяцев.
• Преднизолон – 0,8 мг/кг 2-3 недели с последующей постепенной отменой (1/4 т 1 раз в 3-5 дней).
• Препараты хинолинового ряда: плаквенил, делалил – 5 мг/кг 1 раз в сутки на ночь 3-6 мес.
• Коррекция СН: диуретики – фуросемид 2 мг/кг, верошпирон 4 мг/кг; сердечные гликозиды – противопоказания: брадикардия, АВ-блокады, эндокардит.

Критерии выписки: отсутствие жалоб, разрешение параклинической картины. Пребывание в стационаре – 30 дней.

Профилактика:

ПЕРВИЧНАЯ – направлена на предупреждение ревматизма, специфическая антибактериальная терапия.

ВТОРИЧНАЯ – направлена на предупреждение рецидива ревматизма. Введение дюрантных форм пенициллинов: бицеллин-5 750000 ЕД дошкольникам, 1,5 млн ЕД – школьникам 1 раз в 4 недели.

Экстенциллин (ретарпен) – до 25 кг – 600000 ЕД, более 25 кг до подростков – 1,2 млн ЕД, подростки – 2,2 млн ЕД 1 раз в/м в 4 недели.

Проводится 1 раз в месяц круглогодично в течение 3 лет.

Малая хорея – в течение 5 лет.

Диспансерное наблюдение:

• 1 раз в 3 мес – ОАК, ОАМ, биохимия
• ЭКГ – 1 раз в 6 мес.
• Консультация невролога, стоматолога – 1 раз в 6 мес.
• Дополнительный выходной день – в первые 3 месяца.
• Освобождение от ФК на год, на 2 и 3 году – подготовительная группа.

Дата добавления: 2014-01-11