Лекция – Сердечная недостаточность

Мультисистемное заболевание, при котором первичное нарушение функции сердца вызывает целый ряд реакций, направленных на поддержание кровообращения.

4 причины:

• Плохой прогноз
• Риск внезапной смерти в 5 раз выше
• 5-летняя выживаемость 50%
• наличие периода с латентной СН

Этиология:

• возраст – ВПС – до 3 лет – воспалительные заболевания сердца. Старше 3 лет – идиопатические заболевания
• системные заболевания соединительной ткани.

Патогенез:

1. РААС – способствует синтезу АT II – повышение АД, задержка воды и соли.

2. СНС – активация барорецепторов аорты – активация САС – вазоспазм, задержка воды и соли, некроз кардиомиоцитов.

3. Натрийуретический пептид – секретируется кардиомиоцитом в кровяное русло, расширяет артерии и способствует секреции соли и вода. По мере прогрессирования НК имеет место снижение его протекторной функции.

4. АДГ – синтезу способствует высокая концентрация АТ II, альдостерона – задержка воды, повышенная жажда, повышение ОЦК, отечный синдром, периферическая вазоконстрикция.

5. Эндотелин – синтезируется эндотелием, является вазоконстриктором, способствует задержке воды и соли.

Нарушение кровообращения:

I – только при физической нагрузке (одышка, тахикардия, утомляемость)

IIА – компенсированная (одышка, тахикардия, влажные хрипы в легких)

IIБ – декомпенсированная малообратимая (стойкая тахикардия, одышка, гепатомегалия, отечный синдром)

III – необратимая (тяжелая одышка, ортопноэ, интерстициальный отек легких, гидроторакс, гидроперикард, гепатомегалия, анасарка, олигурия)

Функциональные классы:

I – больные с заболеванием сердца, но без ограничений физической активности

II – больные с заболеванием сердца, вызывающим небольшое ограничение физической активности

III – значительное ограничение физической активности (IIБ)

IV – выполнение минимальной нагрузки вызывает дискомфорт

По течению:

• острая
• хроническая

По клиническим вариантам:

• ПЖ
• ЛЖ
• Смешанная

По происхождению:

• Систолическая
• Диастолическая
• Смешанная
• От перегрузки давлением, объемом, первичная миокардиальная, нарушение ритмической деятельности сердца, комбинированная

Систолическая функция обеспечивает выброс крови в аорту и ЛА. Систолическая недостаточность характеризуется резким падением сократительной функции миокарда, падением фракции выброса.

Диастолическая СН формируется в результате нарушения наполнения желудочков.

Миокардиальная форма – поражение миокарда токсического, инфекционного, аллергического генеза без предшествующей гипертрофии.

Недостаточность от перегрузки – в результате гиперфункции.

ЛЖСН:

• Одышка на фоне физической нагрузки, затем в покое
• Ортопноэ
• Утомляемость, потливость, сердцебиение
• Влажный кашель
• Охриплость голоса
• Диспноэ
• Жесткое дыхание
• Влажные хрипы диффузного характера
• Цианоз – периферический и центральный

Акроцианоз связан с повышенной утилизацией кислорода.

Центральный цианоз возникает:

1. при нарушении оксигенации крови в легких (стеноз ЛА)
2. в результате смешивания артериальной и венозной крови

• Появление дополнительных тонов

ПЖСН:

• Нарушение сна
• Гепатомегалия
• (+) симптом Плеша
• Выраженная спленомегалия
• Абдоминальный синдром (нарушение моторики, болевой синдром, рвота как результат застоя мезентеральных сосудов и гастрита)
• Отечный синдром – периферические отеки, затем и в органах
• Олигурия и анурия
• Кардиомегалия с преобладанием правых отделов
• Систолический шум вдоль левого края грудины

Диагностика:

Неинвазивные методы:

• ЭКГ
• ЭХО-КГ
• Рентген органов ГК

Инвазивные методы:

• Катетеризация полостей сердца
• Измерение газового состава крови
• Коронарная ангиография
• Вентрикулография
• Радиоизотопная сцинтиграфия

Лечение: 5 целей:

• Устранение симптомов заболевания
• Защита органов-мишеней
• Улучшение качества жизни
• Уменьшение числа госпитализаций
• Улучшение прогноза

• Ингибиторы АПФ: показаны всем (противопоказания - стеноз единственной почечной артерии) – обладают гипотензивным, диуретическим, антитахиаритмическим эффектом, уменьшают пролиферацию клеток органов мишеней. Капотен 1 мг/кг в 2-3 приема, контроль АЛТ, АСТ, ХС.
• Диуретики – с ХСН, с отечным синдромом и задержкой соли. К-сберегающие (верошпирон 2-4 мг/кг), петлевые (фуросемид 2 мг/кг). На 7 сутки назначают верошпирон + фуросемид.
• Сердечные гликозиды – назначаются в малых дозах (противопоказания – брадикардия, АВ-блокада, эндокардит, перикардит). (+) инотропное действие, снижают уровень альдостерона, активность САС, потребление кислорода миокардом. Дигоксин 0,03-0,05 мг/кг. Поддерживающая доза – 20% от дозы насыщения. Критерием эффективности является уменьшение жалоб, снижение ЧСС, размеров печени.
• Β-блокаторы – при тахикардии, при синих пороках. Уменьшают токсический эффект н/а, снижают ЧСС, удлиняют диастолу, антиаритмический эффект, способны предотвращать ремоделирование и диастолическую дисфункцию ЛЖ.

Диагностическая программа:

• ОАК + ОАМ 1 раз в квартал
• Биохимия крови – электролиты, ФПП, липидный спектр, креатинин, мочевина
• Иммунологическое исследование – уровень общих IgA, M, G, ЦИК
• Гемостаз – коагулограмма
• ЭКГ – 1 раз в 3 мес.
• ЭХО-КГ – 1 раз в 6 мес.
• Рентген – 1 раз в гож
• Консультация стоматолога, лор.

ФК II-III-IV – назначение инвалидности.

Учитывая наличие гемодинамических нарушений, которые ведут к ограничению жизнедеятельности, а также постоянной базисной терапии, хирургическое лечение ВПС, динамическое наблюдение в специализированном учреждении является ведущими критериями для категории инвалид.

ФК I – подготовительная группа.

ФК II-III-IV –освобождение от физической культуры.

Дата добавления: 2014-01-11