Лечение. В связи с тем, что патогенез постменопаузального остеопороза довольно сложен и неоднозначен, лечение данного контингента больных ставит задачей блокаду

В связи с тем, что патогенез постменопаузального остеопороза довольно сложен и неоднозначен, лечение данного контингента больных ставит задачей блокаду процессов резорбции костной ткани и, одновременно, активацию процессов формирования кости.

Для лечения остеопороза используется:

I. Препараты половых гормонов:

И эстрогены + гестагены, в виде моно-, двух- и трехфазных препаратов;

■ эстрогены + андрогены

II. Кальцитонин

III. Бифосфонаты

IV. Витамин D

I. Механизм защитного влияния эстрогенов на костную ткань:

■ активация синтеза кальшттонина;

■ блокада активности паратгормона посредством снижения его синтеза или снижения чувствительности остеокластов;

Ш снижение чувствительности костной ткани к рассасывающему действию метаболитов ДЗ;

■ активация процессов гидроксилирования витамина D3 в почках и превращения его в активную форму 1,25-дигидроксикальциферол;

■ усиление всасывания кальция в кишечнике;

■ снижение катаболического эффекта тироксина за счет усиления синтеза тиреоглобулина. Оптимальные дозы эстрогенов для профилактики и лечения остеопороза:

* эстрадиол-валерат 2 мг в сутки;

* конъюгированные эстрогены - 0,625 мг.

Защитное влияние гестогенов на костную ткань проявляется в виде прямого воздействия через специфические рецепторы остеобластов и опосредованно путем блокады рецепторов к глюкокортикоидам и снижение их ингибиторного эффекта на костную ткань.

Противопоказания к проведению заместительной гормональной терапии при остеопорозе:

* опухоли матки, яичников, молочных желез;

* маточные кровотечения неясного генеза;

* острый тромбофлебит;

* острая тромбоэмболическая болезнь;

* тромбоэмболические расстройства, связанные с приемом эстрогенов

* почечная и печеночная недостаточность:

* тяжелые формы сахарного диабета.

В ходе заместительной терапии каждые три месяца необходим контроль артериального давления, онкоцитологическое исследование, проведение один раз в год УЗИ гениталий и маммографии, регулярное участие пациенток в мини-лекциях и групповых дискуссиях о пользе и безопасности гормонотерапии.

Г ормонотерапия в постменопаузе остается терапией выбора для профилактики и лечения постменопаузального еопороза. Гормональная заместительная терапия оказывает положительное влияние на массу костной ткани. В °^С_мКах плапебоконтролируемого исследования показано, что после трехлетнего непрерывного лечения минеральный состав костей предплечья на 9% превышает таковой у женщин группы плацебо. В целях профилактики остеопороза назначение гормональных препаратов показано на период времени в течение 5-8 лет постменопаузы. При проведении заместительной гормональной терапии не только прекращается потеря костной массы, но и возрастает минеральная плотность костной ткани как в позвоночнике, так и, что важно, в шейке бедра.

II. Кальцитонин (КТ) назначается в случаях верифицированного остеопороза при наличии противопоказаний к
назначению половых гормонов или при негативном к ним отношении пациентки.

Основной биологический эффект КТ:

* тормозит резорбцию костной ткани за счет угнетения активности и уменьшения количества остеокластов;

* оказывает выраженный аналгезирующий эффект при болях в костях посредством взаимодействия с В-■зндорфинами;

* способствует репаративному формированию костей при переломах, блокируя распад коллагена;

* увеличивает поступление кальция и фосфора в кость.

Образование КТ в организме может быть стимулировано путем назначения тестостерона, эстрогенов, гестагенов и комбинированных эстроген-гестагенных препаратов.

В клинической практике широко используется синтетический КТ, который активнее натурального в 20-40 раз.

Больные должны ежедневно в дополнении к приему КТ получать 600-1200 мг кальция. Побочные реакции отмечаются в 10-30% случаев (тошнота, головокружение, полиурия, озноб, приливы).

III. Бифосфонаты (ксидифон) - активные аналоги прирофосфаната, который блокирует процессы резорбции кости и
назначается в дозе 5-7мг/кг массы тела в течение 14 дней, один курс лечения в 3 месяца. По данным биохимических и
денситометрических исследований определяется остановка резорбции кости. В высоких же дозах бифосфонаты могут
блокировать минерализацию костей (!).

