Лечебная тактика в случаях однократного припадка

Выбор препарата в зависимости от вида пароксизма

I. Генерализрованные тонико-клонические припадки и простые фокальные

Порядок выбора препарата

1. дифенин (за исключение детского возраста)

2. карбамазепин

3. дифенин + карбамазепин

4. дифенин + фенобарбитал

5. дифенин + гексамидин

6. карбамазепин + фенобарбитал

Гексамидин также эффективен как дифенин, но дает большее количество седативных сдвигов в сочетании со слабостью, изменением личности. Фенобарбитал как основной чаще используется у детей, но в большинстве случаев его приходится дополнять.

II. Сложные фокальные (психомоторные, психосенсорные)

1 карбамазепин (максимально эффективен)

2 карбамазепин + дифенин

3 карбамазепин + гексамидин + дифенин

4 то же что 2 и 3 + вальпроевая к-та

Фенобарбитал при этом виде припадков даже в качестве дополни-

тельного препарата может ухудшить состояние.

Перечисленные сочетания дают эффект у 50-70% больных.

III. Абсансы

1 этосуксимид

2 препараты вальпроевой кислоты

Препарат активный сам и за счет метаболитов следует считать более предпочтительным, так как в этом случае вариабельность доза-эффект меньшая и количество побочных реакций меньше. Не следует комбинировать препараты сходных по механизму действия групп.

Если ступенчато введенное ПЭС не эффективно, то второе вводится также ступенчато с параллельной ступенчатой отменой первого. Повышение эффективности медикаментозной терапии можно достичь добавляя к лечению бигуаниды (адебит) и глюкозу, а также сукцинат натрия с 1.5 до 3 гр. в сутки в сочетании с метионином и глютаминовой кислотой

1.Выявление провоцирующих факторов

- депривация сна

- реакция на лекарство

- отмена алкаголя

- постравматическое состояние

- синкопы,аллергия

- ЭЭГ для поиска очага

- МРТ для исключения церебральной патологии

Следует взять за правило: если не было убедительных провоцирующих факторов то необходимо ЛЕЧИТЬ СРАЗУ!!!

Длительность противоэпилептической терапии

При успешном подавлении припадков через 4-5 лет от времени последнего необходимо постепенно снижать дозу, начиная с наименее активного препарата, затем следующего и так в течение 1.5 -2 месяцев каждый препарат.

Однако в 30-40% случаев даже после такой отмены припадки появляются вновь и больным необходимо вести постоянный прием. Больные должны ограничивать прием жидкости до 1 литра в сутки, уменьшить употребелние поваренной соли, острого, соленого, маринованного. Абсолютно противопоказан АЛКОГОЛЬ, необходимо больше употреблять молочно-растительных белков и меньше углеводов.

Занятие физкультурой практически обязательное условие для лечения эпилептической болезни мозга.

Побочные эффекты противоэпилептической терапии

Острые (признаки передозировки)

Дифенин:

- нистагм, атаксия, нарушение равновесия.

- на ЭЭГ рост медленной активности со снижением фоновых рит-

мов.Если нарастает энцефалопатия из-за предозировки Д, то на ЭЭГ

нарастают феномены пик-волна (учащаются припадки)

Карбамазепин:

- диплопия, нарушение равновесия, координации

Фенобарбитал:

- сонливость, атаксия, нистагм

- на ЭЭГ - бета активность

Гексамидин:

- нистагм, атаксия

- на ЭЭГ - бета активность

Этосуксимид:

- поведенческие расстройства, рвота, боли в животе,

- увеличение числа и полиморфизма припадков

Вальпроат натрия:

- заторможенность, нистагм,нарушение равновесия и коорди нации

- На ЭЭГ увеличение медленных волн

Хроническая передозировка может приводить к явлениям энцефало и полинейропатии. Нарушениям в кроветворной системе: агранулоцитоз, нейтропения, лимфопения, тромбоцитопения, апластическая анемия. Эндокринные нарушения в виде остеомаляции,ипергликемии,ирсутизма, акне наиболее часто встречаются при лечении дифенином.

Несмотря на наличие таких тератогенных эффектов как заячья губа, волчья пасть, пороки сердца, гипоспадия и атрезия тонкого кишечника отменять ПЭП во время беременности не следует так как это еще более опасно из-за большего повреждающего действия учащающихся эпиприпадков.

Хирургическое лечение

Определенному количеству больных может быть проведено нейрохирургическое лечение эпилепсии, особенно это следует иметь в виду в детском возрасте в силу высокой пластичности головного мозга у детей. Считается, что если в течение года не получается хорошего медикаментозного эффекта больного необходимо рассматирвать как потенциального кандидата на хирургическое лечение.

Применяемые типы операций:

- локальная резекция

- гемисферектомия

- калозотомия

Локальная резекция является наиболее частой методикой лечения, обычно производят резекцию полюса височной,реже лобной доли (лобектомия) если просто удаляется участок коры то это называют топектомией. Данный тип операции переносится очень легко.

Гемисферектомия - значительно более тяжелый способ лечения, обычно используется у детей с тяжелым предшествующим поражением какого-то полушария головного мозга, чаще перинатального типа и с наличием полушарной симптоматики. Удивительно, но удаление почти всего полушария не приводит к нарастанию симптомов из-за предшествующей компенсации.

Калозотомия - не является патогенетической процедурой; здесь не убирают очаг, но операция позволяет уменьшить тяжесть припадков. Обычно используется в случаях припадков с внезапными падениями при отстутствии единичных локальных очагов.

Прогноз

Современные терапевтические средства позволяют у 60-70% больных излечить болезнь или полностью остановить ее прогрессирование. Лишь у 10-15% течение грубо злокачественно с эпилептизацией мозга.

Вопросы для самоконтроля

1.Каким образом из локального очага происходит генерализация припадка?

2.Каков механизм нарушения сознания при простом абсансе.

3.Как дифференцировать эпилептическую реакцию от эпилептической болезни.

4.В каких ситуациях больному с впервые развившимся эпилептическим припадком необходимо назначить противоэпилептические препараты.

5.В чем отличие противосудорожной терапии от противоэпилептической.

6.Препараты используемые для купирования судорог и их дозировки.

7.Дифференциальный диагноз эпилепсии и обморока.

8.Побочные эффекты лекарственной терапии эпилепсии, лабораторная, клиническая диагностика, лечебная тактика при них.

9.Показания к хирургическому лечению.

Дата добавления: 2014-01-11