IV. Витамин ДЗ. Биологическое действие его заключается в:
= стимуляция всасывания кальция и фосфора в кишечнике;

^ одновременном воздействии на процессы резорбции и формирования костной ткани посредством блокады секреции паратгормона;

= увеличение концентрации кальция и фосфора в матриксе и стимулировании его созревания; ^ воздействии на факторы роста, что способствует повышению прочности кости.

Подбор дозы витамина ДЗ проводится в течение двух недель под контролем уровня сывороточного кальция. В последующем необходим контроль кальциевого баланса каждые 2-3 месяца. Прием витамина Д показан пожизненно, поскольку это может служить эффективным способом профилактики старческого остеопороза.

Активация процессов формирования кости может быть достигнута путем назначения флюорита натрия, анаболических стероидов и активных форм витамина Д. Флюорит натрия в дозе 74 мг с добавлением кальция оказывает длительный анаболический эффект на костную ткань. Анаболические стероиды могут быть использованы при тяжелом остеопорозе у пожилых людей, однако, побочные эффекты (гирсутизм, снижение тембра голоса, повышение атерогенных фракций липидов и др.) ограничивают их прием в течение длительного времени.

Несмотря на разнообразие методов профилактики, и лечения постменопаузального остеопороза, наиболее обоснованным методом воздействия с целью профилактики и патогенетически обоснованного лечения является использование препаратов половых гормонов.

Серьезным аргументом в пользу назначения заместительного гормонального лечения женщинам любого возраста с целью профилактики и лечения гормонодефицитных состояний являются фактические данные о снижении на 50% риска переломов костей предплечья и шейки бедра после проведенного в течение первых 5-7 лет со времени менопаузы лечения.

В связи с важным медико-социальным значением проблемы постменопаузального остеопороза и значительных материальных затрат, связанных с лечением и реабилитацией больных с остеопорозом и костными переломами в современном обществе, особого внимания заслуживает проведение скрининговых обследований для выделения групп риска.

Проведение первого скрининга в 50 лет позволяет выделить три степени риска, обосновать необходимость гормонального воздействия и уточнить время повторного скрининга;

Скрининг в возрасте 70 лет дает возможность прогнозировать более точно степень риска к 80-летнему возрасту женщины.

Лекция 11. «Острый живот в гинекологии»

Задача нашей лекции установить, что же такое «острый живот» в гинекологии, выяснить причину и определить тактику ведения женщин с «острым животом». Лечение заболеваний, при которых необходима неотложная помощь, требует от врача ^м°оилизации всех его знаний и сил. От его действий зависит жизнь женщины, и это налагает на него особую ^ответственность.

^^е°^1ложные состояния, с которыми приходится встречаться врачу-гинекологу, могут быть обусловлены: 1) ₀ ^Вотечением (неполный аборт, перфорация матки, внематочная беременность, апоплексия яичника); 2) опухолью половых (пи ⁰³ *^пеР^екР>^т ножки опухоли яичника, разрыв капсулы, некроз миоматозного узла); 3) воспалительными заболеваниями кищ^{СаЛЬПИНКС}' ^11иоваР. пельвиоперитонит); 4) экстрагенитальными заболеваниями (острый аппендицит, непроходимость (_кро^^Ника- острый панкреатит и т.д.); 5) осложнением, возникшим после проведения оперативных вмешательств

3?fj^Ie4eHHe" ^ИнФ^екпия и т.д.); 6) коматозными состояниями, обусловленными различными причинами. ' олевание может возникнуть среди полного здоровья вследствие остро развившейся патологии (апоплексия яичника.

острый аппендицит) или осложнения заболевания, о котором женщина не знала (перекрут ножки кисты яичника, разрыв трубы, которая содержит плодное яйцо). Именно в этих случаях врачу особенно трудно ориентироваться и установить диагноз. Иногда возникает резкое ухудшение состояния женщины как результат обострения какого-либо заболевания, например воспаления придатков матки.

В связи с анатомической близостью внутренних половых органов к другим органам брюшной полос™ нередко возникает необходимость консультации с различными специалистами. Осмотр больной совместно с общим хирургом и терапевтом (если такая возможность имеется) делает исследование более полноценным и установление правильного диагноза более вероятным.

Подробный анамнез позволяет врачу в какой-то мере ориентироваться, с каким заболеванием он имеет дело. После расспроса производятся общий осмотр и исследование органов грудной клетки. Затем приступают к исследованию органов брюшной полости. Для диагностики неотложных состояний очень большое значение имеет первичный осмотр, так как в дальнейшем симптомы заболевания могут измениться.

Организм владеет ограниченным набором реакций, и состояния, требующие неотложной помощи, проявляются несколькими довольно ярко выраженными симптомами: болью, напряжением мышц живота, симптомами раздражения брюшины, тошнотой, рвотой, кровотечением, обморочным состоянием, шоком. Эти симптомы встречаются при ряде заболеваний, которые требуют оперативного лечения.

Понятие «острый житзот» - это собирательный термин. В гинекологической практике симптомы острого живота наиболее часто возникают при разрыве трубы, содержащей плодное яйцо (внематочная беременность), апоплексии яичника, перекруте ножки кисты или опухоли яичника, некрозе миоматозного узла, неполном аборте, нагноении придатков матки. Уже перечень этих заболеваний (каждое из которых следует исключить для постановки правильного диагноза) позволяет ориентироваться при осмотре женщины.

Большое значение имеет возраст больной. В климактерическом периоде и постменопаузе, а также у молодых девушек и женщин, не живущих половой жизнью, сразу же можно исключить заболевания, связанные с беременностью и, как правило, с воспалительными процессами, поскольку у этих больных воспаление придатков матки наблюдается редко. Они могут быть связаны с аппендицитом или туберкулезом.

При расспросе больной выявляются факторы, которые оказывают существенную помощь в диагностике. Больная может сообщить, что у нее имеется периодически обостряющееся заболевание: аппендицит, почечная колика, воспаление придатков и т.д. Если больная оперирована по поводу аппендицита, то этот диагноз сразу же исключают. Иногда больная, перенесшая операцию по поводу трубной беременности, указывает, что ее состояние почти такое же, как было тогда. Это следует учитывать, так как возникновение беременности в оставшейся трубе — нередкое явление. Длительное лечение по поводу бесплодия также должно наводить на мысль о возможности внематочной беременности.

Особое внимание следует обратить на менструальную функцию (срок последней менструации, имеется ли задержка, ее продолжительность, была ли она обычной). При наличии кровянистых выделений надо выяснить, когда они появились, имеется ли болезненность и т.д. При задержке менструации и появлении обильного кровотечения и болей можно предполагать неполный аборт. Скудные кровянистые выделения, появляющиеся в срок, несколько раньше или позже ожидаемой менструации, наводят на мысль о внематочной беременности, прерывающейся по типу трубного аборта. Наличие обильных менструаций и появление межменструальных кровотечений заставляют думать о подслизистой миоме матки.

Многократные операции, перенесенные больной в прошлом, могут привести к спаечной болезни. Нередко очередной болевой приступ при наличии спаечной болезни является поводом к повторной операции, которая только ухудшает состояние больной.

Очень важно детально расспросить больную о том, в какой последовательности и как длительно развивались симптомы настоящего заболевания, поскольку это может дать представление о характере его.

Большое значение для уточнения диагноза имеют общее состояние и положение больной в постели. При внутрибрюшном кровотечении больная вялая, адинамичная, лежит пластом. Лицо бледное, губы цианотичные, пульс частый мягкий, артериальное давление снижено. При кишечной непроходимости больная неспокойна, чаще лежит на боку с коленями, подтянутыми к животу. При остром панкреатите она все время меняет положение из-за сильных болей, стараясь найти наиболее удобную позу. При перекруте ножки опухоли общее состояние, как правило, мало нарушено. Артериальное давление держится на нормальных цифрах. Пульс учащается рефлекторно из-за болей. Нередко повышается температура тела. Частый пульс — признак анемии, кровотечения, перитонита. При ряде заболеваний (острый аппендицит, болевая форма апоплексии яичника) пульс в начальной стадии может оставаться нормальным. Если частота его не соответствует температуре тела, то можно думать о перитоните.

Расстройство дыхания проявляется в виде одышки, которая часто сопровождает внутрибрюшное кровотечение и острый живот.

Нарушения функций нервной системы, проявляющиеся затемнением сознания или бредом, обусловлены кровопотерей или тяжелой интоксикацией.

Температура тела не всегда соответствует тяжести состояния и может меняться в зависимости от ряда факторов. При внематочной беременной она. как правило, нормальная или субфебрильная, при аппендиците субфебрильная, при перитоните высокая. Однако встречаются больные, у которых перитонит протекает с нормальной температурой тела.

Дата добавления: 2014-01-11